CKD患者的高血压管理ppt课件

1 美国 2007年肾脏病早期评估计划（ KEEP）数据 l 88559例 基于高血压、糖尿病 等 CKD高危人群 中高血压患病率 69.6% p eGFR 60 ml/min ： 65.8% p eGFR 60 ml/min： 90.2% p eGFR 30 ml/min： 96.4% 1999 年至 2006 年国家健康营养调查数据（ NHANES） l 20095例普通人群中高血压患病率为 38.1%。 p eGFR 60 ml/min 者为 33.6% p eGFR 60ml/min 者为 89.3% p eGFR 30 ml/min 者为 98.2% 高血压是高血压是 CKD患者最重要的合并症患者最重要的合并症 2 全国 31个省、自治区和直辖市 61家三级医院肾科住院患者流行病学研究 高血压是高血压是 CKD患者最重要的合并症患者最重要的合并症 Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80 3 超过 80%的维持性血液透析患者合并高血压 Am J Med. 2003 Sep;115(4):291-7 日本血液透析患者中，透析龄 15年者合并高血压为 72.8% 74.9% 日本 2012年慢性透析疗法的现状， http:/docs.jsdt.or.jp/overview/index2013.html 10% 30%的透析高血压患者合并低血压，其中合并自主神经紊乱的糖尿病 患者、老年患者及心脏疾病的患者合并低血压约 50% Adv Chronic Kidney Dis. 2012 May;19(3):158-65 HD患者高血压的流行病学患者高血压的流行病学 4 l CKD患者高血压的机制及其危害 l CKD合并高血压如何诊断 l CKD合并高血压的治疗 l HD患者高血压的管理 5 神经调节：自主神经调节血管舒缩和心脏功能 l 压力感受器反射、化学感受器反射和中枢缺血反应 l 快速（秒、分），作用强，持续时间短 内分泌调节：激素调节血管收缩和心脏功能 l 血管舒缩和跨毛细血管容量转移 l 中期调控（天、周） 肾脏调节 l 体液容量和 RAAS l 长期（月） 血压调节机制血压调节机制 长期持续高血压，必然存在肾脏调节失衡 6 调节水盐代谢，保持循环血容量的稳定 通过压力性利钠作用，在夜间促进钠排泄，降低血压 10% 15%， 维持血压正常节律变化 容量负荷增加时排泄多余的水和钠 有效循环容量不足时 RAAS和 ADH调节，增加水钠重吸收 分泌血管活性物质 分泌肾素，激活 RAAS引起血管收缩，血压升高 分泌前列腺素、 NO和缓激肽促进血管舒张，降低血压 调节机体交感神经活性，影响外周血管阻力和心脏功能 肾脏具有最重要的血压调节机制肾脏具有最重要的血压调节机制 7 容量负荷 过重 RAAS活性 增强排钠障碍 高血压 内皮损伤 交感神经 兴奋 氧化应激 活性 增强 CKD患者合并高血压的机制患者合并高血压的机制 8 高血压促进高血压促进 CKD患者的肾功能进展患者的肾功能进展 2015 ASN： TH-OR020 140 eGFR 平均下降速率 （ mL/min/1.73m 2/ 年） 120 130 150 0 1 2 3 4 1.14 1.30 1.43 1.56 0.67 0.430.35 0.30 30至 300mg/g 30mg/g 300mg/g3.11 3.00 3.11 3.56 平时 SBP（ mmHg） 9 高血压促进高血压促进 CKD患者的肾功能进展患者的肾功能进展 慢性肾功能不全队列， 3708例患者，平均随访 5.7年 Ann Intern Med. 2015 Feb 17;162(4):258-65. 10 降压治疗延缓降压治疗延缓 CKD患者的肾功能进展患者的肾功能进展 9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究 GFR (mL/min/y ) -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 95 98 101 104 107 110 113 116 119 平均动脉压 (mm Hg) r =0.69; P.05 未治疗高血压 140/90130/85 Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661 11 降压治疗减少降压治疗减少 CKD患者的心血管事件风险患者的心血管事件风险 RENAAL and IDNT trials中 2900例患者数据，从基线随访 6个月 Eur Heart J. 2011 Jun;32(12):1493-9 12 降压治疗减少蛋白尿患者的心血管事件风险降压治疗减少蛋白尿患者的心血管事件风险 血压 140/90mmHg，无心血管疾病，未服用降压药物 1185例，平均随访 7.1年 Br J Clin Pharmacol. 2008 May;65(5)723-32 复合心血管事件风险（发生和死亡） 13 降压治疗减少降压治疗减少 CKD患者的死亡风险患者的死亡风险 MDRD研究的后续观察，平均随访 19.3年 Kidney Int. 2015 May ; 87(5): 10551060. 14 透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率 对 8个透析患者的降压治疗的随机对照研究，进行荟萃分析 Lancet. 2009;373(9668):1009-15 心血管事件危险度 15 透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率 Lancet. 2009;373(9668):1009-15 16 l CKD患者高血压的机制及其危害 lCKD合并高血压如何诊断 l CKD合并高血压的治疗 l HD患者高血压的管理 17 CKD合并高血压的内涵合并高血压的内涵 p 满足 CKD的诊断 p 满足高血压的诊断 p 包括疾病 l 肾性高血压 肾实质性疾病引发的高血压 肾血管性高血压 l 高血压肾损害 l 肾小球疾病合并高血压 18 从高血压的诊断入手从高血压的诊断入手 类别 收缩压（ mmHg） 舒张压（ mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120 139 80 89 高血压 140 90 1级（轻度） 140 159 90 99 2级（中度） 160 179 100 109 3级（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收 缩期高血压也可按照收缩压水平分为 1、 2、 3级 19 从高血压的诊断入手从高血压的诊断入手 高血压 病史 发作性心悸、冷汗、面色苍白 嗜铬细胞瘤 四肢血压 显著差别 多发性动脉炎 尿常规、肾功能 （ +） 肾实质性高血压 肾脏、肾动脉超声 肾血管性高血压 血管杂音 （ +） 肾脏 ECT 肾动脉 MIR或造影 （ +） 低钾血症 柯兴氏征 柯兴综合征24小时尿氢化可的松水平 血浆肾素活性、醛固酮水平 醛固酮增多症 高血压病 避孕药、类固醇、 NSAIDs、 ESA和 CsA等 药物性 20 从高血压的诊断入手从高血压的诊断入手 高血压分级 心脏超声、 ECG、 MIR、心脏同位素显像等 脑 CT、 MIR 眼底血管 高血压病 血管超声、内皮功能（同型半胱氨酸、内皮素等） 尿常规、尿微量白蛋白、 eGFR、肾小管功能 危险分层 并发症诊断 21 鉴别肾实质性、肾血管性高血压及高血压肾损害鉴别肾实质性、肾血管性高血压及高血压肾损害 项目 肾实质性高血压 肾血管性高血压 高血压肾损害 病史 尿液变化早于高血压 高血压早于尿液变化 高血压早于尿液变化 眼底 絮状渗出 动脉硬化、出血 动脉硬化、出血 肾血管杂音 （ -） （ +） （ -） 蛋白尿 范围广，可 2g/d 2g/d 2g/d 血尿 常见，可 10个 /HP 一般无 一般无 肾功能损害 GFR早于肾小管 肾小管早于 GFR 肾小管早于 GFR 肾脏超声 双肾缩小 单 /双侧肾脏缩小 肾脏缩小不明显 肾动脉 无狭窄 单 /双侧狭窄 无狭窄 心血管并发症 较晚出现 较早出现 较早出现 肾脏病理 增生、硬化 动脉狭窄、缺血 动脉硬化 22 l CKD患者高血压的机制及其危害 l CKD合并高血压如何诊断 l CKD合并高血压的治疗 l HD患者高血压的管理 23 CKD合并高血压的控制靶目标合并高血压的控制靶目标 国际临床实践指南推荐 Nature reviews. Nephrology 2015 Sep; 11(9)555-6324 CKD合并高血压的控制靶目标合并高血压的控制靶目标 中国 CKD合并高血压临床实践指南 CKD患者血压 140/90 mmHg，合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率 300 mg/24h）血压 130/80mmHg p 合并糖尿病 CKD患者血压 140/90 mmHg，如耐受降至 130/80 mmHg 。尿白蛋白 30 mg/24h血压 130/80 mmHg p 60 79岁老年 CKD患者血压 150/90 mmHg；如耐受降至 140/90 mmHg。 80岁老年人血压 150/90 mmHg，如耐受可以降至更低，但 避免血压 130/60 mmHg 25 CKD合并高血压的非药物治疗合并高血压的非药物治疗 中国 CKD合并高血压临床实践指南 p 低盐饮食：钠盐（氯化钠）摄入量： 5 6 g/d p 控制体重： BMI 20 24 kg/m2 p 适当运动：每周运动 5次，每次至少 30 min p 饮食多样：根据蛋白尿、肾功能、血钾、钙磷代谢等情况具体调整 p 限制饮酒量或不饮酒 p 戒烟 p 调整心理状态 26 CKD合并高血压的降压药物选择合并高血压的降压药物选择 国际临床实践指南推荐 Nature reviews. Nephrology 2015 Sep; 11(9)555-6327 RAS激活与心肾不良事件的产生密切相关激活与心肾不良事件的产生密切相关 CKD GFR 下降 GFR 下降 CAD RAS激活 氧化应激 炎症 胰岛素抵抗 内皮功能障碍 动脉硬化 冠脉灌注减少 动脉粥样硬化 MI 卒中 脉压，左室肥厚 左心衰 Atherosclerosis. 2012 ;223(1):86-9428 RAS抑制剂具有靶器官保护作用抑制剂具有靶器官保护作用 Hypertens Res. 2009 Apr;32(4):229-37. 29 ACEI/ARB延缓延缓 CKD患者的肾功能进展患者的肾功能进展 28497例晚期 CKD患者前瞻性队列，中位随访 7个月 JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):347-54 HR： 0.94 P0.001 透析风险（ HR ） 30 RAS抑制剂 Ang 产生 Ang 受体刺激 儿茶酚胺分泌 交感神经活性 J Cardiovasc Pharmacol, 1984,6： 888-896. 儿茶酚胺的分泌受到突触前膜上 AngII受体的调节 RAS抑制剂具有阻断抑制交感神经兴奋的机制抑制剂具有阻断抑制交感神经兴奋的机制 31 31位高血压 CKD患者在使用 ARB 或 ACEI类药物治疗 6周后，肌肉 交感神经活性显著降低。由 3311 降到 259 冲动数分钟 Hypertension,2007,49:506-10. ARB显著降低高血压显著降低高血压 CKD患者交感神经活性患者交感神经活性 32 结果显示，持续使用 RAS抑制剂组的残余肾功能显著高于不持续使用 RAS 抑制剂组（ P=0.042） Therpeutic Apheresis and Dialysis 2012;16(6):554-549. 一项观察性研究， 191例维持血透患者，均采用 RAS抑制剂（ ACEI或 ARB）、 CCB、利尿剂等降压治疗。 RAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能抑制剂有效保护透析患者残余肾功能 33 Am J Med Sci. 2013;345(1):1-9. 纳入 6项随机对照研究的 207例透析患者，进行荟萃分析 ARB改善透析患者的左心室肥厚改善透析患者的左心室肥厚 34 Am J Kidney Dis. 2008;52(3):501-6. 多中心、前瞻、随机、开放对照研究： 30-80岁血液透析患者，透析龄 1-5年 ARB减少透析患者的心血管事件减少透析患者的心血管事件 35 选择选择 ACEI还是还是 ARB？取决于治疗目的？取决于治疗目的 血管紧张素转化酶 (ACE) 肾素 血管紧张素原 血管紧张素 I (Ang I ) 血管紧张素 II (AngII) AT1受体 AT2受体 血管收缩 血管平滑肌肥厚 水钠潴留 交感神经激活 血管扩张 参与细胞生长、修复与正常死亡 ACEI 抑制 ACE的作用 ARB 阻断 AngII与 AT1受体结合 RAS KKS 缓激肽 无活性的激肽 J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14.36 降压药物剂量与联合用药降压药物剂量与联合用药 CKD患者血压单药往往无法控制 37 JNC8推荐：对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或推荐：对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或 联合另一类降压药联合另一类降压药 策略 定义 描述 A 起始 1种药物 ， 用至最大剂量， 然后加用第 2种药物 若起始治疗血压无法达标，增加至最大剂量使血压达标 若使用单药最大剂量无法使血压达标，则加用第 2种药物 (噻嗪类利尿剂 ， CCB， ACEI或 ARB)，并且将第 2种药物滴定至最大剂量使血压达标 若采用 2种药物联合治疗血压不达标，则加用第 3种药物 (噻嗪类利尿剂， CCB， ACEI或 ARB)，避免联合使用 ARB和 ACEI。并且将第 3种药物滴定至最 大剂量使血压达标 B 起始 1种药物， 用至最大剂量前 加用第 2种药物 起始 1种药物，然后在第 1种药物增加至最大剂量前联合第 2种药物，然后 将两种药物均滴定至最大剂量使血压达标；若血压仍不达标，则加用第 3 种药物 (噻嗪类利尿剂， CCB， ACEI或 ARB)，避免联合使用 ARB和 ACEI。并 且将第 3种药物滴定至最大剂量使血压达标 C 起始 2种药物， 自由联合或 单片复方制剂均可 同时起始 2种药物，自由联合或单片复方制剂均可。一些小组成员建议当 收缩压 160和 /或舒张压 100mmHg时起始 2种药物联合治疗 若采用 2种药物联合治疗血压不达标，则加用第 3种药物 (噻嗪类利尿剂， CCB， ACEI或 ARB)，避免联合使用 ARB和 ACEI。并且将第 3种药物滴定至最 大剂量使血压达标 JAMA,2014,311(5):507-520.38 JNC8推荐：对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或推荐：对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或 联合另一类降压药联合另一类降压药 p 900mg厄贝沙坦相比 300mg进一步显著降低 UAE和白蛋白清除 分数（ P均 0.05）；同时使用 900mg的患者中无一例发展至 高钾血症 Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8 p 单倍剂量治疗蛋白尿无效的 CKD伴高血压者，使用高剂量总 有效率达 76.9%，无一例发展至高钾血症 中华内科杂志 2011年 12月第 50卷第 12期 39 降压药物的选择降压药物的选择 首选 ARB/ACEI 肾功能正常患者 ARB/ACEI倍量 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 利尿剂 肾功能不全患者 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 利尿剂 40 ARB/ACEI的应用的应用 p ARB/ACEI是高血压首选降压药物 p 不主张 ARB与 ACEI联合应用 p ARB/ACEI安全使用的要点是肾功能定期监测，而非 基础肾功能水平 p 长期使用利尿剂、糖尿病、缺血性肾病及老年患者， ARB/ACEI诱发急性肾损伤的危险增加 41 ARB/ACEI应用中的肾功能监测应用中的肾功能监测 给予 ARB/ACEI 继续应用 2周后检测 eGFR或 SCr 2周后 再 检测 eGFR或 SCr 较基线 eGFR 或 SCr 30% 较基线 eGFR 或 SCr 30% 50% 较基线 eGFR 或 SCr 50% 停药 较基线 eGFR 或 SCr 50% 较基线 eGFR 或 SCr 30% 50% 42 钙通道阻滞剂的应用钙通道阻滞剂的应用 p 降低蛋白尿 l选择可降低肾小球内压，减少蛋白尿的制剂 非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓 T/N型钙通道阻滞剂：依福地平、贝尼地平 p 降低血压 l选择降压效果强的 L型钙通道阻滞剂 p 首选长效制剂 43 利尿剂的作用机制利尿剂的作用机制 44 利尿剂的作用机制利尿剂的作用机制 p 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 抑制 H+ 形成 , 增加 NaHCO3 排泄。由于近曲小管对 Na+ 重吸收代偿性增强 , 排 Na利尿作用较弱 p 噻嗪类：氯噻嗪、氢氯噻嗪、环戊噻嗪、苄氟噻嗪及氯噻酮 阻断 Na+-Cl- 共转运体 , 阻碍 NaCl重吸收。远曲小管重 吸收的 Na+仅为 5%,排 Na利尿作用有限 p 袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸 阻断 Na+-K+-2Cl- 共转运泵 ,抑制 NaCl重吸收。作用位点 是 Na+重吸收最高 (20% 30%)部位 ,排 Na利尿作用最强效 CKD合并高血压患者应用利尿剂的主要目的是排 Na 45 利尿剂的作用机制利尿剂的作用机制 p 保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利 螺内酯阻断肾上腺皮质激素受体使醛固酮失去调节作用 , 间接发挥利尿作用。 氨苯蝶啶和阿米洛利直接阻碍 Na+ 与 K+、 H+ 交换起作用 抑制 Na+主动转运，利尿作用较弱 p V2受体拮抗剂：托伐普坦 阻断 V2受体，抑制精氨酸加压素 (AVP)的抗利尿作用； 利水作用利钠作用，适用血钠浓度 135mmol/l患者 46 利尿剂使用禁忌利尿剂使用禁忌 p GFR 25ml/min 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂 p 高钾血症 保钾利尿剂 p 高渗性脱水 托伐普坦 p 高尿酸血症和糖耐量异常 噻嗪类利尿剂 p 高氯血症 乙酰唑胺 47 利尿剂的合理应用利尿剂的合理应用 p CKD合并高血压的患者，均应检测 24h尿 Na，评估食 盐摄入量。限盐摄入是药物治疗的基础 p 没有浮肿的患者，限制盐摄入 p 合并浮肿或限盐难以达标的患者，应用利尿剂 p 利尿剂是使用原则： “三天打鱼，二天晒网 ”；不长期 持续应用 p 血清 Na 135mmol/l的患者，选择托伐普坦 48 l CKD患者高血压的机制及其危害 l CKD合并高血压如何诊断 l CKD合并高血压的治疗 l HD患者高血压的管理 49 容量负荷 过重 RAAS活性 增强 降压药物 清除 高血压 内皮损伤 交感神经 兴奋 氧化应激 活性 增强 ESRD患者合并高血压的机制患者合并高血压的机制 50 设置合理的降压目标设置合理的降压目标 p 透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节 p 靶目标（ C级证据） 透析前血压目标 140/90mmHg 透析后血压目标 130/80mmHg p 数据部分源于非血透患者 ，目标值参照总体人群血压设定； 并且多来自观察性试验，随机对照试验较少 K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis,2005,45(4 Suppl 3): S1S153. K/DOQI（ 2005） 51 p 透析前血压目标 140/90mmHg p 透析后血压目标 130/80mmHg UK Renal Association (RA) guidelines(2012): European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis CARI on Dialysis Adequacy Guidelines Canadian Society of Nephrology Guidelines 无推荐建议 缺少透析患者适宜降压靶目标的循征医学证据 设置合理的降压目标设置合理的降压目标 52 血压达标能降低患者死亡率吗血压达标能降低患者死亡率吗 参照 KDOQI指南（ 2005年）对 13,792名血透患者进行回顾性研究，分析血压 、 Kt/v、红细胞压积、血清白蛋白、血钙、血磷和 PTH达标，对血透患者死 亡风险的影响 J Am Soc Nephrol.2007,18： 2377-2384 对于 45岁以上患者，严格的血压控制（透析前 140/90mmHg， 透析后 130/80mmHg），增加了患者的死亡风险 53 DOPPS系统中注册的 24,525血透患者分析结果 Kidney Int. 2012, 82(5):570-80. 透析前血压在 130-159/60-99mmHg患者死亡率最低； 血透后血压在 120-139/70-99 mmHg患者死亡率最低； 血压过高或过低均可增加患者死亡风险，呈 U型曲线； 并且血压过低组患者死亡风险更大。 血液透析患者适宜血压的降压靶目标血液透析患者适宜血压的降压靶目标 54 血液透析患者适宜血压的降压靶目标血液透析患者适宜血压的降压靶目标 Nephrol Dial Transplant, 2010, 25: 31613166. Semin Dial,2007,20: 510517 J Hum Hypertens,2011,25(2):98-105 Nephrol Dial Transplant,2010, 25: 17661771 p 血液透析患者适宜的血压控制目标 透析前血压： 140-160/70-90 mmHg 透析后血压： 135-154/70-90 mmHg p HEMO Study再分析结果 透析前收缩压，与 140-159mmHg比较， 120 mmHg显著增加患 者死亡率；而收缩压进一步升高不影响患者死亡率 p 低水平透析前血压与 HD患者全因和心血管死亡率显著相关 p 没有大型 RCT研究证据显示有效控制血压可改善 HD患者的预后 55 在接受透析的 ESRD患者中，降低 SBP和 DBP可减少心 血管事件、心血管死亡和全因死亡率。但是， 尚不 明确血压控制在哪个目标值， 同时仅在心力衰竭患 者中见到死亡率下降。 因此尚不能推荐具体血压目 标值。 适宜降压靶目标适宜降压靶目标 中国血液透析充分性临床实践指南 诊室血压透析前收缩压 160mmHg 56 1. 血液透析患者应干体重达标 2. 推荐透析间期体重增长率 5%干体重 3. 推荐透析患者每日食盐摄入量 5g 4. 推荐透析前血钠浓度 135mmol/L的患者限制水摄入 5. 采用序贯透析模式增加体内钠的清除，或采用个体化的 透析液钠浓度有助于血压控制 6. 通过限制水盐摄入仍不能有效控制透析间期体重增长， 应增加透析时间 血液透析患者的容量控制血液透析患者的容量控制 57 干体重达标是降压治疗基础干体重达标是降压治疗基础 p 定义： 透析过程中不发生过度低血压，并且长期对心血管负担 小的体重 p 标准 1. 透析过程中无明显的低血压 2. 一般透析前血压 140/90mmHg 3. 临床无浮肿 4. 胸部 X线无肺淤血 5. 心胸比值：男性 50%，女性 53% 日本维持性血液透析指南：血液透析处方 58 1. 为管理体重增加，应给予患者限制水和盐摄入的指导 2. 透析间隔期患者体重增加 5% 3. 透析间隔期患者体重超过 5% p 应首先限制饮食中盐摄入 5g/d p 透析前血清 Na 135mmol/L的患者，限制水摄入 p 限制水盐摄入不能达到目标，应增加透析时间 透析间期体重的控制透析间期体重的控制 59 设定透析间期增加体重设定透析间期增加体重 5%的依据的依据 p 日本研究：透析间期体重增加 2%或 6%，预后不良 p USRDS报告：透析间期体重增加 4.8%，预后不良 p 其他研究 透析间期体重增加 5.7%，预后不良 透析间期体重增加 2.5% 5.7%，预后最佳 透析间期体重增加 3.5%，最为适合 60 预防透析低血压，设定超滤速度预防透析低血压，设定超滤速度 15mL/kg/h p 由于透析间期体重增加 6%或透析 4h预后不良，据此计算超 滤速度 15mL/kg/h p DOPPS研究：透析超滤速度 10mL/kg/h，死亡率增加 p 多中心 5年前瞻性研究：透析超滤速度 12mL/kg/h，死亡率增 加 p 一般每次 4h透析可以清除 5%体重的水分。超过 5%应首先限制饮 食中盐摄入；不能达到目标，应增加透析时间 。 61 透析间期盐和水分摄入限制透析间期盐和水分摄入限制 p 盐摄入 5g/d 按照血清 Na 140mmol/L计算， 1kg体重含盐 8.3g 5g/d盐摄入可以使透析间期体重增加 1.5kg 汗液和粪便排盐 1g/d 饮食外的盐摄入 p 血清 Na 135mmol/L的患者，限制水摄入 62 1. 建议通过监测患者血液透析前、透析中、透析后以及透 析间期的血压，明确血液透析合并高血压的临床类型 2. 建议依据患者的高血压类型、血液透析对降压药物血液 动力学影响的特点，选择降压治疗方案 血液透析合并高血压患者的降压治疗方案血液透析合并高血压患者的降压治疗方案 63 透析期 透析期 正常血压 血压 血液透析患者高血压的类型血液透析患者高血压的类型 1. 容量负荷增多 2. 容量负荷增多 + 透析效率过高 + 心功能不全 /交感神经反应性不足 3. 容量负荷增多 + RAS/交感神经反应性增强 4. RAS/交感神经反应性增强 5. 心功能不全 +RAS/交感神经反应性增强 64 在了解降压药物的药代动力学特征的基础上，选择降压药物 选择合理的降压药物选择合理的降压药物 药物名称 体内代谢器官 血液透析清除率 透析后补充 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 贝那普利 肾脏（肝脏） 几乎没有 5-10mg 卡托普利 肾脏 50% 12.5-25mg 依那普利 肾脏（肝脏） 50% 2.5-5mg 福辛普利 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 赖诺普利 肾脏 50% 2.5-5mg 培哚普利 肾脏（肝脏） 50% 2mg 喹那普利 肾脏（肝脏） 25% 10mg 雷米普利 肾脏（肝脏） 20% 2.5mg 群多普利 肾脏（肝脏） 30% 0.5mg Kidney Int, 2010, 77(4):273-284. 65 选择合理的降压药物选择合理的降压药物 药物名称 体内代谢器官 血液透析清除率 透析后补充 血管紧张素受体阻滞剂（ ARB） 坎地沙坦 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 依普罗沙坦 肝脏 不清除 不补充 厄贝沙坦 肝脏 不清除 不补充 氯沙坦 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 奥美沙坦 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 替米沙坦 肝脏 不清除 不补充 缬沙坦 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 Kidney Int, 2010, 77(4):273-284. 66 选择合理的降压药物选择合理的降压药物 药物名称 体内代谢器官 血液透析清除率 透析后补充 钙通道阻滞剂（ CCB） 氨氯地平 肝脏 不清除 不补充 非洛地平 肝脏 不清除 不补充 伊拉地平 肝脏 不清除 不补充 拉西地平 肝脏（肾脏） 不清除 不补充 马尼地平 肝脏 不清除 不补充 尼卡地平 肝脏 不清除 不补充 硝苯地平 肝脏 不清除 不补充 尼莫地平 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 尼索地平 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 尼群地平 肝脏（肾脏） 不清除 不补充 Kidney Int, 2010, 77(4):273-284. 67 选择合理的降压药物选择合理的降压药物 药物名称 体内代谢器官 血液透析清除率 透析后补充 受体阻滞剂 阿罗洛尔 肝脏（肾脏） 不清除 不补充 卡维地洛 肝脏（肾脏） 不清除 不补充 受体阻滞剂 多沙唑嗪 肝脏 不清除 不补充 哌唑嗪 肝脏 不清除 不补充 特拉唑嗪 肝脏 不清除 不补充 Kidney Int, 2010, 77(4):273-284. 68 选择合理的降压药物选择合理的降压药物 药物名称 体内代谢器官 血液透析清除率 透析后补充 受体阻滞剂 醋丁洛尔 肝脏（肾脏） 30% 150mg 阿替洛尔 肾脏（肝脏） 50% 25-50mg 倍他洛尔 肝脏 不清除 不补充 比索洛尔 肝脏 不清除 不补充 艾司洛尔 肝脏 不清除 不补充 拉贝洛尔 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 倍他乐克 肾脏（肝脏） 不清除 50mg 纳多洛尔 肾脏 50% 80mg 吲哚洛尔 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 索他洛尔 肾脏 50% 50mg 噻吗洛尔 肝脏（肾脏） 不清除 不补充 Kidney Int, 2010, 77(4):273-284. 69 选择合理的降压药物选择合理的降压药物 药物名称 体内代谢器官 血液透析清除率 透析后补充 中枢 受体拮抗剂 可乐定 肾脏（肝脏） 5% 不补充 胍那苄 肝脏 不清除 不补充 胍乙啶 肾脏（肝脏） 不清除 不补充 甲基多巴 肾脏（肝脏） 60% 250-500mg 利血平 肝脏 不清除 不补充 血管扩张剂 二氮嗪 肝脏 不清除 不补充 肼屈嗪 肝脏 25%-40% 不补充 米诺地尔 肝脏 不清除 不补充 硝普钠 肝脏（肾脏） 不清除 不补充 Kidney Int, 2010, 77(4):273-284. 70 控制干体重，降低透析效率， 停用 阻滞剂， 强心药物， 选择透析可清除药物（ ACEI ） 依据血液透析患者高血压的类型，选择降压治疗方案依据血液透析患者高血压的类型，选择降压治疗方案 容量负荷增多 容量负荷增多 + 透析效率过高 + 心功能不全或 /和交感神经 反应性不足 容量负荷增多 +RAS/交感神经 反应性增强 RAS/交感神经反应性增强 心功能不全 +RAS/交感神经 反应性增强 控制干体重 控制干体重， ARB、贝那 普利、 阻滞剂、 CCB ARB、贝那普利、 阻滞剂 临时 CCB 强心药物， ARB、贝那普利 临时 CCB 71 1. 合并高钾血症、特别是透析频次 2次 /周的高钾血 症患者，不宜选择 ACEI/ ARB类降压药物 2. 合并急性心力衰竭或传导阻滞的患者，不宜选择 受体阻滞剂或 阻滞剂 3. 合并血管神经性水肿的患者，或交感神经反应性过强 的患者，不宜选择钙通道阻滞剂 4. 合并精神抑郁的的患者，不宜选择中枢性降压药物 。 血液透析患者的使用降压药物的注意事项血液透析患者的使用降压药物的注意事项 依据患者的临床特征，明确不宜使用的降压药物 72 p ARB和 ACEI：高钾血症 p CCB：血管神经性水肿 p 受体阻滞剂：负性心肌作用，心动过缓、传导阻 滞 p 中枢性降压药：抑郁 血液透析患者的使用降压药物的注意事项血液透析患者的使用降压药物的注意事项 需要特别关注的药物不良反应 73 小小 结结 p 肾脏是调节血压最重要器官，高血压是 CKD的重要病因和合并症 p 有效控制血压可延缓 CKD进展，保护心肾功能 p CKD合并高血压的诊断，应从高血压入手，系统诊断 p 食盐摄入控制是 CKD合并高血压治疗的基础 p ARB是 CKD合并高血压的首选降压药物，肾功能监测是防治药物诱 发 AKI的基础和保障 p CKD合并高血压治疗，应合理并用 CCB和利尿剂 p HD患者血压控制的靶目标尚不明确，降压治疗应在明确患者高血 压类型的基础上，控制干体重，合理选择降压药物 74 谢谢！谢谢！ 75 p 透析相关性低血压 透析过程中较透析前收缩压降低 30mmHg 收缩压血压 90mmHg p 透析相关性低血压发生