CRRT置换液配方及调整ppt课件

1 CRRT基本概念及原理 CRRT置换液的基本组成 CRRT置换液类型及常用配方 CRRT置换液配方的调整 2 肾脏替代治疗 (Renal replacement therapy, RRT) 利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功 能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法 血液透析 (hemodialysis, HD) 弥散 血液滤过 (hemofiltration, HF) 对流 血液透析滤过 (hemodiafiltration, HDF) 弥散 +对 流 3 连续性肾脏替代治疗 (Continuous renal replacement therapy, CRRT): 治疗持续时间 24h，目前临床上常根据患者病 情治疗时间做适当调整 连续性静脉静脉血液滤过 (Continuous veno-venous hemofiltration, CVVH): 清除溶质、过多的水分及改善细胞外液成分 4 弥散 对流 吸附 500 5000 50000 透析：弥散基础上的溶质清除 滤过：对流基础上的溶质与水分清除 吸附：炎性介质、内毒素、毒物 分子量 5 组成原则： 应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓 冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解 质基本一致。 n成分种类 n成分浓度 npH值 n渗透压 6 单位 (mmol/L) 血浆 组织间液 细胞内液 Na+ 142 145 10 K+ 4 4.1 155 Ca(游离 45%) 2.5 1.25 5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。 碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的 优点 ( 级证据 )。 重症患者 RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。 (B 级 ) ICU中血液净化的应用指南 中华医学会重症医学会分会 15 两组交替输入 不含葡萄糖成分 不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继 发低钾血症或低镁血症。 有学者认为该配方仅适用于 CVVH，而不适用 于高速、大剂量的高容量血滤。 16 根据电解质水平再做相 应调整 , 如低钙可静脉 补充 10%葡萄糖酸钙 , 高钾可不加 KCl, 酸中毒 明显可开始用 NaHCO3 纠酸。 糖尿病减少葡萄糖用量 。 NS 2000mL GS(5%) 500mL NaHCO3(5%) 125mL MgSO4(25%) 1mL 葡萄糖酸钙 (10%) 10mL KCl (10%) 5mL 17 18 酌情加入 KCl(10%) 含 Na量较高，是考虑 到 TPN中 Na+含量偏低 的缘故 必要时可将 NS 1000mL换为 0.45% NaCl， Na +浓度可降 低 19mmol/L 19 操作繁琐 电解质成分也不是按照最佳比例恒定 输入 NaHCO3易分解产生 CO2， 可导致输液 泵频繁发生空气报警，影响输注速度 ，增加 4组液体均衡输入的难度，进 而影响酸碱平衡。 20 同一通道同步输入， B液不加入 A液中，以免发生离子沉淀 。 21 优点：离子浓度准确， NaHCO3在整个治疗 过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。 缺点： 与 Port配方相似， 含糖量高 (65mmol/L)，容易导 致高血糖； 容易出现碳酸钙沉淀， 影响所配溶液的离子浓度 ，并堵塞管路滤器影响效果； A， B液体相差较大，输液速度比例不易控制，最 终电解质成分无法实现按最佳比例恒定输入，影 响治疗效果。 22 不同通道同步输入， B液与 A液不混合，有效避免离子沉淀 。 缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷 酸盐 23 成分 参考浓度 (mmol/L) 计算浓度 (mmol/L) Na+ 140 142 K+ 3.8 Cl- 110 114 Ca2+ 1.5 1.35 Mg2+ 0.94 1.56 葡萄糖 10.5 11.1 HCO3- 35 35 渗透压 305 *按加入 KCl(10%)12mL计算 24 配方 用量 （ mL） 成分 参考浓度 (mmol/L) 计算浓度 (mmol/L) NS 2500 Na+ 140 139.8 注射用水 1000 K+ 4.2 4.2 GS(50%) 10 Cl- 105.1 105 葡萄糖酸钙 (10%) 40 Ca2+ 2.4 2.4 KCl(10%) 12 Mg2+ 0.8 1.6 MgSO4 (25%) 3 葡萄糖 9.7 7.3 NaHCO3 250 HCO3- 39 39 渗透压 301 305 25 配成 A、 B两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例 恒定输入体内，发挥良好的作用。 张增政等 .血液净化碳酸盐置换液配制应用方法研究 . 中国血液净化， 2004.26 枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转 化为 3个 HCO3- 降低局部 Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有 抗凝作用 可作为置换液用于高出血风险患者的 RRT 治疗 ( 级证据 ) ( ICU中血液净化的应用指南 中华医学会重症医学会分会 ) 27 枸橼酸盐溶液用于 CVVH ACD-A配方 输入血滤管路 动脉端 分子量 含量 (g) mmol 枸橼酸三钠 (二水 ) 294.1 22 75 枸橼酸 (一水 ) 210.14 8.0 38 葡萄糖 (一水） 198.17 24.5 120 加注射用水至 1000mL ACDA 28 枸橼酸盐溶液用于 CVVH 通常采用前稀释 置换液中不含钙 成分 体积 (mL) NS 2000 注射用水 500 NaHCO3(5%) 125 葡萄糖酸钙 (10%) 20 MgSO4(25%) 3 KCl (15%) 5 GS(50%) ACDA 29 置换液 离子浓度 (mmol/L) 配方 1 配方 2 Na+ 140.54 141.61 Cl- 107.33 107.33 HCO3- 0 12.60 枸橼酸根 11.07 7.27 葡萄糖 11.1 11.1 输速 (mL/h) 2000 3000 4%枸橼酸钠 直接加入 置换液 输入速度 170mL/h 可根据体重调整速度 150190mL/h 陈珊莹等 .简化局部枸橼酸抗凝在 CVVH中的应用 .中国危重病急救医学杂志， 2010,22(5):313-316 30 枸橼酸盐溶液用于 CVVH 补充葡萄糖酸钙 (10%) 必要时可补充 MgSO4(25%) 输入血滤管路 静脉端 监测指标 滤器后管路游离 Ca 0.20.4mmol/L 外周 V或 A 游离 Ca 11.2mmol/L ACDA 31 优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的 全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长 滤器寿命 缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢 性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限 制。 32 Pamela Fall. et al. Continuous Renal Replacement Therapy: Cause and Treatment of Electrolyte Complications. Seminars in Dialysis,2010,23(6):581-585 33 34 成分 分子式 分子量 氯化钠 NaCl 58.5 葡萄糖 C6H12O6 180 葡萄糖酸钙 CH2OH(CHOH)4COO2Ca 430 氯化钾 KCl 74.5 氯化钙 CaCl2 111 硫酸镁 MgSO4 120 碳酸氢钠 NaHCO3 84 35 超滤液每日可丢失葡萄糖 4080g1 RRT过程中胰岛素分泌受抑制 , 导致血糖升高 2 以 PORT配方或改良 PORT配方为基础 , 根据患者血 糖水平及营养状况调整 调整 GS(5%)与注射用水的 比例 (1:2至 2:1不等 ) 总量 为 1000mL 将 GS(5%)全部替换为注射用水，酌情加入 GS(50%)1020mL，葡萄糖终浓度为 6.513mmol/L(每 增加 1 mL则浓度升高 0.65 mmol/L)。 1Druml W. Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies. Kidney Int, 1999, 56( Suppl 72) : S56. 2张志刚 .连续性血液净化过程中血糖变化的观察及临床意义 .中华医学会 2008年全国重症医学研讨会论文集 36 Na 减小血浆 /置换液浓度差，减缓血钠变化速度，避 免严重组织细胞损伤 超滤量对血钠浓度影响 Ca 通常置换液维持 1.5mmol/L CaCl2 (10%) 葡萄糖酸钙 (10%) 枸橼酸置换液应不含 Ca，滤器后补充 37 K： 低钾血症发生率 4%24% 可适当提高 K浓度 P： CRRT对磷酸盐清除率高 置换液通常不含磷 低磷血症发生率 17.6%65.1% 可酌情补磷 38 pH值： 反映的是溶液中氢离子的浓度 酸碱度 渗透压： 每升液体或每千克水中溶质的溶度 正常人血浆的渗透压约为 280 295 mOsm/L 39 按照置换量 3L/h计算，根据血气分析决定的 HCO3-目 标值，确定 B液 NaHCO3输入速度 NaHC03(mL/h) = HCO3-目标值 (如 35mmol/L) 84 3 (5% 1000) 史伟 .CRRT透析液 (置换液 )配方的调整 .中国医院协会血液净化中心管理分会 2008年学术年会 40 根据置换液中钠浓度目标值，确定 A液中注射用水 的用量 A液中钠的浓度 (mmol/L) =置换液钠浓度目标值 (mmol/L)-HCO3-目标值 (mmol/L) n 钠浓度目标值一般为 140mmol/L p严重 高钠血症 ，一般 低于血钠 10mmol/L左右，使血钠下降的最 大速度为每小时 0.50.71mmol/L，或每日下降幅度不超过 10% p低钠血症 ，一般 高于血钠 10mmol/L左右 史伟 .CRRT透析液 (置换液 )配方的调整 .中国医院协会血液净化中心管理分会 2008年学术年会 41 确定氯化钾的剂量 在 A液中一般加入 KCl(10%)5mL,之后根据监 测的血钾水平调整 通常给予 23mmol/L,一般不宜超过