产后出血的病例讨论ppt课件

疑难病例讨论 产科 1 内容 1 病 例 汇 报 2 病 例 讨 论 3 难 点 分 析 4 经 验 总 结 2 病例汇报 一般资料 现病史 主诉 入院日期 ， 36岁，本科，教师。 -4-22 23:4步行入院。 停经 40周，阴道流液伴见红 1+小时。 末次月经： 2013年 6月 10日（阴历）。停经 40天自觉有择食、乏力、晨起恶心等早孕反 应，持续约 2个月自行消失。孕 4月余自觉胎 动至今。孕期无腹痛，头痛及阴道出血史， 未规律产检。于 1+小时前出现阴道流液伴见 红，无腹痛，遂入院待产。 3 既往史 月经史 生育史 家族史 经常性鼻粘膜出血史 （具体不详） 。 无异常。 病例汇报 孕 1产 1，顺产 1男体健。 14岁 5/30天 2013年 06月 10日（阴 历），月经量中等。 4 入院查体 T36.7 、 P80次 /分、 R20次 /分、 P110/70mmHg 一般情况 :身高 157cm，体重 59kg，孕前体重不详。 神志清，营养中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊 无异常，腹膨隆，双下肢无水肿。 产科情况 :宫高 36cm，腹围 93cm，估计胎儿体重 3300200g ， ROA，胎心音 140-165次 /分，无宫缩 。宫口容 1指，先露头，高浮，胎膜已破。骨盆外 测量各径线无异常。 5 入院时辅助检查（ 2014-4-23） 血常规血常规 Hb 120g/L、 PLT 211*109/L、 HCT 40.7%。 凝血功能 PT 9.3S、 APTT 28.2S、 FBG 2.507g/L、 TT 16.1S。 彩超 BPD 9.3cm， FL 6.8cm，羊水指数 7.8cm，胎盘位于后壁，功能 II+级，脐带绕颈 1周。 其它情况 乙肝五项、电解质均正常。 6 入院诊断 孕 2产 1宫内孕 40周 ROA单活胎 胎膜早破 7 产程经过 时间 胎方位 宫缩 胎心 宫 口 先露 羊水 血 压 处 理 23:50 ROA 无 156 1指 头 ，高浮 清 110/70 臀高位， 病房待 产 03:00 ROA 20秒 /7-8分 145-157 05:50 ROA 30秒 /5-6分 143-151 6cm S 0 清 110/70 入待 产 室、胎心 监护 06:17 ROA 20秒 /7-8分 134-147 10cm S +2 清 入 产 房、胎心 监护 、吸氧 4L/min 06:25 ROA 20秒 /7-8分 考 虑宫缩 乏力，予生理 盐 水 500ml+催 产 素 2.5u静滴加 强 宫缩 。 06:30 ROA 35秒 /2-3分 56-137，晚期减速 清 病情告知，准 备 胎吸助 产 8 分娩经过 于 6： 40在会阴侧切 +胎吸助产下娩一活男婴，阿氏评分 1 分钟 7分（肌张力扣 1分，哭声扣 1分，肤色扣 1分）， 5分钟 10 分。 查体见新生儿 肛门狭窄 ，体重 3.4kg，请 主任会诊给予肛门 扩张术。胎盘胎膜剥离完整，子宫收缩欠佳，出血约 400ml。 宫底注射缩宫素 10u，卡前列素氨丁三醇 250ug宫体注射，子 宫收缩具体，宫颈无裂伤，会阴切口无延长，依次缝合会阴 切口。 7： 00 再次按压宫底，子宫收缩欠佳，阴道持续流出暗红 色血液约 200ml，内有凝血块。建立静脉通道，缩宫素 20U入 液静滴。请产房主任到场。 9 处理经过 血压 60/40mmHg，呼吸 28次 /分，心率 110次 /分。再次按压宫底见阴道出血约 600ml，再次宫体注射卡前列素氨丁三醇 250ug。给予吸氧，双侧输液，建立 输血通道，抗休克治疗，备血及冷沉淀，复查血常规及凝血功能，查不规则抗 体。 血压 60/40mmHg，呼吸 28次 /分，心率 120次 /分。面色苍黄，口唇青紫，胸闷 不适，阴道持续流出暗红色血液约 400ml。留置导尿，尿量约 80ml，尿液为 淡黄色， 予地塞米松 10mg、 10%葡萄糖酸钙 10ml入壶，建立第三路输液通道 。 血压 80/60mmHg，心率 110次 /分。按压宫底阴道持续流出暗红色不凝血约 500ml，留置导尿，尿量约 80ml，尿液呈淡黄色。予地塞米松 20mg入壶及氢化 可的松 90mg入液快速静滴。 给予输入红悬 2u、冷沉淀 5个治疗量后急诊送入手术室。告病危，经会诊， 与家属谈话，拟行子宫切除术。 7:20 8:05 8:00 7:40 10 术前估计总出血量： 2100ml。 输入液体：复方氯化钠： 2200ml； 代血浆： 500ml。 输入红悬 2u、冷沉淀 5个单位。 共导出淡黄色尿液约 80ml。 处理经过 11 08:50-10:15 在口插全麻下行子宫切除术。常规进腹，见子 宫质软，收缩差，遂行子宫次切术，缝合宫颈残端， 查无渗血，按压残端见阴道仍有持续出血，量约 100ml，色鲜红，遂切除宫颈。查无渗血，留置下 腹部引流管 1根，留置经阴道引流管 1根。依次关腹 。 术中出血 1000ml，输入晶体 3000ml、胶体 1000ml、红细胞悬液 2u，冷沉淀 3个单位，血浆 400ml。 术中尿量 300ml，色淡红。 在未应用血管活性物质前提下，术中血压 110/60-70mmHg，血氧饱和度 99%。 处理经过 12 处理经过 10:30 体温不升，心率 96次 /分，血压 117/76mmHg， 血氧饱和度 96%，留置气管插管，麻醉未醒，呼吸机 辅助呼吸，呼吸机用氧。腹腔引流管通畅，少量鲜红 色液。 10:40 查电解质、凝血四项。 11:15 输入红悬 2u。 11:20 查 D-二聚体。 12:25 患者面色无改善，仍苍白，血压较平稳。腹腔 引流管通畅，鲜红色液约 200ml。 13:25 输入红悬 6u、冷沉淀 3u（我院血库冷沉淀仅剩 3u）、血浆 350ml。 13:50 查血常规、凝血功能、电解质。 13 处理经过 14:23 患者面色较前红润，血压平稳。 14:40 输入红悬 2u。 17:30 患者面色较前红润，血压平稳。阴道及腹部 引流袋引流出血性液不多。 18:30 查血常规、电解质、凝血功能。 19:00 由中心血库送至血浆及冷沉淀。输入血小板 一个治疗量、冷沉淀 10u、血浆 400ml。 22:30 查血常规、电解质、凝血功能。 23:55 输入 红悬 4u、血浆 200ml。 24:00 腹腔引流管通畅，鲜红色液约 500ml。急查 床旁腹部彩超：腹腔大量积液。请副主任医师会 诊后转院。 14 处理经过 ICU总入量 6450ml，尿量 3920，恶露 200ml。 至此共输入：红细胞悬液 18u、 血浆 1350ml、 冷沉淀 21u、 血小板 1个治疗量。 15 ICU生命体征变化情况 体温 心率 呼吸 血 压 血氧 10:25 不升 96 呼吸机 117/76 96 12:00 101 呼吸机 120/72 97 13:00 98 19 122/74 98 14:00 110 22 116/69 98 16:00 36.2 110 20 109/80 98 17:00 124 20 97/73 98 18:00 112 19 107/72 97 19:00 36.0 120 19 96/65 98 20:00 125 23 98/68 95 21:00 115 21 97/58 97 22:00 122 23 101/69 98 23:00 112 22 112/76 96 24:00 37.5 100 20 120/74 97 16 00:30 07:50 10:40 13:50 18:30 22:20 参考 值 Hb 120 78 72 84 47 60 110-150g/L HCT 40.7 27.2 22.7 26.4 14.6 19.0 36-50% PLT 211 168 21 50 69 71 100-400109/L WBC 8.24 26.5 11.37 10.15 7.11 7.98 4-10105/L FIB 2.507 测 不出 测 不出 0.76 1.739 1.728 2-4g/L PT 9.3 21.9 测 不出 15.9 13.0 12.0 10-14.3S APTT 28.2 94.9 测 不出 55.6 40.4 35.1 21-36.5S TT 16.1 测 不出 测 不出 28.0 18.4 18.8 10-16S 白蛋白 14.0 17.0 21.0 38-50g/L 子 宫 病理 结 果回示： 产