导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血ppt课件

1 导管接触性溶栓治疗下肢深静 脉血栓形成的体会 南华大学附属第二医院 熊国祚 陈洁 戴先鹏 邓礼明 2 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成（ deep vein thrombosis， DVT）是 临床常见病 3 美国发病率每年约为（ 104117） /10万人次 欧洲国家每年约为（ 110183） /10万人次 亚洲地区为 1357/10万人次 欧盟的一项流行病学调查提示每年有症状的 DVT发生总数约为 404,664538,189例 4 普通人群中发病率 5/10,000 50岁 0.5% 75岁 4.5% 年龄每增加 10岁，发病率翻倍 骨科手术 40 80% 普外科手术 20 40% 血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉） 18 32% 妇产科、神经外科、神经内科等均高发 5 肺栓塞 (PE) 美国每年约有 60万 70万新发病例， 是第 3位常见的心血管疾病，仅次于冠 心病和高血压 在欧州，每年有超过 50万人死于 VTE ，超过了 AIDS、前列腺癌、乳腺癌和 高速公路事故致死人数的总和 有数据显示， 10%的医院死亡是由 VTE 导致的。 住院病人中 PE发生率比一般 人群高 10倍 未经治疗的 PE死亡率高达 25% 30%， 在临床死因中仅次于肿瘤和心肌梗死 而位居第 3位 6 静脉血栓后综合征 急性期血栓如得不到及时有 效治疗， 50%患者可发展为严 重影响生活质量的深静脉血 栓后综合征 post thrombotic syndrome， PTS） 下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜 功能不全 表现为下肢肿胀、继发性静 脉曲张、皮炎、色素沉着、 淤滞性溃疡 7 分型 周围型 股静脉或小 腿生静脉血栓形成 中央型 髂 -股静脉 血栓形成 混合型 全下肢深静 脉血栓形成 8 COCKETT综合征 MayThurner syndrome 髂静脉受压和 /或腔障 碍性内粘连引起的下 肢静脉回流性疾病 占中央型左下肢深静 脉血栓形成的 50%-60% 9 孕妇的抗凝 长期治疗 PE的治疗 滤器使用 早期下床早期下床 手术手术 目标 INR 导管溶栓 治疗进展 DVT的治疗措施 10 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版） 对于急性期中央型或混合型 DVT，在全身情况好、预 期生存期 1年、出血风险较小的前提下，首选导管 接触性溶栓 导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞 可以提高通畅率，改善治疗效果，减少 PTS的发生 成功施行导管溶栓后如髂静脉狭窄 50，首选球 囊扩张和 ( 或 ) 支架置入术，必要时采用外科手 术解除髂静脉阻塞 11 Vedanthan 等回顾了以 CDT 治疗急性 DVT 的 19 个 临床中心共计 1046 例患者的临床资料，统计结果显 示总的溶栓成功率为 88，其中在急性期 CDT 的成 功率为 92 Baekgaard等报告了采用 CDT 技术治疗 103 例髂股 静脉血栓患者，经过 6 年随访， 82的患者深静脉 瓣膜功能维持良好 2012年挪威的一组多中心前瞻性随机对照研究发现 CDT 治疗组 PTS 发生率 (41 ) 低于单纯抗凝组 (55.6 ) 12 置管溶栓 特点 创伤小，并发症少 溶栓药物通过导管直达血 栓内部，溶栓效果明显好 于经外周静脉溶栓 由于溶栓药物直接作用于 血栓部位，因此用药量小 ，全身药物浓度低，并发 症少 13 CDT 置管入路的选择 逆行入路： 经颈内静脉 对侧股静脉 缺点： 经右颈静脉途径，路程较长，通过下 腔静脉滤器可能使其移位及颈部出血并发症 健侧股静脉穿刺需通过翻山至患侧， 导管进入股腘静脉不可避免损伤静脉瓣膜 目前临床较少应用 14 顺行入路： 大隐静脉 小隐静脉 腘静脉 穿刺患侧小腿深静脉 15 髂静脉病变处理时机 大多数中心采取的是先溶栓再处理的方式 也有学者尝试在 CDT 治疗同时一期行髂静脉 球扩，发现预扩张可减少尿激酶用量，而且在 滤器保护下并不增加肺动脉栓塞的发生 我们大部分病人先溶栓再行球囊扩张或支架 对于闭塞严重者，也有一期行球囊扩张 16 支架问题 李晓强对 155 例 DVT 患者行 CDT 治疗，其 中 74 例患者髂静脉狭窄 50，随后对 45 例进行球扩支架术， 29 例的髂静脉狭窄未予 处理，术后随访时间平均 1 年，两组通畅率 比较有明显差异 (87.5 vs29.6 ) OSullivan 报道 IVCS 合并急性和慢性症状 患者植入支架 1 年通畅率分别为 93.1%和 100% Kawk 报道 22例 IVCS支架植入 2年通畅率为 95% 17 COCKETT综合征 单纯药物治疗后深静脉血栓后综合症（ PTS ）的发病率 25%70% 未行支架植入的 Cockett综合征再次发生 DVT的几率达到 76% 行支架植入的患者一年通畅率 96% 18 下腔静脉滤器的应用 针对 CDT 治疗时是否需要置入 IVCF 目前仍 存争议 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版） 认为下肢 DVT 行 CDT 治疗时可考虑行下腔静 脉滤器置入 国内外的多个研究表明在 CDT 的治疗结束后 取出的滤器中发现了拦截的血栓，说明了滤器 置入的必要性 19 左侧髂静脉压迫的本质是机械性梗阻，血栓是 继发形成的，左侧髂静脉处的狭窄有 “ 天然滤 器的作用 ” ，可以阻止较大血栓的脱落 国内有学者尝试在无滤器保护下行 CDT 治疗 ，结果表明与置入滤器相比，不置入滤器并没 有增加肺动脉栓塞的发生几率 我们常规应用临时滤器，大部分病 人取出滤器时发现了拦截的血栓 20 病例 1 术前 CTV 女 性 患者， 40岁 主诉： 左下肢肿胀 20余 天 21 行腔静脉临时滤器植入 +左股静脉置管溶栓术 22 髂静脉静脉造影 +球囊扩张术 +支架植入术 23 24 病例 2 患者男， 63岁 左下肢肿胀疼痛 3天余 25 颈静脉临时滤网 26 静脉造影术 +左髂静脉球扩 +支架植入术 27 造影 28 病例 3 患者男， 73岁，右下肢肿胀疼痛 15天 既往有腔静脉滤网植入手术史 29 CTV 30 右下肢深静脉造影 +右下肢深静脉置管 +溶栓术 31 右下肢静脉造影 32 右下肢静脉造影 33 病例 4 患 者， 38岁，女 左下肢肿胀疼痛 4天余 外院 医院 CT:腹部 CT提示髂静脉血栓形成 34 经右侧颈静脉临时滤网植入术 +经小隐静脉置管溶栓术 35 静脉造影术 +左髂静脉球扩术 36 37 38 左侧髂静脉球扩 +支架置入术 39 40 腔静脉滤网拔出术 41 病例 5 患者，女性， 76岁 主诉： 左下肢 肿胀疼痛 5天 42 腔静脉滤器置入术 +左侧髂静脉置管溶栓术 43 髂静脉球囊扩张 +支架置入术 “ 44 45 病例 6 患者，男， 26岁左 下肢肿胀疼痛 3天 既往左下肢 DVT病 史 4年 46 左侧髂静脉球囊 扩张 +支架置入术