常见病原菌包括耐药病原菌的抗菌药物治疗ppt课件

常见病原菌常见病原菌 (包括耐药病原菌包括耐药病原菌 )的抗菌药物的抗菌药物 治疗治疗 1 抗菌药物的选用原则上应根据病原菌 种类及病原菌对抗菌药物的敏感或耐药， 即对细菌药物敏感试验的结果而定。有条 件的医疗机构住院病人必须在开始抗菌药 物治疗前，先留取相应的标本，立即送细 菌培养和药敏试验，以尽早明确病原菌和 药敏结果，根据结果调整给药方案。 2 一、经验性抗菌药物选药依据 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前可根据患 者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推 断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予 抗菌药物的经验治疗。 所谓经验性治疗不是凭个人意志随意制订的用药 方案。良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的 病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好的 经验性治疗基础上的用药方案。不仅仅是个人的经验 ，而且应结合中外学者多年来总结积累修正的经验， 应该是建立在循证医学的基础上的经验用药。 3 院内或院外感染，最可能的致病菌；本地 区及所在医院细菌的耐药性动态；所选抗菌药 物是否对可能的致病菌有效；抗菌药物药动学 （ PK） /药效学（ PD） 基本知识如半衰期、组 织的浓度等；是否已用过抗菌药物、无效的原 因；是否存在免疫功能低下；是否是特殊人群 ，如老年患者、新生儿、小儿、妊娠期或哺乳 期患者、肝、肾功能减退患者。 4 二、在临床治疗中，应关注下列病原菌（包括耐药菌 ）引起感染的药物治疗 （ 1）肺炎链球菌（包括耐药菌） （ 2）葡萄球菌（包括 MRSA、 MRSE、 MRSCN） （ 3） 肠球菌（包括 HLAR、 VRE） （ 4） 铜绿假单胞菌 （ 5）鲍曼不动杆菌 （ 6）嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽寡养单胞菌） （ 7）产的革兰阴性杆菌 （ 8）产 Bush-I型 -内酰胺酶又称 mpc酶的革兰阴性杆菌 （ 9）产碳青霉烯类酶的细菌 （ 10）真菌主要是白色念珠菌 5 国内有报道，由于第三代头孢菌素和氟喹诺酮类的 广泛应用，革兰阳性菌有上升趋势。有学者对 2419株菌 的分析，革兰阳性菌 占 21%，革兰阴性菌占 50%,真菌占 29%。 革兰阳性菌 肺炎链球菌中，耐青霉素的肺炎链 球菌（ PRSP）占 10 25%，对青霉素中度敏感的肺炎链 球菌（ PISP）占 25 30%。 革兰阳性菌 葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌（ MRSA） 和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ MRSE）占 50 90% 革兰阳性菌 肠球菌中，耐万古霉素肠球菌 （ VRE）占 0 5%，耐氨基苷类肠球菌（ HLAR）占 60%。 6 1.对肺炎链球菌的抗菌药物选择 肺炎链球菌仍然是引起社区获得性肺炎的最常 见致病菌。 （ 1）对青霉素敏感的肺炎链球菌（ PSSP）， 可 首选青霉素 G， 或阿莫西林或大环内酯类如红霉素 、阿奇霉素等。 （ 2）对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（ PISP） ， 青霉素和氨基青霉素类如阿莫西林等仍可选择，但 需加大剂量；也可选用头孢菌素类或氟喹诺酮类或 万古霉素类。必要时可联合用药。 7 （ 3）对耐青霉素的肺炎链球菌 （ PRSP）， 主张首选 氟喹诺酮类，也可选用头孢菌素类或 -内酰胺类 / -内酰胺 酶 抑制剂如哌拉西林 / 他唑巴坦等及碳青霉烯类；万古霉素和替考拉 宁（太古霉素、肽可 霉 素）。 （ 4）对青霉素和大环内酯类耐药的肺炎链球 菌 ： 1）万古霉素 +头孢曲松是较好的治疗组合 。 2） 磷霉素（ i.v.gtt B.i.d）， 1小时后 再用头孢噻肟钠（ i.v.gtt B.i.d） 或克林霉 素（ i.v.gtt B.i.d） 8 （ 5） 对老年或重症社区获得性肺炎，做为经 验治疗可联用 -内酰胺类和大环内酯类，其目 的是同时覆盖典型与非典型致病菌 ，但应注意给 药方法。 （ 6） 氟喹诺酮与大环内酯类联合适用于革兰 阳性菌引起感染的治疗。 9 在 PRSP的治疗上，美国胸科协会建议： 若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度 （ MIC） 2mg/l， 可选用头孢 呋辛、大剂量阿 莫西林、阿莫西林 /克拉维酸、头孢噻肟、头孢 曲松或新氟喹诺酮类； 如果 MIC 4mg/l， 则建议应用新氟喹诺酮 类、万古霉素或克林霉素治疗。 10 新氟喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、 莫西沙星、加替沙星等，其抗菌谱同时覆盖革 兰阳性菌、阴性菌和非典型病原体，不仅对青 霉素敏感的肺炎链球菌有效，对耐青霉素肺炎 链球菌亦有较好的疗效。 11 2.对葡萄球菌的抗菌药物选择 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对 苯唑西林、甲氧西林耐药率较高。多重耐药的 葡萄球菌包括耐甲氧西林金葡菌（ MRSA）、 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（ MRSCN）、 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ MRSE）。 无论其体外试验的结果敏感与否，应报告 对所有 的 -内酰胺类 抗生素耐药，包括青霉素 类、头孢菌素类和碳青霉烯类。因为大多数多 重耐药的葡萄球菌感染者，临床上对上述抗生 素没有反应。 12 对 MRSA、 MRSE、 MRSCN有效的药物有头霉素 如头孢美唑；氧头孢烯类如拉氧头孢（噻吗灵）和氟氧 头孢（氟吗宁）；磷霉素；万古霉素或去甲万古霉素及 替考拉宁（太古霉素）；夫西地酸（立思丁）。 一项前瞻性、多中心、非对照、开放性 IV期药物临 床试验结果提示：替考拉宁治疗中、重度革兰阳性球菌 感染疗效确切、安全性好，对临床高度怀疑耐甲氧西林 葡萄球菌或肠球菌感染时，可考虑初始经验性使用。 13 必要时要联合用药。如磷霉素加头孢美唑或氟氧 头孢；磷霉素、利福平、复方磺胺甲恶唑与万古霉素 或去甲万古霉素联合，不宜单用。 对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（ VISA ） 感染可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗，如利福 平、阿米卡星等，亦可选用新型抗生素，如奎奴普丁 / 达福普丁、利奈唑胺（奈唑利得）等；耐万古霉素的 金黄色葡萄球菌（ VRSA） 感染可选用新型抗生素。 14 3.对肠球菌的抗菌药物选择 肠球菌感染中尿道感染最常见，其次为伤口感染 、菌血症和心内膜炎等。临床分离的肠球菌以粪球菌 居多，约占 70 80% 。 对粪球菌，万古霉素和替考拉宁均保持良好的抗 菌活性；对屎肠球菌，替考拉宁抗菌活性稍高于万古 霉素。单一万古霉素应用疗效不显著时要考虑有多种 菌感染或患者免疫过低所致。万古霉素联合泰能或复 方磺胺类可提高其疗效。对粪肠球菌引起的菌血症的 治疗，联合用药可获得很好的疗效。 15 粪肠球菌引起的尿道感染，用呋喃妥因治疗，可 获得较好的疗效。第一代头孢硫脒是唯一对肠球菌有 效的头孢菌素。 耐高浓度氨基苷类肠球菌（ HLAR）、 耐万古霉 素肠球菌（ VRE） 的出现和传播往往使联合治疗失败 。粪肠球菌对高浓度氨基苷类的耐药率为 41.9 70.1% 。肠球菌耐药性的这种变迁，可能是交叉感染 和滥用抗生素的结果。 临床上广泛使用万古霉素治疗革兰阳性菌感染， 使耐万古霉素肠球菌（ VRE） 引起院内感染的比例上 升。临床上 VRE具有 VanA、 VanB、 VanC、 VanD、 VanE五种表型。 16 对于耐万古霉素肠球菌（ VRE） 引起的感 染，目前还没有治疗的理想药物，总的原则是 扦测细菌对所有可获得的抗生素的敏感度，确 定何种药物有效。 VamA型对万古霉素和替考拉宁均耐药， 如菌株对青霉素和氨基苷类均呈一定敏感性， 则可用氨苄西林与氨基苷类合用；如菌株对青 霉素耐药，则可用头孢曲松或头孢噻肟合并氨 基苷类或环丙沙星。 17 VanB型对万古霉素耐药而对替考拉宁敏 感，可采用替考拉宁与氨基苷类或环丙沙星合 用。 利奈唑胺与已知抗生素无交叉耐药性， 对革兰阳性菌，特别是对粪 /屎肠球菌（包括 VRE） 具有良好的抗菌活性。其他尚有达托 霉素、达福普丁 /喹奴普丁等也可用于 VRE治 疗。 18 需联合使用具有协同作用的杀菌药物，可用糖肽 类药物加氨基苷类药物，也可再联用 -内酰胺类或 磷霉素。 体外试验发现大多数 VRE对氯霉素仍敏感，必要 时也可选用 有资料提示：肠球菌对头孢菌素、氨基苷类、克 林霉素和 SMZ/TMP，可在体外显示活性，但临床无效 ，因此对上述药物不应该报告为 “敏感 ”。 19 4.对铜绿假单胞菌的抗菌药物选择 铜绿假单胞菌（ MDRP） 为非发酵革兰 阴性杆菌，其引起的感染是世界范围内治疗 的棘手问题。可拥有多种耐药机制。包括青 霉素结合靶蛋白的改变、外膜通透性改变、 外排泵过度表达、碳青霉烯酶生成等。感染 与多种医疗性操作，长期应用抗生素和免疫 抑制剂有关，是医院内获得性肺炎，尤其是 重症监护病房肺部感染或呼吸机相关性肺炎 的首位致病菌。 20 所有广谱抗生素对其耐药率已升高 至 20 37% 。目前对控制耐药铜绿假单 胞菌尚无好办法，最佳策略是控制该菌 在医院内的传播。 在体外，亚胺培南和阿米卡星联用 ，耐药率可降至 7% ，与环丙沙星联用时 可降至 10% 。 21 可选用的药物有碳青霉烯类如泰能等 ；第四代头孢菌素如头孢吡肟（马斯平） 等；氨曲南；第三代头孢菌素中头孢哌酮 、头孢他啶、头孢哌酮 /舒巴坦；青霉素类 的哌拉西林、美洛西林、替卡西林、哌拉 西林 /他唑巴坦；还有氨基苷类如阿米卡星 等与氟喹诺酮类如环丙沙星等。 22 对多重耐药的铜绿假单胞菌感染多主张两种以上 联合用药。 联合用药方案： 碳青霉烯类加氨基苷类或氟喹诺酮类。 头孢菌素类加氟喹诺酮类。 如头孢吡肟或泰能加左氧沙星、阿米卡星、氨曲南 等。 先给予磷霉素 1小时后，再用第三代头孢菌素如头孢 他啶或氨基苷类、氟喹诺酮类等静脉给予。 哌拉西林 /他唑巴坦对铜绿假单胞菌的抗菌作用比头 孢哌酮 /舒巴坦稍高。 23 慢性铜绿假单胞菌感染，往往有生物被膜 形成，隐藏在由多糖蛋白复合物构成的生物被 膜下的细菌呈 “亚冬眠状态 ”，对杀菌剂不敏感 ，同时抗生素也很难穿透生物被膜作用于细菌 。 大环内酯类与某些氟喹诺酮类抗生素可破 坏生物被膜，增强敏感抗生素对铜绿假单胞菌 的抗菌活性。对生物膜型铜绿假单胞菌感染可 加用小剂量大环内酯类长程治疗。 具有破坏细菌生物膜作用的抗菌药物还有 磷霉素。 24 最近美国感染疾病学会建议： 对收入 ICU的铜绿假单胞菌社区获 得性肺炎，首选抗铜绿假单胞菌药物 + 环丙沙星或抗铜绿假单胞菌药物 +氟喹 诺酮类 /大环内酯类。 25 5.对鲍曼不动杆菌的抗菌药物选择 鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛分 布于自然界、院内环境和人体的皮肤表面，是引 起院内感染的重要病原菌。主要通过产生 - 内酰 胺酶、菌膜通透性降低、青霉素结合蛋白的缺失 和亲和力下降，对多种抗生素耐药。 主要引起医 院获得性肺炎，尤其在免疫受损、气管切开、使 用呼吸机的病人中。 26 来自呼吸道标本的 215株不动杆菌休外药敏进 行分析，结果显示：不动杆菌对青霉素类、头孢 菌素类、氨基苷类、氟喹诺酮类抗生素等的平均 耐药率为 89.8% 。其中亚胺培南耐药率最低，为 3.3% ，其次是头孢哌酮 /舒巴坦为 34.9% 。 亚胺培南敏感率仍然是最高，达 90% ，明显 优于其他抗菌药物。头孢哌酮 /舒巴坦抗菌活性明 显高于哌拉西林 /他唑巴坦，敏感率为 70% 。 对头孢曲松、头孢噻肟基本耐药，耐药率 90% 左右，对头孢他啶稍好，耐药率呈现一定波 动，维持在 40 60% 。阿米卡星耐药率呈现下降 趋势，自 70% 降至 18% 。 27 可作为临床选用药物有：阿米卡星、 环丙沙星、头孢哌酮 /舒巴坦、哌拉西林 /他 唑巴坦。 可作为严重感染的主要药物是碳青霉 烯类，如泰能等。 可供选择的还有多粘菌素 B； 也可根 据药敏试验结果选用，如头孢他啶、环丙 沙星。 28 6.对嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌药物选择 嗜麦芽窄食单胞菌又称嗜麦芽寡养单胞菌，为非发 酵革兰阴性杆菌，是条件致病菌，已成为医院感染的重 要致病菌。感染经常发生于免疫功能低下、恶性肿瘤、 血液透析、糖尿病及应用免疫抑制剂等患者。 其耐药机制主要是产生两种 -内酰胺酶 L1和 L2。 L1为一种金属 -内酰胺酶，它主要水解碳青霉烯类抗 生素，对亚胺培南天然耐药。 L2为头孢菌素酶，能水解 青霉素和头孢菌素类抗生素。 29 两种 -内酰胺酶均可同时诱导产生，因此表现对几 乎所有的 -内酰胺类抗生素耐药。同时还具有天然的氨 基苷类修 饰 酶，对氨基苷类抗生素也天然耐药。对其余 常用抗生素几乎均耐药。 亚胺培南 /西司他丁、头孢曲松耐药率为 100%，阿米 卡星为 87.5%，头孢他啶、头孢哌酮 /舒巴坦为 50%，环丙 沙星、复方新诺明为 37.5%，替卡西林 /克拉维酸耐药率 最低，为 25%。 要高度重视嗜麦芽窄食单胞菌感染的危险因子，及 早进行病原学检查，尽早根据药敏选择用药，以防耐药 产生 。 30 对复方甲基异恶唑最敏感，显示较低耐药率，其次 为多西环素（强力霉素、脱氧土霉素），耐药率也较低 。对头孢他啶抗菌活性稍好，但有一定波动。 临床推荐的药物有：复方新诺明；多西环素、米诺 环素；氟喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星、左氧沙星、 莫西沙星、司帕沙星及哌拉西林或替卡西林 / -内酰胺酶 抑制剂。 严重感染时还可考虑联合用药。替卡西林 /克拉维酸 +复方新诺明联合治疗有效率达 80%以上，高于单独用药 的疗效。 31 有资料报道推荐治疗方案：先给予磷霉素（静滴 ， 2次 /日） 1小时后，再联用 派 拉西林或替卡西林 / -内酰胺酶抑制剂（静滴， 2次 /日 ）或左氧沙星（静 滴， 2次 /日）。 在敏感的氟喹诺酮类治疗过程中，易诱发突变株 造成多重耐药，引起抗感染的失败。其往往为混合感 染，感染难治，病死率高。 32 7.对产生 ESBL-s的革兰阴性杆菌的抗 菌药物选择 ESBL-s或 ESBL系称产超广谱 -内酰胺酶，是由 质粒介导的 -内酰胺酶，能够水解青霉素类和第一 、二代头孢菌素，并能扩张到水解第三、四代头孢菌 素类及单酰胺类抗生素，可形成严重的医院内感染和 院外耐药菌株的传播。 33 主要由肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产生，也 可由 产气 肠杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴 沟肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门氏菌等产生。其 产 ESBL-s肺炎克雷伯菌占 42.86% 、大肠埃希菌占 25% ，其他菌占 32.14% 。 ESBL细菌已成为除 MRSA和 VRE外的另一类医院感染的主要致病菌 。 34 经验表明， ESBL可水解青霉素类 、第一、 二、 三代头孢菌素及单环类 -内酰胺类抗生素，但对碳青霉烯类 、头霉素类抗生素无影响，酶抑制剂如 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等对 ESBL 有抑制作用。 35 总的治疗原则 避免用：青霉素类、头孢菌素类和氨曲 南 可以用：碳青霉烯类 -内酰胺 类 / -内酰胺酶抑制剂 头霉素类 氨基苷类 36 头霉素如头孢美唑、头孢西丁和碳青霉烯 类如亚胺培南、美洛培南是较理想的选择。 -内酰胺类 / -内酰胺酶抑制剂对 ESBLs的抗 菌活性，因种类不同有差异。 哌 拉西林 /他唑巴坦、头孢哌酮 /舒巴坦 等体外活性尚好，要参照药敏试验选用。 产 ESBL菌对氨基苷类和氟喹诺酮类药物 有一定交叉耐药，应参照药敏试验。在我国， 产 ESBL的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对氟喹诺 酮类的耐药率较高。 37 产 ESBLs细菌即使体外表现对第三代、第 四代头孢菌素敏感，也应视为耐药。 但最近 国外的一些研究得出的结论不尽相同。第四代 头孢菌素对 产 ESBL菌感染的疗效尚有争议。 有报道产 ESBL细菌对第三代、第四代头孢 菌素体外敏感性在 40 90% ，一些学者推荐可 以参考体外试验来使用头孢他啶、头孢吡肟治 疗 产 ESBLs细菌所感染。 38 临床研究显示：用第四代头孢菌素如头 孢吡肟治疗体外敏感的产 ESBL肺炎克雷伯菌感 染，细菌完全清除率为 80%。头孢吡肟不易被 -内酰胺酶水解，对 ESBL亲和力弱，高度稳 定，对产 ESBL菌的敏感性高于第三代头孢菌素 ，抗菌活性较第三代头孢菌素强，与头孢菌素 / -内酰胺酶抑制剂相当。 39 用药选择：对 产 ESBL菌株的一般感染，可 选用 哌 拉西林 /他唑巴坦等含酶抑制剂、头孢 吡肟或某些氨基苷类如阿米卡星等。 对产 ESBL 菌株的严重感染首选亚胺培南。也可根据药敏 结果作为目标用药。 对产超级广谱酶（ SSBL） 的革兰阴性杆菌 感染，用药选择只能是碳青霉烯类如亚胺培南 等，其它药物只能参考药敏结果选择。 40 8.对产 Bush-I型 -内酰胺酶的革 兰阴性杆菌的抗菌药物选择 Bush-I型 -内酰胺酶常常被称为 Ampc酶 。对 Ampc酶了解较少，其原因目前对 Ampc酶尚 无简单实用的临床监测方法，各医院还不能对 其进行监测报告。 染色体介导机制主要产生 Bush-I型 -内 酰胺酶。它的产生是由染色体 上 Ampc基因所编 码。通常 Ampc基因的编码作用被 AmpD基因所抑 制 ，当 AmpD基因 去 抑制突变时，抑制作用被解 除，产生高产 Ampc酶。这个酶可以降解所有第 三代头孢菌素，并且不被酶抑制剂如舒巴坦、 克拉维酸、他唑巴坦所抑制 。 41 高产 Bush-I型 -内酰胺酶的细菌主要有 ：阴沟肠杆菌、产气肠杆菌和弗劳地构橼酸杆 菌，还有沙雷氏菌、铜绿假单胞菌。 第三代头孢菌素广泛应用引起 产 Ampc酶 的耐药菌广泛传播；第三代头孢菌素选择出高 产 Ampc酶耐药菌的速度极快；第三代头孢菌素 选高产 Ampc酶肠杆菌属的耐药发生率是其他药 物组的 3倍；第三代头孢菌素使用 4 18天后就 可选择出高产 Ampc酶肠杆菌耐药菌 。 42 产 Ampc酶的革兰阴性菌已成为医院感染的流行 菌，产 Ampc酶的耐药菌引发严重的临床后果。 产 AMPC酶细菌对青霉素类、第一、二、三代 头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药，对碳青霉烯 类及第四代头孢菌素敏感。 耐药发生率高，感染流行广泛，可选择药物较 少，临床死亡率较高。产 Ampc酶肠杆菌属感染患者 ，死亡率是非耐药菌感染患者的 2倍。 43 头孢吡肟对 Ampc酶稳定，对产 Ampc酶 的耐药菌仍保持高度抗菌活性，在有效控制 Ampc酶耐药菌后，并可恢复产 Ampc酶耐药 菌对其他抗菌药物的敏感性。头孢吡肟对产 Ampc酶耐药菌的临床治愈率高达 93% ，细菌 清除率高达 100% 。 非 内酰胺类抗生素 氟喹诺酮类 、氨基苷类部分有效，需根据药敏试验选用。 44 总的治疗原则 ： 避免用：青霉素类、第一、二、三代头 孢菌素、氨曲南、头霉素 、 -内酰胺类 / -内酰胺酶抑制剂。 可以用：碳青霉烯类、第四代头孢菌素 如头孢吡肟。 45 用药选择：亚胺培南可以作为经验用药， 头孢吡肟、阿米卡星可以根据药敏试验结果， 作为目标用药。 目前，临床上所面临的革兰阴性菌耐药形 式很多，但以细菌产生广谱 -内酰胺酶的形 式最常见。其中主要原因是由于第三代头孢菌 素的广泛使用有关，细菌在抗生素高选择压力 下，产生 Ampc酶和 ESBL。 革兰阴性菌产 -内 酰胺酶有两种机制：质粒介导机制产生 ESBL， 染色体介导机制主要产生 Ampc酶。 46 高产 Ampc酶或 ESBL的革兰阴性细菌对各 种抗生素的敏感性 抗生素 持续高产染色体介导的 Ampc酶 质粒介导的 ESBL 第三代头孢类 耐药 多数耐药 头霉素 耐药 敏感 第四代头孢类 敏感 多数敏感 （头孢吡肟） 碳青霉烯类 敏感 敏感 （亚胺培南） 47 9.对产碳青霉烯类酶的细菌的抗菌 药物选择 碳青霉烯类酶，又称金属酶，几乎能水 解所有的 -内酰胺类抗生素，对氨曲南水解 能力弱。 总的治疗原则： 避免用：青霉素类、头孢菌素类和所有 的 -内酰胺类、碳青霉烯类、 -内酰胺 类 / -内酰胺酶抑制剂。 可以用：抗假单胞菌的氨基苷类、抗假 单胞菌的氟喹诺酮类。 48 10.对真菌感染的药物选择 真菌感染主要是白色念珠菌感染。深部真 菌感染死亡率高，但临床缺乏特异性诊断，因 此严重感染，尤其在病情复杂、病程长的危重 病人，经广谱、强效、足量的抗生素治疗一周 以上仍无好转，有兼有下列线索之一者，可考 虑抗真菌经验治疗。 这些线索是：口咽部或痰中、尿中发现 真菌；原因不明的进展性肺、肝、肾功能障碍 ；有明显免疫低下如粒细胞减少；使用皮质激 素或免疫抑制剂；长时间静脉营养 。 49 首选药物为氟康唑，但要注意少数耐氟康唑的 真菌感染，可选用伊曲康唑静脉给药。也可考虑二 线药物：两性霉素 B， 其抗菌谱广，杀真菌更强， 且毒性大，不良反应多见。但又常是某些致命性深 部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物，因此必须从 其拯救生命的效益和可能发生的不良反应两方面权 衡考虑是否选用。 50 耐药的白色念珠菌治疗的主要方案： 氟康唑 +氟胞嘧啶 两性霉素 B+氟胞嘧啶 原用的抗菌药物不宜立即撤除，可维持 现状或减少用量或停用其中一种，待病情好转 后逐渐撤出。 51 吡咯类：包括咪唑类和三唑类。咪 唑类药物有酮康唑、咪康唑、克霉唑， 三唑类药物有氟康唑、伊曲康唑。 52 氟康唑的适应证： （ 1）念珠菌病：治疗口咽部和食道念珠菌感 染；播散性念珠菌病，包括血液感染、腹膜炎、 肺炎、尿路感染等；念珠菌阴道炎； （ 2）隐球菌病：用于脑膜以外的隐球菌病； 隐球菌脑膜炎患者经两性霉素 B联合氟胞嘧啶治 疗病情好转后可选用本药作为维持治疗药物； （ 3）球孢子菌病 （ 4）芽生菌病、组织胞浆菌病。 53 伊曲康唑注射液特性 ： 广谱抗真菌活性（念珠菌，曲霉菌等） 良好的安全性 卓越的临床疗效 适应证： 适应于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病，以及不 能耐受两性霉素 B或两性霉 素 B治疗无效的曲霉病、念 珠菌病。 用法用量： 第 1、 2天治疗方法：每日 2次，每次 1个小时静滴 200mg,从第 3天起，每日 1次，每次 1个小时静滴 200mg ， 静脉用药超过 14天安全性尚不清楚。 54 注意事项： （ 1）禁用于对本类药物及其赋形剂过敏 的患者。 （ 2）本类药物可致肝毒性。多表现为一 过性肝酶升高，偶可见严重肝毒性。治疗期 间应严密观察临床征象及监测肝功能，一旦 出现临床症状或肝功能持续异常，须立即停 止治疗。肝病患者有明确应用指征时，应权 衡利弊后决定是否用药。 （ 3）妊娠期患者确有应用指征时，应充 分权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用 药期间应停止哺乳。 55 （ 4）氟康唑和伊曲康唑不推荐用于 6个月以下婴 儿。儿童患者确有应用指征时，须充分权衡利弊后 决定是否应用。 （ 5)本类药物禁止与西沙必利、阿司咪唑、特非 那定和三唑仑合用，因可导致严重的心律紊乱。 （ 6）伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有 充血性心力衰竭病史的患者；不宜用于尿路感染和 中枢神经系统的治疗，因尿液和脑脊液中均无原型 药；注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率 30ml/min的患者，因注射剂中的赋形剂主要经肾排 泄 。 56 两性霉素 B去氧胆酸盐的适应 证 适应于下列真菌所至侵袭性真菌感染治 疗：隐球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌 病、球孢子菌病、组织胞浆菌病；由毛霉属、 根霉属、犁头霉属和蛙粪霉属等所致的毛霉病 ；由申克孢子丝菌引起的孢子丝菌病、曲霉所 致的曲霉病、暗色真菌病等。 用于敏感真菌所致的深部真菌感染且病 情呈进行性发展者，如败血症、心内膜炎、脑 膜炎（隐球菌及其他真菌）、腹腔感染（包括 与透析相关者）、肺部感染、尿路感染和眼内 膜炎等 。 57 两性霉素 B去氧胆酸盐有广谱和很强的抗真菌活性， 但其毒副作用严重，特别对肾脏的毒性，使其应用受到限 制。为了减少其毒、副作用，对其剂型进行了改进，相继 有不同的脂质体问世。这些新制剂具有与两性霉 素 B去氧 胆酸盐相等的临床疗效，但毒理学特性却不同。 两性霉素 B含脂制剂包括两性霉素 B脂质复合体 （ ABLC、 Abelcet）、 两性霉 素 B胆固醇复合体（ ABCD、 Amphotec、 Amphocil） 和两性霉素 B脂质体 （ Liposomal AmBisome) 58 两性霉素 B含脂制剂的适应证： 主要适用于不能耐受两性霉素 B去氧胆酸盐 或经两性霉 素 B去氧胆酸盐治疗无效的患者。 两性霉素 B脂质体还可用于疑为真菌感染 的粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。 由于剂型不同，临床上用法用量也不相同 ，应准确掌握其应用方法，达到合理用药的目 的。 59 （ 1） 两性霉素 B去氧胆酸盐，临用前，加灭菌 注射用水适量使溶解（不可用氯化钠注射液溶解与 稀释），再加入 5% 葡萄糖注射液（ pH 4.2） 中， 浓度 每 1ml不超过 1mg。 静脉滴注：开始以 1 2mg或体重的 0.02 0.1mg/kg给药，以后根据患者耐受情况每日或隔日 增加 5mg， 当增至一次 0.6 0.7mg/kg时，即可暂停 增加剂量，此为一般治疗量。成人最高一日剂量不 超过 1mg/kg， 每日或隔 1 2日给药 1次，累积总量 1.5 3.0g， 疗程 1 3个月，也可长至 6个月，视病 情及疾病种类而定。 临床上亦可鞘内注射、雾化吸入、局部病灶注 射及局部外用。 60 （ 2） 两性霉素 B脂质体（ Liposomal ）， 商品 名为 AmBisome， 是利用两性霉素 B与磷脂亲和性高 的特点， 由单层脂质双分子层构成的两性霉素 B脂 质体。临床应用时，起始剂量 1mg/kgd， 逐渐增至 3 5mg/kgd。 （ 3） 两性霉 素 B胆固醇复合体（ ABCD）， 商 品名为 Amphocil和 Amphotec， 是用硫酸胆固醇与等 量的两性 霉素 B混合包裹而成的制剂。目前临床推 荐剂量为 3 4mg/kgd。 （ 4） 两性霉素 B脂质复合体（ ABLC）， 商品 名为 Abelcet， 是脂质体与两性霉 素 B交织而成。临 床推荐剂量 为 5mg/kgd 61 注意事项： （ 1）对本类药物过敏的患者禁用。 （ 2）两性霉素 B毒性大，不良反应多 见，但又常是深部真菌病唯一有肯定疗 效的治疗药物，应权衡利弊后考虑是否 选用。 62 （ 3)两性霉素所致肾功能损害常见，少数患者 可发生肝毒性、低血钾症、血液系统毒性，用药期 间应定期测定肝、肾功能、血电解质、周围血象、 心电图等，以尽早发现异常，及时处理。出现肾功 能损害时，应根据其损害程度减量给药或暂停治疗 。原有严重肝病者不宜选用本类药物。 (4)原有肾功能减退，或两性霉素治疗过程中