病历书写规范ppt课件

住院病历书写规范及评价 标准 医务部 1 侵权责任法的颁布实施对病历 书写提出了更高的要求 医疗事故鉴定 司法鉴定 病历具备的法律效应亦进一步 加强 2 住院病 历质 量 评 价 标 准 检查 内容 质 量要求 评 价及扣分 标 准 基本要求 1、文字工整、字迹清晰、表述准确 ； 2、 书 写 过 程中出 现错 字、 错 句、 划双横 线 在 错 字、 错 句上，再将正 确的 书 写写在上方， 修改人 签 字并 注明修改 时间 ,不得采用刮、粘、涂 、擦等方法掩盖或去除原来字迹， 保持原 记录 清晰可辨 3、住院志、首次病程 记录 、日常病 程 记录 按 顺 序 标 注 页码 ； 4、 归 档病 历资 料完整、装 订 按要求 进 行。 1、表述不准确 、字迹潦草、 不能辨 认 或自 造字，一 处 扣 1 分； 2、 有一 处 刮、 粘、涂、擦、 为 丙 级 病 历 ； 3、未按要求 标 注 页码 ，一 处 扣 0.5分。 3 存在问题 病历中常见出现书写错误时，先涂改，后 划二横线，原有的书写不清晰。 修改后， 修改人未签字，未注明修改时间 。 字迹不工整，潦草，辨认不容易。 未按规定标注页码。 4 归 档 顺 序 1、病 历 封面； 2、住院病案首 页 ； 3、出院 记录 （或死亡 记录 ）； 4、住院志； 5、 病程 记录 包括（ 1）首次病程 记录 ；（ 2 ）日常病程 记录 ；（ 3）上 级 医 师查 房 记 录 ；（ 4）疑 难 病例 讨论记录 ；（ 5）交 接班 记录 ；（ 6） 转 科 记录 ；（ 7） 阶 段 小 结 ；（ 8） 抢 救 记录 ；（ 9）会 诊记录 ；（ 10） 术 后首次病程 记录 ；（ 11）死 亡病例 讨论记录 ； 6、 术 前小 结单 或 术 前 讨论记录单 ； 7、 输 血同意 书 ； 8、手 术 同意 书 ； 9、麻醉同意 书 ； 10、麻醉 记 录单 ； 11、麻醉 记录 ； 12、手 术记录单 ； 13、手 术护 理 记录单 ； 14、病理 检查 报 告 单 ； 15、会 诊单 ； 16、特殊 检查 、 特殊治 疗 知情同意 书 ； 17特殊 检查报 告 单 ； 18、常 规检查报 告 单 ； 19、 临时 医 嘱 单 ； 20、 长 期医嘱 单 ； 21、 护 理 记录 单 ； 22、体温 单 2、 3、 4、 5（ 1）、 （ 3）（ 6）、 （ 8）（ 10）、 （ 11） 、 6、 7 、 8、 9、 10、 12、 13、 14、 16、 19、 20、 22 等 应 有 项 目，缺 1项 即 为 丙 级 病 历 ； 住院首 页 空白 为 丙 级 病 历 ； 出院病 历 未按 顺 序整理一 处 扣 1 分。 5 病案 首 页 5分 1、 项 目填写 齐 全， 应 填 项 目不空 项 ，准确填写 ； 2、中、西医 诊 断准确， 病名 规 范。 首 页 空白扣 5分 缺 项 或 错 填一 处 扣 0.5分； 传 染病漏 报 扣 5分 6 出院 ( 死亡 ) 记录 10分 于 患者出院（死亡） 24小 时 内完成 按要求每 项记录应 填 写全面、准确。 出院或死亡 记录 由本院 经 治医 师签 名。 内容缺 项 、填写不全 面或不准确，一 项 扣 1 分。缺本院医 师签 名 或冠 签 名扣 2分。 未能按 时 完成扣 10分 死亡病例 讨论记录 内 容符合 规 范，在患者死 亡一周内完成。 缺死亡病例 讨论记录 或未在一周内完成扣 10分 死亡病例 讨论记录 不 规 范 扣 1分 /处 7 检查 内容 质 量要求 评 价及扣分 标 准 入院 记录 25分 由 经 治医 师 在患者入院后 24小 时 内完成，教学医院的 实习 生 书 写 的 应 有 带 教医生及 时签 名 未及 时签 名或未冠 签 名扣 2分 无入院 记录 ；或未 在患者入院后 24小 时 内完成 单项 否决 （丙 级 病 历 ） 一般 项 目 填写 齐 全、准确 缺 项 、 错误 或不 规范一 处 扣 0.5分。 主 诉 简 明扼要，不超 过 20个字， 能 导 致第一 诊 断。 主要症状、体征、持 续时间 ， 原 则 上不用 诊 断名代替（ 肿 瘤等 特殊疾病除外） 1、缺主 诉 扣 3分， 超 过 20个字、不能 导 致第一 诊 断扣 2分 。 2、主 诉 不 规 范或用 诊 断名代替而 现 病 史中 发现 有症状的 扣 1分 8 检查 内容 质 量要求 评 价及扣分 标 准 住 院 志 一般 项 目 包括姓名、性 别 、年 龄 等 13项 。 缺一 项 或填写不完整，一 处 扣 0.5分。 主 诉 1、 规 范正确、重点突 出、 简 明扼要，不超 过 20个字； 2、反映疾病特征，并 能 导 致第一 诊 断。 3 体 现 症状、部位、 时 间 三要素。 4 症状不用 诊 断名 词 1、缺主 诉 扣 10分， 不 规 范扣 2分，超 过 20个字扣 5分； 2、不能 导 致第一 诊 断扣 5分。 9 常见错误 车祸致全身多处外伤 1小时 腰部外伤疼痛活动受限三小时 右上腹胀痛阵发性发作十一小时 外伤致左上腹疼痛 27小时 腰痛发作五小时 肛周疼痛、红肿半月 右中指外伤出血疼痛半小时余 10 常见错误 主诉不能导致第一诊断。 主诉与现病史的描述（时间和内容）不相 符。 主诉用诊断名词（特殊情况外）。 一般项目填写不完整。 11 现 病 史 5 分 1、 现 病史与主 诉 相关相符 2、 要求内容准确具体。 语 言符 合医学用 语 要求，包括 :起病情况 (如 时间 .缓 急 .发 病的原因及 诱 因 .);主要症状 (发 生的部位 .性 质 .程 度及 发 展演 变 情况 );伴随症状 (发 生的 时间 .特点与主要症状的关系 及 有 鉴别诊 断意 义 的阴性症状与 体征 )诊 治 经过 (患病后曾做 过 何 种重要 辅 助 检查 .治 疗 及 结 果 疗 效 );一般情况 (如精神 .饮 食 .大小 便 .睡眠 .体力 .体重 ) 3、 诊 断和 药 品名称 应 加引号。 入院前 检查 治 疗 情况要求扼要， 重点突出，条理性 强 ； 4、如果两种或两种以上疾病同 时发 病， 应 分段 记录 。 1、 现 病史与主 诉 不相关、 不相符， 2分 2、起病 时间 描述不准确或 未写有无 诱 因， 1分 3、部位、 时间 、性 质 、程 度及伴随症状描述不清楚， 1/项 4、缺有 鉴别诊 断意 义 的重 要阴性症状与体征， 1/项 5、疾病演 变 情况或入院前 诊 治 经过 ，未描述或描述 有缺陷， 1/项 6、一般情况未描述或描述 不全， 1分 7、两种以上疾病同 时发 病 ，未分段 记录 ， 3分。 12 举例 主 诉：腹痛三天 现病史：患者 三天前高脂饮食后出现 腹部钝痛， 以左上腹为重，阵发性加剧 ， 伴恶心，腹胀，排 气少，无明显发热与恶寒，大便尚可。 在 XXX卫 生院做 B超诊断为 “胆囊炎 ”，给予抗炎（头孢噻 肟钠）及对症治疗，效果不佳，并出现发热，腹 痛加重，今来我院求治，门诊以 “腹痛待查 ”收入 院。 病程中患者神志清楚，精神纳食较差，小便 量可、色淡黄。 13 常见问题 现病史未体现 “五要素 ”，尤其是关键的诊疗 经过；再者是患者的一般状况未描述。 现病史与主诉的描述不相符。主要体现在 ：病程时间不相符 症状描述不相符 两种或两种以上疾病 同 时发 病，没有分段 记录 14 规定 现病史必须围绕主诉进行描述，体现 “五要 素 ”。 现病史描述结束时，将 一般状况 提头书写 15 既往史 3分 回 顾 既往健康状况， “五内容 ”： 疾病史 (应 系 统 回 顾 ),传 染病史 ,预 防接种史 ,手 术 、外 伤 史 ,输 血史 ,要求完整无缺 . 缺既往史扣 3分 有 遗项 扣 1分 /项 。 过 敏史 记录 过 敏 药 物、 食物及其他 过 敏情况。 缺 过 敏史、描述有缺陷、或与首 页 不一致扣 1分。 个人史 1分 记录 重要的个人史 资 料 “四要素 ”(与本 病有关的 经历 .职业 .习惯 .嗜好 .接触史 ) 。 缺个人史、或 遗 漏 诊 治相关 的个人史扣 0.5分 婚育史 记录 患者的婚姻、生育史（女性月 经史）。 缺婚育史， 记录规 范扣 0.5分 家族史 1分 记录 家族病史 资 料 (与本病有关的 遗传 史 .家庭及主要 亲 属成 员 的健康状况 )。 缺家族史扣 1分， 记录 不完整 扣 2分。 签 字 2分 以上病史 记录 要求 陈 述者 签 字及注明 签 字 时间 。 平 诊 病人 8小 时 内 ;急 诊 病人 4 小 时 内无病史 陈 述 签 字扣 5分 16 体格 检查 5分 1、 记录 系 统 、有条理性； 项 目 齐 全，填写完整、正确 2、 与主 诉现 病史相关 查 体有 重点描述，且与 鉴别诊 断有 关的体 检项 目 3、必 须书 写 专 科 检查 的科 别应 按要求 书 写 专 科 检查 。 1、缺体格 检查 扣 5分， 缺乏条理性扣 1分； 2、 遗 漏重要体征及相关 阴性体征，一 处 扣 2分。 3、缺 应 有 专 科 检查 扣 2 分。 4、 缺 鉴别诊 断有关的 阴性体征； 2分 /项 。 17 规定 围绕现病史描述体格检查。 体格检查要系统、条理化 除原有的要求写专科检查的科室外，医院 的重点专科： 肝病专科、心血管专科、脑 病专科、骨伤科 必须进行 “专科检查 ”一项 的书写 18 常见问题 与现病史和既往史有关的鉴别阴性体格检 查遗漏，如： 描述神志异常，却无瞳孔的检查情况 描述有中风病史，却无四肢肌力的检查情 况 女性患者描述有下腹痛及附件炎的表现， 却无妇科检查。 体格检查内容过于简单，对 阳性结果 的描 述不系统 19 不规范体检描述 皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大， HR87次 /分，心肺未闻及异常， 腹软，上腹 部可见一包块， 腹水征阳性，双下肢压陷 性浮肿，各生理反射存在，病理反射未引 出 。 20 正确描述 皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，双 肺呼吸音清晰，未闻干湿罗音， HR87次 /分 ，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音， 腹软， 剑突下可见一包块，拳头大小，质地硬， 无压痛，表面光滑无溃烂，活动度好。 腹 水征阳性，双下肢压陷性浮肿，各生理反 射存在，病理反射未引出 。 21 检查 内容 质 量要求 评 价及扣分 标 准 辅 助 检查 记录 入院 时 已 获 得的重要检查结 果。 重要 检查结 果 项 目不全，一 项 扣 0.5分。 入院 诊 断 1、包括 中、西医双重 诊 断 及中医 证 候 诊 断， 诊 断 规 范完整，主次分明； 2、 更正、 补 充 诊 断写在原 诊 断的旁 边 ，并 签 上姓名及 诊 断日期。 1、 诊 断不 规 范或缺、 漏 项 ，一 项 扣 0.5分； 2、有更正、 补 充 诊 断 未 记录 扣 3分。 签 名 记录 医 师 和 审阅 医 师 必 须 签 全名，字迹清晰、易 认 ， 审阅 医 师为 主治医 师 以上 职 称者。 缺一 处签 名扣 1分，字 迹不能辨 认 扣 1分。 22 常见问题 入院前对 诊断 有支持的 特异性的辅助检查 结果未书写，导致院前或入院后的诊断依 据不充分。 中西医诊断不规范，尤其是 中医诊断 及 证 侯分型 不规范 出院诊断与入院诊断不相符时，未进行 补 充和更正诊断 23 首 次 病 程 记 录 5分 首次病程 记录 由 经 治或 值 班医 师 在患者入院 8小 时 内 完成 无首次病程 记录 或未在 8小 时 内完成 单项 否决（丙 级 病 历 ） 将入院病史、体 检 及 辅检 归纳 提 炼 ，写出病例特点 。要求重点突出， 逻辑 性 强 未 归纳 提 炼 ，条理不清， 照搬入院病史、体 检 及 辅 检 ， 2分 中医辨病 辩证应紧 扣患者 症状体征 结 合舌脉，写出辨 病、 辩证 思路分析病因病 机， 给 出治 则 治法。 中医辨病 辩证 未 紧 扣患者 症状体征 结 合舌脉，写出 辨病、 辩证 思路及 给 出治 则 治法。而是照搬 书 本 中医 类证鉴别 需根据患者 症状体征写出 鉴别 要点 中医 类证鉴别 未写出 鉴别 要点， 仅 描述需 鉴别 的疾 病的病因病机 24 首次病程记录格式 首 次 病 程 记 录 记录时间： xx年 xx月 xx日 xx时 xx分 患者基本信息及主诉 病例特征： 1、与本次疾病相关的既往病史 2、现症状： 3、体检：（阳性体征及有鉴别意义的阴性体征） 4、辅检资料： 中医 辨病辩证 依据： 中医鉴别诊断：拟鉴别诊断思路 西医诊断依据： 西医鉴别诊断：拟鉴别诊断思路（诊断明确的可不用书写） 中医诊断： 西医诊断： 诊疗计划： 医师签名： 25 案例 首 次 病 程 记 录 2010年 2月 15日 16时 20分 患者 xxx,男， 62岁，因 “阵发性心前区闷痛不适 5年、加重 4小 时 ”于 2010年 2月 15日 16时 20分门诊以 “真心痛 ”收住院。 病例特征： 1、既往有高血压病史 10年余，长期口服药物（具体不详）治疗。 2、现症状：于 4小时前晚饭后突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸 困难、大汗淋漓、恶心呕吐。无发热、腹痛、腹泻。舌下含服消心痛、速效 救心丸等药症状无缓解 。 3、体检： P 96次 /min R 34次 /min BP 70/50mmHg。神清，端坐体位 ，面 部大汗 ，口唇发绀，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸运动增强，叩呈清音， 并可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大，心率 100次 /分，律 不齐，心尖第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软， 无压痛。舌暗红 ，苔薄白，脉代。 4、辅检资料：心电图：急性广泛前壁心肌梗死。 26 中医 辨病辩证 依据：患者以 “心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射 ”为主症，伴有大 汗淋漓，口唇发绀， 结合舌脉诸症 诊断为 “真心痛 ”；患者因年老体虚，心气亏 虚，行血无力，致心血瘀阻而发本病。心血瘀阻，心阳暴脱，故有大汗淋漓。舌质 暗，脉代亦为血瘀之象。 中医鉴别诊断：本病应与痹症相鉴别 西医诊断依据： 1、患者 XXX，男， 62岁， 既往有长期高血压病史， 2、阵发性心前区闷痛不适 5年，于 4小时前突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射 ，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。 3、体检： R 34次 /min BP 70/50mmHg。肝颈静脉回流征阳性，双肺可 闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大。 4、辅检资料：心电图：急性广泛前壁心肌梗死。 西医鉴别诊断：目前还应与胆囊结石、急性胰腺炎、胃穿孔相鉴别。 中医诊断： 真心痛 气虚血瘀 西医诊断： 1、急性前壁心肌梗塞（广泛性） 2、急性左心功能不全 3、心源性休克 27 诊疗计划： 1、内科护理常规，特护，告病危，绝对卧床，低流量持续吸氧 ，心电监护。 2、完善相关辅检（心肌酶谱，血生化）。 3、扩容（低分子右旋糖酐），营养心肌（能量合剂） 4、密切观察患者生命体征（血压、脉搏、呼吸）、心律（ 率）随症调整用药。 医师签名： xxx 28 举例 2 首次病程记录 2010年 10月 3日 10时 30分 患者王志军，男， 42岁，因 “间断乏力 5年 ，黄疸一周 ”于 2010年 10月 3日 10时 30分由门 诊以 “黄疸 ”收入院。 病例特征 1、患者有慢性乙型肝炎 5年，未作系统诊 治。 2、此次以黄疸为主要症状，伴纳差、腹胀 、恶心、乏力。 29 3、体格检查： T36.5 P72次 /分 R18次 /分 BP120/75mmHg 精神差，皮 肤巩膜黄染，颈胸部可见 2枚蜘蛛痣，腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性 。 4、辅助检查：肝功能： TBIL171umoL/L ALT485U/L,HBsAg阳性 中医辨病依据： 中医鉴别诊断： 西医诊断依据： 1、患者有慢性乙型肝炎病史 5年。 2、以黄疸为主症，伴随明显消化道症状。 3、皮肤巩膜黄染，可见蜘蛛痣 4、肝功能严重异常。 西医鉴别诊断：应该排除甲型、戊型、丙型等肝炎病毒的重叠感染 中医诊断： 西医诊断： 诊疗计划： 30 举例 3 病例特征： 1、患者因车祸发病 1小时 2、左膝关节疼痛剧烈，伴随大汗 3、查体 :T P R BP表情痛苦，左下肢强迫 于伸直位，左关节可见皮肤挫伤 ，肿胀变形 ，压痛明显。 4、 X片提示 。 31 常 见 问 题 1、无辨病，只 记录辩证 。 2、 辩证 照搬 书 本，未 结 合患者特点分析 进 行 辨病、 辩证 。 3、未在 8小 时 内完成 32 病程 纪录 要求 评 价及扣分 标 准 1、 入院 诊 断； 2明确的 诊 断思路和 方法； 3手 术 后的前三天至少每日 记 录 一次； 4急危重症患者随 时记录 ， 每天至少 记录 一次， 抢 救 记录 具体 到分 钟 ,入院后第二天 ,必 须 有主治医 师查 房 ,第三天科主任或副主任医 师 查 房 ,系 统 分析病情并指 导诊疗 .普通 病人 应 有 : 病史、 查 体的 补 充及病 情的系 统综 合 ; 中医 诊 断、 诊 断依 据及其 鉴别诊 断； 西医 诊 断、 诊 断依据及其 鉴别诊 断； 需 进 一步 完善的 检查 ； （需手 术 者）手 术 指征的分析； 中、西医治 疗 方案的 调 整和完善； 未确 诊 病人 应 有 ： 鉴别 拟 定相 应 的治 疗 措施。 未按 时间 要求 记录 ， 缺一次扣 3分，缺三次 扣 11分； 抢 救 记录 不及 时 ，未 在 6小 时 内 补记 扣 5分 入院第三天未按副主任 医 师查 房 纪录 格式完 成 纪录 缺一 项 扣 3分 33 常见问题 病程记录完成不及时。造成较多的 医疗隐 患。 上级医师查房的次数不够。 格式不规范 34 规定 病程记录按一般文件格式进行记录：即段 落首行按 “两个字符 ”收缩 35 格式 记录时间 某某上级（技术职务）医师查房记录 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _上级医师签名 医师签名 _ 36 副主任医师查房举例 2008年 3月 12日 XXX副主任医师查房纪录 需补充的是患者 XXX有家族性乙肝病史， 其本人以前未进行规范的抗病毒治疗，脾脏轻度 肿大，结合其他资料，目前的诊断为： 中 医： 黄疸 阳黄 -湿热并重 37 副主任医师查房举例 西医诊断： 慢性病毒性肝炎 乙型 重度 诊断依据： 1、患者为青年男性患者，既往有乙肝病史 2、患者以黄疸进行加重半月入院，伴有明显的 消 化道症状。查体身目高度黄染，颈部可见散在蜘 蛛痣，肝浊音界缩小，脾脏肿大。 38 副主任医师查房举例 3、辅助检查：肝功能总胆红素 105umol/L、 ALT1325U/L， HsBAg 阳性 鉴别诊断： 1、阻塞性黄疸：其胆红素可明显升高，但消 化道症状轻微，辅助检查未发现胆道阻塞现象， ALT升高不明显，可排除。 2、淤胆性肝炎：其胆红素可明显升高，但消 化道症状轻微， ALT升高不明显，但 AKP应明显 升高，可排除 39 副主任医师查房举例 需进一步排除的是，是否有合并感染甲 肝、戊肝的可能，检查甲肝抗体及戊肝抗 体加以排除，要严密注意病情向重症肝炎 发展，中医以清热利湿解毒为法，方以甘 露消毒丹化裁，西医进一步加大支持治疗 ，注重改善肝脏微循环，可加用静点肝素 。 上级医师： XXX 医师： XXX 40 病程 纪录 要求 评 价及扣分 标 准 2、 记录 生命体征、四 诊 所 见 、病 情 变 化、治 疗 效果；新开医嘱、停 用医嘱及其依据；治法、方 药变 化 随 时记录 ，并作出分析； 3、各 项检查 的回 报结 果，以及前 后 对 比 变 化及其分析等 4、更正、 补 充 诊 断，均 应说 明理 由。 对 病情 变 化中医分析内 容、更改治 疗 法 则 及方 药 未 说 明理由一 处 扣 3 分；使用中 药 不辨 证 、 理法方 药 不一致，无舌 脉 记录 等一 处 扣 2分； 重要医嘱更改及其依据 未 记录 ，一 处 扣 2分； 重要 检查结 果回 报 未 记 录 ，一 处 扣 2分； 病程 记录 重点不突出扣 2分； 41 常见问题 对症状、体征等病情变化缺乏分析。 对治疗效果缺乏分析。 新开医嘱、停用医嘱的依据在病程中无反 映。 治法、方药变化没随时记录并作出分析 中成药没有辩证使用。 辅助检查的 结果无记录和分析 42 要求 所有的辅助检查结果都必须在病程中记载。漏掉 一项结果扣 1分。 对异常的结果必须进行原因分析。对一项异常结 果未进行分析的扣 2分。 入院异常的检查结果，出院前应复查。没有进行 复查又无特殊原因的，扣 3分。 有更正、补充诊断时，必须在 诊断的当天病程记 录中 详细地说明原因并列出诊断依据。未进行说 明的扣 3分，未列出诊断依据的扣 3分。 43 病程 纪录 要求 评 价及扣分标 准 5、医患沟通 记录应详细记录 与患者本人或 亲 属的 谈话 内容，并 签 署各 类 知情同意 书 ， 在如下情况 时 ，必 须进 行 书 面沟通 ： 平 诊 病人三天内 ： 沟通的重点内容 为诊 断是 否明确；治 疗 方案的 选择 ；治 疗药 物副作 用；疾病易出 现 的并 发 症及危 险 性；需病 人配合的休息 饮 食注意事 项 ；所需大致的医 疗费 用等。 急危重症患者 ： 在入院 抢 救的同 时进 行医患 沟通，沟通的重点内容 为 疾病的危重性；易 出 现 危及生命的并 发 症；主要的 抢 救措施 ；所需家属的配合；医 疗费 用的准 备 等 按 规 定 缺少一 次沟通 内容者 扣 5分 44 病程 纪录 要求 评 价和扣份 标 准 病情突然加重 时 ： 沟通的重点内容 为 病 情加重的大致原因；病情加重 对 生命造 成的危害性；治 疗 方案的 变 更；所需家 属的配合 ;较 高医 疗费 用的准 备 等。 病人不配合 诊疗 措施 时 ： 沟通的重点内 容 为诊疗 措施的必要性；不配合 诊疗 的 危 险 性等。 未达出院 标 准而要求自 动 出院 时 ： 沟通 的重点内容 为 放弃治 疗 出院易出 现 的各 种后果 45 病程 纪录 要求 评 价和扣份 标 准 手 术 途中改 变 手 术 方式 时 ： 沟通的重点 内容 为 改 变 手 术 方式的原因；新手 术 方式易出 现 的各种并 发 症等 当医 务 人 员认 定患者的某种行 为 影响到 医 疗质 量和安全 时 : 沟通的重点内容 为 患者的行 为 易引起的后果 . 当需要使用毒副作用 较 大的 药 物 (如抗 结 核 药 、化 疗药 )或 检查 治 疗 方法 时 : 重点沟通治 疗 的必要性和使用此 类药 物 注意事 项 。 46 医患沟通病程 纪录 要求 评 价和扣份标 准 以上 8种情况 发 生后，都 应 在病 历 中有 详细 的沟通 记 录 ，沟通 记录 在 查 房 记录 或病程 记录 后。 记录 的内容 包括沟通的 时间 、地点、参加的医 护 人 员 及患者或委 托人姓名，以及沟通的 实际 内容、沟通 结 果，在 记录 的 结 尾 处应 要求患者或委托人 签 署意 见 并 签 名，最后 由参加沟通的医 护 人 员签 名。医患沟通的 书 面 纪录 与 专项诊疗 沟通不能相互代替，而要相互配合。 医患沟通 记录 内容 主要 诊 断、主要治 疗 、重要 检查 目的及 结 果、 患者 预 后、某些治 疗 的并 发 症、 药 物副作用、手 术 方式及手 术 并 发 症、手 术风险 的防范措施、医 药费 用以及患者 想要了解的其它 问题 等，沟通后患者（或委托人）的意 见 。 未按沟 通格式 进 行 纪 录 的 酌 情扣 1-5 分 47 普通沟通书的填写要求 宜都市中医院医患沟通书 与 （患者或委托代理人）沟通记录 时间 地点 参加人员： 患者目前基本的病情为： 目前的诊断为： 可能发生的病情变化及医疗风险： 拟行诊疗方案： 其它注意事项： 患者的要求 沟通医师签名 沟通患者（或委托代理人）签名 48 病程 纪录 要求 评 价和扣份标 准 6、 1)上 级 医 师查 房 记录 分 为 主治医 师查 房 记录 和科主任或具有副主任医 师 以上 专业 技 术职务 任 职资 格医 师查 房 记录 .要求注明某 某主治医 师 和某某主任医 师 或副主任医 师 .首 次 查 房 记录 .(要求在日期 记录 后注明上 级 医 生 查 房的姓名及技 术职 称 ) 2)主治医 师 首次 查 房 记录应 当于患者入 院 48小 时 内完成 .主治医 师 日常 查 房 记录 每 周 2次 ,其 查 房内容主要是 : 补 充的病史及体 征 ; 诊 断依据与 鉴别诊 断的分析 ; 诊疗计 划 ; 更改 诊疗计 划具体意 见 . 缺上 级 医 师 首次 查 房 记 录 ,一次 扣 5分 49 病程 纪录 要求 评 价和扣份标 准 3)科主任或具有副主任医 师 以上 专业 技 术职 称任 职资 格医 师查 房的 记录 内容主要 是 : 对 下 级 医 师诊疗计 划的更正； 对 病情的 诊 断及 鉴别诊 断分析的 补 充； 新的 诊疗 意 见 ； 教学 查 房有关学 术 内容 。 时间 要求每周 1-2次。 4)患者入院 48小 时 之后必 须 有医 疗组 高 职 称医 师查 房 ,患者入院 时 由高 级职 称 医生直接 书 写首次病程 记录 。可 视为 上 级 医生 查 房 记录 ,但必 须 注明技 术职务 .首次 病程 记录 不得 书 写 为 “首次病程 记录 并上 级 医 师查 房 记录 “。 上 级 医 师 查 房 记录 未冠 签 名 ，一 处 扣 1分 50 规定 管床医生或病历书写者为主治医生或副主 任医生时，病程记录按普通格式书写，签 名时写明 “副主任医师 XXX”即可。 51 例如（张三为主治医师） 2008年 7月 2日 患者发热明显好转，精神饮食可，无 咳嗽与气喘 。 主治医师：张三 52 病程 纪录 要求 评 价和扣份 标 准 5、疑 难 病例 讨论 应 由科主任或具有副主 任医 师 以上 专业 技 术职务资 格的医 师 主持 ； 对 入院七至十天未能确 诊 者，要 组织专 科或科外 专 家 讨论 ， 归纳记录综 合意 见 ， 记录 医 师签 名，主持医 师 冠 签 名；其格式 为 : 疑 难 病例 讨 论 未按要求 记录 扣 5分 , 未冠 签 名扣 1分； 53 疑难病例讨论记录的要求 (1)疑难病例讨论记录 ,应由科主任或具有副主任医 师以上专业技术职务任职资格医师主持 ,主要是对确诊 困难或疗效不确切病例讨论的记录 . 其 “讨论意见 ”栏简明扼要记录 参加讨论人员的具体 意见以及主持人小结意见 ,.讨论记录由经治医师书写 , 主持人审阅并签名 .(2)疑难病例一般是指 入院 1周至 10天未能确诊的患者 , 疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论 , 也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加 .在参加人 员姓名及专业技术职务栏要注明医疗机构名称 . (3)疑难病例讨论内容包括 病情分析 ,诊断意见 ,进一步 检查意见 ,治疗方案 ,疗效分析以及预后的评估 . (4)我院疑难病例讨论记录一律 另页书写 ,.“疑难病例讨 论记录 “在第一页 居中书写。 54 举例 患者王志军，男， 42岁 讨论时间： 2010年 11月 4日 10时 记录时间： 2010年 11月 4日 13时 主持 人：杨达平副主任医师 参加人员：李智勇副主任医师 刘丰平主治医师 。 讨论意见： 病情分析：患者以黄疸半年入院，伴随皮肤瘙痒 。 55 诊断： 黄疸原因待查 原发性硬化性胆管炎？ 胆管癌？ 胰头癌？ 胆管结石？ 进一步检查意见：鉴于患者目前的辅助检查为 发现梗阻原因，需进一步做一下检查 ERCP以明确梗阻部位和原因 检查胆管癌、胰头癌相关指标 56 目前的治疗方案：鉴于诊断尚未明确，目前的 治疗以对症治疗为主，主要是缓解其皮肤瘙痒 ，可使用导泻剂如乳果糖，大黄等，降低肠道 胆汁吸收，待诊断明确后再制定相关方案 预后评估：目前考虑为胆管结石的可能性较低 ，其他三种疾病均预后差，应该与患者或家属 进行沟通。 57 疑 难 病例 讨论记录 格式 评 价和扣份 标准 （ 1）、病史、症状、体征、 辅检 的 综 合 归纳 （ 2）、 诊 断与 鉴别诊 断的分析 （ 3）、 进 一步 检查 和治 疗 的方法 例如： 患者 XXX，既往无特殊病史，此 次以 阵发 性腹痛三月入院。 应讨论 无 讨论记 录 扣 5分 未按格式 要求 书 写 扣 1分 /项 58 主持人意 见 ： 、慢性胰腺炎：依据。需 进 一步 检查 XXX以明确 诊 断 、 溃疡 性 结肠 炎；依据。需 进 一步 检查 XXX以明确 诊 断 胆囊 结 石：依据。需 进 一步 检查 XXX以 明确 诊 断 进 一步 检查 治 疗 措施。 主持人 签 名： 记录 医 师签 名： 疑难病例讨论记录的要求 59 抢救记录的格式 抢救记录 记录时间 年 月 日 时 分 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等 病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施 医师签名 ： 60 抢救记录的要求 (1)抢救记录 ,应由经治医师及时记录 ,如来不及 记录时应在 抢救结束后 6小时内据实补记 ;含其 他专业或其他医疗机构参加抢救 ,其记录应 将参 加抢救的医疗机构名称或职称加以注明 .记录时 间 ,抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起 止 时间 .如是补记记录应记录抢救时间和补记时间 。 (2)抢救记录内容重点记录 其病情发作情况 ,演变 ,抢救治疗措施 ,效果 ,相关检查结果 ,主持抢救的 医师等。 (3)书写 “抢救记录 “应在第一行 居中注明 “抢救记 录 “一项。 61 抢救记录的要求（四要素） 反映生命体征的变化。 反映主要体征的变化。 反映出主要药物的使用。 反映出抢救的思路或考虑（包含对病情的 简要分析） 62 会 诊 记 录 姓名 _性别 _年龄 _科别 _病区 _床号 _住院病历号 _ 病情及治疗情况 :_ _ _ _ 申请会诊理由和目的 :_ _ 会诊科室 _申请科室 _申请医师签名 _ 申请时间 _年 _月 _日 _时 _分 会诊意见及建议 :_ _ _ _ 会诊医院 _会诊科室 _会诊医师签名 _ 会诊时间 年 月 日 时 分 63 会诊记录要求 (1)会诊记录应分别为 会诊记录申请单与会诊记录 ,会诊申请单 上部分由申请会诊科室医生书写 ,下部分由会诊科室医生书 (2)书写会诊意见内容应包括 会诊医师对病史的补充 ,会诊体检 , 对病情的分析 ,应有较明确的诊疗意见 . (3)多专业学科同时会诊时 ,其会诊记录按疑难病例讨论记录格 式书写 . (4)会诊记录单应另页书写 ,申请会诊科室医师应对会诊意见及 执行情况记录在病程记录中 .并在病程录中日期后面注明 “会诊 记录 “. (5)会诊结束后 经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新 的诊疗意见 . (6)会诊时间要求 :急会诊可电话通知 ,10分钟到位 ,平会诊 48小 时到会 ,点名会诊不超过 72小时到位 . 64 术前讨论记录 姓名 _性别 _ 年龄 _科别 _病区 _床号 _住院病历 _ 讨论时间 年 月 日 时 分 主持人姓名 : 参加人员姓名及专业技术职务 : 讨论意见 (主持人小结意见： 包括 :术前准备情况 ,手术指征 ,手术方 案 ,可能出现的意外及防范措施 )： 主持人签名： 记录医师签名 ： 年 月 日 时 分 65 术前小结 术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的总结 小手术缺术前小结单项否决 (丙级病历） 急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有 “急诊 抢救手术记录 ”记录术前术中抢救情况 急诊抢救手术缺 “急诊抢救手术记录 ”单项否决 (丙级病 历） 66 术 前 讨 论 (1) 中大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的 ,要进行术 前讨论并有记录 . (2)要在上级医师主持下 ,对拟实施手术方式 ,术中可能出现的风险 ,不 良后果和应对措施进行讨论 . (3)讨论意见现要求书写具体各人的意见及主持人小结意见 ,包括 :术 前准备情况 ,手术指征 ,手术方案 ,可能出现的意外及防范措施 . (4)术前讨论要求另页书写 ,于术前完成 .进行术前讨论的 ,不再书写术 前小结 . (4)在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例 ,在手术抢 救完后及时在病程记录中补记术前 ,术中的抢救情况 .在记录时间后 , 注明是 “急诊手术抢救记录 “. (5)择期中等以上手术缺术前讨论记录单项否决（丙级病 历） 67 病程 纪录 要求 评 价和扣份 标 准 8、出院 记录 或死亡 记录应 当在 患者死亡后 24小 时 内完成。 死亡病例 讨论 ：在患者死亡一 周内要 讨论记录 ，只 记录综 合意 见 ， 记录 医 师签 名，主持医 师 冠 签 名。 缺出院 /死亡 记录 或未在 患者出院 /死亡后 24小 时 内完成 扣 10分（乙 级 ） 缺死亡病例 讨论 扣 10分（乙 级 ） 缺死亡病例 讨论记录 不 规 范 1分 /处 9、使用西 药 及更 换药 物 应 有明 确指征及依据。 使用西 药 及更 换药 物， 无明确指征及依据，一 处 扣 2分； 68 病程 纪录 要求 评 价和扣份 标 准 10、出院前一天（或出院 时 ） 记录 病 人当前情况、有无引流管、是否拆 线 、 出院 带药 及交代其他有关内容； 11、 手 术 病人 术 前一天要求 记录术 前 病人准 备 情况及病情有无 变 化；要有第 一手 术 者和麻醉医 师查 看病人的 记录 ； 手 术记录 由 术 者或第一助手 书 写，不允 许 代写， 术 后 8小 时 内完成； 术 后首次 病程 记录 要求 术 后当天完成 ， 术 后 连 续 三天要有病程 记录 ，并要有手 术 者或 主治医 师 的 查 房 记录 。 术 后要及 时查 看病人，特殊病人随 时查 看 。 出院前一天未 记录 扣 1 分； 手 术 病人 术 前一天无 病程 记录 扣 2分； 缺手 术记录 或未在 术 后 24小 时 完成 单项 否决 （丙 级 病 历 ） 非手 术 者或一助 书 写 的手 术记录 扣 5分 缺 术 后首次病程 记录 或未及 时书 写或非手 术 医 师书 写 2分 /处 69 要求 凡住院手术者均要求有手术记录 70 病程 纪录 要求 评 价和扣份 标 准 12、麻醉 记录单 和麻醉 记录应齐 全，麻醉 师应 在 术 前 查 看病人， 术 后有麻醉随 访 （有并 发 症者随 时 随 访 ，一般病人 术 后 48小 时 内随 访 ）并 记录签 名。 麻醉 记录 填写不全 1分 /处 麻醉随 访 不 及 时 扣 3分； 无 签 名扣 2分。 缺麻醉 记录单 或麻 醉 记录单项 否决（ 丙 级 病 历 ） 13、手 术 核 对记录单记录齐 全 缺手 术 核 对记录单 扣 2分 手 术 核 对记录单 缺 项 0.5/处 71 检查 内容 质 量要求 评 价及扣分 标 准 其他 记录 1、特殊 诊疗 操作 应记录检查 的目 的、 检查经过 、 检查 后患者的反 应 并交待注意事 项 ，必要 检查 前需 由患者及家属 签 署同意 书 ； 2、会 诊记录 、病例 讨论记录 （包 括 术 前小 结 、 术 前 讨论记录 、死 亡病例 讨论记录 ）及各种医 疗总 结 性 记录 （包括 阶 段小 结 、交、接 班 记录 、 转 出、 转 达入 记录 等）均 应 按照要求 书 写完整； 3、手 术 同意 书 、特殊 检查 、治 疗 知情同意 书 、治 疗 方案知情同意 书 、 输 血同意 书 、麻醉知情同意 书 等 均要求在医 疗 活 动 前完成， 严 格按 病 历书 写 规 范 格式要求 书 写； 未按要求