CKD营养临床实践指南ppt课件

CKD透析患者临床营养管理实践 FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective 全世界 ESRD人群 涉及全球 230多个国 家 (63亿人口 ) 122个国家（ 58亿人 口）可为肾功能衰竭 患者提供透析治疗 110多个国家（ 5亿 人口）没有透析患 者资料记录 中国 CKD的现状 n CKD患者 1. 3亿 n 透析患者 8万 10万 n 每年新增 ESRD 10万 1999-2000年：我国透析患者数量 患者数 34250 46796 0 10000 20000 30000 40000 50000 1999年 2000年 血液透析 (36.6% ) 患者数 4445 3763 0 1000 2000 300 0 4000 5000 6000 1999年 2000年 腹膜透析 (18.2% ) 我国 CKD患者普遍存在营养不良 Revista Da Associacao Media Brasileirs ,2003 ,49 (1) 72-78 Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572, 100 80 20 40 60 0 营养不良发生率 (%) 透析前 血液透析 腹膜透析 60.1% 86% 23% 73% 20 40 腹膜透析患者中 重度营养不良发生率为 8% 营养不良概念 (NDT) n 蛋白 -能量营养不良 (PEM): 蛋白摄入减少 饮食蛋白质量低下 疾病状态下营养需求增加 营养丢失所致的体内蛋白和能量不足 Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTAmalnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 Suppl 3: iii13iii19 不能满足代谢需要 -血清白蛋白下降 -血清转铁蛋白和血清前白蛋白下降 -人体测量学和双能 X线吸收测量学评价机体的蛋白质 和营养储备降低 PEM的标志 导致 CKD患者营养不良多种原因 n 食物摄入严重不足 n 高分解代谢： 慢性炎症状态 n 营养物质丢失： 蛋白尿和透析 n 失血： 胃肠出血、抽血、透析 n 尿毒症内分泌紊乱： IGF-1 抵抗、高 胰高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进 2002年 K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南 营 养 不 良 CKD进展过程中营养素的自发摄入量 蛋白质摄入 能量摄入 GFR： 60 ml/min GFR： 30 ml/min 发生营养不良的风险 Denis Fouque MD. 2007 导致 CKD患者营养不良二大因素 加速蛋白质分解 抑制蛋白质合成 提高患者基础代谢水平 促进脂肪细胞合成瘦素 直接抑制下丘脑食欲 抑制胃酸分泌 抑制肠蠕动 抑制中枢神经食欲 慢 性 炎 症 Peter Stenvinkel. Nephrol Dial Transplant (2002) 17 Suppl 8: 3338 代谢性酸中毒 Direct Serum amyloid A (SAA) affects lipoprotein structure Lp(a)and fibrinogen promote athero and thrombogenesis IL-6 deposits in the arterial athero-sclerotic walls TNF-a down-regulates apo E secretion and promotes calcification of vascular cells CRP deposits in the arterial wall Inflammation in end-stage renal failure: could it be treated? 炎症反应产物诱发心血管病理变化 蛋白质分解代谢是造成多种代谢紊乱的根源 内源性 /外源性蛋白质分解代谢 甲状旁腺功能亢进 酸中毒 NH3 酮酸 尿素生成循环 酸根 磷 氨基酸 能量 CO2, H2O 营养不良进一步损害残余肾功能 n 营养不良可使肾脏 GFR下降和肾血流量下降 （ RAS、激肽、前列腺素、肾上腺素等参与） n 晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容 量及心输出量下降 n 肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良 营养不良的危害 PEM的发生和程度与 GFR相关 ,GFR 60ml/min/1.73cm2时， 营养不良的 发生率增加 蛋白质和能量摄入与 GFR相关， GFR 60ml/min/1.73cm2时， 蛋白质和 能量摄入下降的发生率增加 GFR和营养状态关系的特点 GFR越低 ,血清白蛋白、血清转铁蛋白越低。说明存在蛋白丢失或炎症 ，白蛋白的理想目标值是大于 4.Og/dl GFR越低 血清重碳酸盐浓度越低，这标志着酸中毒血症 的发生，还会促进蛋白质分解 GFR越低 血清总胆固醇越低，即使控制了炎症和合并 症，血清胆固醇水平仍会下降。 GFR越低 体重、体重指数、脂肪百分比和皮褶厚度越低 GFR和营养状态关系的特点 2002 National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD CKD营养临床实践指南 2002 National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD CKD营养不良的判断 在 6个月之内，除去水肿的实际体重 (%UBW) 减少 6%，或 低于标准体重的 90 % 在没有急性感染或炎症的情况下，经过实验室确认，血 清白蛋白浓度减少 0. 3g/dl或更多，并且低于 4.O g/dl SGA分数下降 CKD营养临床实践指南 定期监测慢性肾脏病的营养状况 评价指标：蛋白质状况、脂肪储备、机体组成、蛋白和 能量的摄入 没有任何一种单一的方法能 综合反映 蛋白质能量营养状态 蛋白质能量摄入的记录、内脏蛋白质存储、肌肉体积、其他身体 组成的测量值， 仅各自反映 能量营养状态的 不同方面 多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性 。 蛋白质能量状态评估 人体测量包括体重指数 (BMI),脓三头肌皮褶厚度和上 臂肌围等 生化指标包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血 清胆固醇等 主观综合营养评估 (SGA） 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 非透析治疗患者营养状况评估 每 1 3个月测定一次血清白蛋白、实际体重、标准 体重或 SGA 每 3 4个月进行一次饮食记录和（或） nPNA测定 对于 GFR 15ml/min的病人，营养状态的评估应更频繁 2002NKF-K/DOQI 非透析治疗患者营养状况评估 发现细胞因子和生长因子与机体的营养状态有关： IL-6胰岛素样生长因子 -1（ IGF-1） C反应蛋白 (CRP) 脂联素 (adiponectin) Ghrelin（一种由胃壁上皮细胞和下丘脑分泌的多肽 ） 新进展 成年腹膜透析患者营养状况评估 标准化蛋白氮呈现率（ nPNA） 主观综合性营养评估法 (SGA ） 腹膜蛋白丢失小于 15g/d PNA(g/d)=10.76(0.69UNA+1.46) PNA(g/d)=15.1+6.95UNA (g/d)+ 透析液和尿中 蛋白质 (g/d) 当腹膜蛋白丢失大于 15g/d PNA=蛋白质代谢率蛋白质丢失。 成年腹膜透析患者营养状况评估 饮食治疗依从性的监测 n 在实施 营 养 治 疗 时，必须对患者治疗依从性及营养状况进行密切监测，以防 营养不良的发生 n 蛋白入量监测 氮表现率蛋白相当量 (PNA)或蛋白分解代谢率 (PCR)，在氮平衡情况下， 其值应与蛋白入量相等。 n 热量摄入监测 根据病人 3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量 2005 中国 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 有效监测 营养治疗是 CKD一体化治疗的重要一环 营养治疗 CKD PD HD RT 高蛋白 /氨基酸诱导肾脏高滤过 Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418 氨基酸 支链氨基酸 低蛋白饮食 酮酸 c AMP 胰高血糖素 21 1 + 2 增加肾脏血流 高滤过 高蛋白 n 减少患者体内无法经肾排出的代谢废物聚集 n 保持患者有一个良好的营养状态 合理营养 治疗 是防治 CKD营养不良的关键 合理 治疗 LPD是重要的 CKD治疗手段 保证患者营养状态的蛋白摄入量 n氮平衡 (Kopple) n亮氨酸代谢速率 (Maroni, Fouque) n代谢分析 (Aparicio) LPD (0.6-0.7 g/kg/D) 低蛋白饮食应用现状 1. 对有效性的质疑 2. 营养不良的危险： CKD患者发病率和死亡率增加 开始 RRT后对预后的负面影响 3. 实施困难 饮食依从性差 需要密切的营养监测 酮酸的费用较高 MDRD研究 255例患者的前瞻性随机试验 Klahr et al (1994) 饮食 GFR的下降 (mL/m/y) “ 肾脏死亡 ” 的相对危险 低蛋白 4.4 (3.7-5.1) 0.93 (0.65-1.33) 极低蛋白 +开同 3.6 (2.9-4.2) - 0.8 Klahr S et al. N Engl J Med, 330(13): 877-884, 1994 MDRD研究 二次分析 饮食 GFR的下降 (mL/m /y) “ 肾脏死亡 ” 相对危险 低蛋白 ( 60岁， 30-35 kcal/kg/d n 酮酸（ 开同 ）的推荐剂量： 1片 /5-8kg/d n 酮酸 /氨基酸 可用于合并低蛋白血症和高磷血症的患者 （透析 不充分的患者除外） 2006年 国际专家顾问委员会共识 血液透析患者酮酸疗法 CKD1 4期糖尿病患者蛋白质摄入量 0.8 g/（ kg.d) 补充富含单不饱和脂肪酸和 -3 不饱和脂肪酸食物 建议男性患者饮食中含 - 亚麻酸 1.6 g/（ kg.d),女 性患者 1.1 g/（ kg.d) 2007年 KDOQI糖尿病肾病临床实践指南推荐 CKD分期 GFR 每日蛋白摄入 开同的补充 CKD包括糖尿病非透析患者中限制蛋白的推荐治疗方案 1 90 蛋白摄入 0.8-1.0g/kg体重 /d 不需要 2 60-89 蛋白摄入 RDA： 0.8g/kg体重 /d 不需要 3 30-59 蛋白限制 0.6/0.7g/kg体重 /d 1片 /5kg体重 /d（可选：根据饮 食蛋白的生物效价） 4 15-29 蛋白限制 (1)最多 0.6g/kg体重 /d； (2)0.3-0.4g/kg体重 /d （ 1） 1片 /5kg体重 /d（可选： 根据饮食蛋白的生物效价） （ 2） 1片 /5kg体重 /d 5 60岁， 30-35kcal/kg体重 /d； 酮酸推荐剂量： 1片 /5-8kg体重 /d l CAPD患者中建议的蛋白摄入和氨基酸的补充： 饮食蛋白摄入： 1.0g/kg体重 /d 饮食能量摄入： 30-35kcal/kg体重 /d； 酮酸： 1片 /5kg体重 /d（ 0.1g/kg体重 /d）。 2006 墨西哥国际专家共识 腹膜透析 类 别 分 期 蛋 白(g/kg/d) 酮 酸(g/kg/d) 热 量(kcal/kg/d) 其他元素 透析前 非 DN CKD 1,2期 0.8 / 30-35 维生素 叶酸 磷 800mg/d CKD 3期 GFR60ml/min/1.73m2 0.6 0.12