PDCA及管理工具在医疗质量管理应用ppt课件

PDCA及管理工具在及管理工具在 医医 疗质疗质 量管理量管理 应应 用用 1 主要内容 n一、等级医院评审对质量管理 工具的要求 n二、 PDCA循环 n三、常用质量管理工具 2 n 一、等级医院评审对质量管理工具的要求 3 评审细则 有 17个条款 涉及质量管理工具 4 n 质量是习惯 形成的 n 质量是管出来的 QM TQM n 质量是控制出来的 QC (control) 质量是查出来的 QC (check ) 质量是做出来的 5 三级综合医院评审标准实施细则 （ 2011 年版） 4 2 5 医院职能部门、各临床与医技科室 的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理 ，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技 术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改 进效果评价。 6 三级综合医院评审标准实施细则 （ 2011 年版） 4 2 5 1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至 少掌握 1 2 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量 管理工作。 【 】 1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育 。 2医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技 术工具。 【 】 符合 “ ”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用 于日常质量管理活动，有案例说明。 【 】 符合 “ ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理 工作有持续改进。 7 n 4 2 5 2 科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能， 开展质量管理工作。 n 【 】 科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相 关质量管理技能。 【 】 符合 “ ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进 活动，有案例说明。 n 【 】 符合 “ ”，并科室管理工作有持续改进。 三级综合医院评审标准实施细则 （ 2011 年版） 8 n 4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训。 访谈业务院长及 5名职能 部门负责人。 n 4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少 掌握 1 2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具 ，改进质量管理工作。 访谈 5名管理人员对质量管理工具 的掌握程度。 n 4.1.1.3 科室主任对质量管理工具 PDCA、散点图、鱼骨刺图等能 够熟练掌握。 9 n 4.8.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制 人员组成质量与安全工作小组，并有开展 工作的记录。 10 n 4.1.1.2. 质量管理人员熟悉质量管理原理，能运用 质量管理工具 (PDCA、散点图、鱼骨刺图 等 )开展质量管理活动。 11 PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴 明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。 l PDCA是英语单词 Plan(计划 )、 Do(实施 )、 Check(检查 )和 Action (总结、处理 )的第一个字母； PDCA循环是按照顺序进 行质量管理，并且循环不止地进行下去。 l PDCA是 医院质量管理 应遵循的科学程序，分 为 四个阶段，八个步骤。 一、 PDCA循环 12 Plan计划 收集资料 确定行动计划 Do实施 实施行动计划 Check检查 收集绩效资料，与以前 的资料对比 Action行动 继续执行当前的行动计 划或调整 /增加行动计 划 从这里开始 PDCA循环四个阶段 13 A P DC 分析现状，找出质量问题 找出质量问题的原因 找出主要原因 制定质量改进计划 实施 改进计划 检查 实施效果 标准化 巩固成绩 遗留问题 纳入下期 PDCA循环八个步骤 14 如何寻找改进区域 选择改进区域 信息渠道 从 顾 客（包括医院外部的和内 部的）反 馈 的信息中来 选择 顾 客的 满 意率， 顾 客投 诉 ， 对顾 客的 调查 从内部或外部 检查 的 结 果中来 选择 检查 中 发现 的 问题 ， 检查 中提出 的要求， 从本部 门 、科室工作存在的 问 题 中来 选择 对 照 岗 位 职责 、制度、 规 范， 寻 找减少医 疗 缺陷的可能性 寻 找降低消耗和成本的可能性 ，从 员 工的反映中来 选择 召开 员 工座 谈 会自由 讨论 ， 让员 工提出改 进项 目 从 竞 争 对 手的角度来 选择 与 竞 争 对 手 进 行比 较 ， 寻 找 竞 争 对 手先 进 之 处进 行比 较 找出差距，邀 请 有关 专 家帮助 选择 请 有关 专 家 视 察 诊 断， 请 有关 专 家提出持 续 改 进对 象，用 专 家 的要求 对 照 现 状以 发现问题 15 PDCA循环的特点 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环 P D A C PA DC PA C D 16 PDCA循环的特点 2、 PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步周，质量就提高一步 原有水平 新的水平 PA DC PA C D 17 原有水平 改进 新目标 新目标 不断改进 A P DC A P C D A C P D 18 PLAN （列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划） 1. 分析现状，找出存在的质量问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源 DO 5. 实施行动计划 CHECK 6. 检查、评估结果（分析数据） ACTION 7. 标准化（巩固）和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使用 PDCA 循环 PDCA小结 19 PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具 阶 段 步 骤 质 量管理工具 资 料 P 分析 现 状，找出 质 量 问题 *流程 图 、直方 图 、控制 图 项 目、 规 范、 规 定、工作制度、流程、目 标 、方 案、 预 案、 对 策、科室、人 员 、 职责 找出 质 量 问题 的原 因 *因果分析 图 、 散点 图 ； 【 “5W1H” 即： 为 什么制定 该 措施（ Why)? 达到 什么目 标 （ What)? 在何 处 （ Where) ？由 谁 负责 完成（ Who)? 什么 时间 完成（ When)? 如何完成（ How)? 】 找出主要原因 *排列 图 针对 主要原因 制定 质 量改 进计 划 *对 策表 D 实 施改 进计 划 甘特 图 院科：培 训计 划、培 训 内容、培 训图 片、 记录 （文字 资 料， 讲 稿， PPT， 签 名等） 各科室：培 训记录 各科室、各位医 务 人 员执 行、 实 施并 记录 C 检查实 施效果 *直方 图 、控制 图 、 对 策表 ； 相关 职 能科室：每月督 查记录 科室：自 查记录 相关 职 能科室月、季、年 总结 ，反 馈 意 见 科室医 疗 安全月、季、年 总结 ，反 馈 意 见 A 巩固成 绩 ，形成 标 准化 制定或修改相 应 规 章制度 相关 职 能科室：整改措施（ 奖惩 、再培 训 ） 科室：整改措施（ 奖惩 、再培 训 ） 提出尚未解决的 遗 留 问题 下一个 PDCA 20 程 序 项 目：确立 查对 制 度， 识别 患者身份 资 料 P 计 划与 标 准 就 诊 患者施行 统 一 标识 的制度， 门诊 及住院患者身份 标识 ，重点部 门 患者使用 “腕 带 ”等 标识 患者身份， 严 格 执 行 “查 对 制度 ”、 “转 科交接登 记 制度 ”及有 创 操作和介入 诊疗 告知 工作，正确的方法、程序、流程，相关人 员职责 等。 D 培 训 实 施 科教科：培 训计 划、培 训 内容、培 训图 片、 记录 （文字 资 料， 讲 稿， PPT， 签 名等） 各科室：培 训记录 各科室、各位医 务 人 员执 行、 实 施并 记录 C 检 查 医 务 科、 护 理部、 门诊 部每月督 查记录 （尤其是重点部 门 ） 科室：自 查记录 A 总 结 医 务 科、 护 理部医 疗 安全月、季、年 总结 ，反 馈 意 见 科室医 疗 安全月、季、年 总结 ，反 馈 意 见 改 进 医 务 科、 护 理部：整改措施（ 奖惩 、再培 训 ） 科室：整改措施（ 奖惩 、再培 训 ） PDCA举例一 “确立查对制度，识别患者身份 ” 21 程 序 项目：手卫生规范 资 料 P 计划与标准 标准 :卫生部 医务人员手卫生规范 ；手清洁、手消毒、外科洗手操 作规程 ,意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职 责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求 ；提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均 95% D 培训 实施 医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文 字资料，讲稿， PPT，签名等） 各科室：培训记录 各科室、各位医务人员执行、实施并记录 C 检 查 医院感染管理科：手卫生每月督查记录 各科室：手卫生自查记录 记录洗手依从性及洗手正确率 A 总 结 医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见 各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见 持续改进 医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训） 各科室：整改措施（奖惩、再培训） PDCA举例二 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 22 数据数据 (DATA) 点检表、层别法、柏拉图、因果图、 直方图、散点图、控制图 质量管理 7种工具 质量控制新质量控制新 7种工具种工具 亲和图法，关联图法，亲和图法，关联图法， 系统图法，矩阵图法，箭头图法，系统图法，矩阵图法，箭头图法， 过程决策图法，矩阵数据分析法过程决策图法，矩阵数据分析法 质量管理质量管理 7种工具发展种工具发展 23 二、质量管理工具 质量管理工具是由管理者使用，直接或者 间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现 管理目标的有形的事物。 定义定义 24 质量管理七大工具 常用质量管理工具 检查表 分层法 直方图 控制图 因果图 排列图 散点图 流程图 对策表 甘特图 25 为了便于收集数据，使用简单记录填记并予统计整理，以作进一步分析或为了便于收集数据，使用简单记录填记并予统计整理，以作进一步分析或 作为核对、检查之用而设计的一种表格或图表作为核对、检查之用而设计的一种表格或图表 . 它是一种 资料收集 工具，也叫 调查 表 、 核对表、点检表、统计分析表 记录用点检表记录用点检表 -不良项目调查用不良项目调查用 -不良事件调查用不良事件调查用 -分布调查用分布调查用 满意度调查用满意度调查用 点检用点检表点检用点检表 -设备点检用设备点检用 -安全作业点检用安全作业点检用 -整理整顿点检用整理整顿点检用 1.1 定义定义 1. 检查表（ 点检表） 26 门诊病人未领药的原因 查检项 目 查检 日期 合 计 3月 1日 3月 2日 3月 3日 3月 4日 3月 5日 药 价太 贵 不 认 同医生的 处 方 取 药 等候 时间 太 长 医生服 务态 度不好 窗口人 员 服 务态 度不 好 其他 合 计 27 28 确认操作时实施、设备准备的情况，或为预防发生不良事故，确保安全时使用。确认操作时实施、设备准备的情况，或为预防发生不良事故，确保安全时使用。 29 门诊环境安全工作日查检表 查检项 目 状 态 3月 1日 3月 2日 3月 3日 3月 4日 3月 5日 诊 室窗 户 关 紧锁 好 出口 标 志清晰可 见 灭 火器定位位置并有效 走廊和 门 口无障碍物 仪 器清 洁 无 尘 诊 室整 洁 、物品 摆 放符合要 求 水供 应 系 统 运作正常，无渗 漏 电 供 应 系 统 运作正常 符号标记：用 表示正常或良好；用 表示未达要求 30 31 1.3 点检表的正确使用法点检表的正确使用法 1）点检表的内容要让相关现场的所有人员 了解 2）明确指定点检负责人 3）公正，客观的记录事实及现场点检事项 4）点检后要立即记录在点检表上 5）点检表要迅速汇报给相关人员 6）在点检中发现的问题要迅速采取措施 7）点检中发现的问题点或改善事项必须要记录在点检表上 8）要让相关的所有人员对点检结果进行的检讨 32 根据数据的共同点，倾向，特征把数据加以分类。分成几个根据数据的共同点，倾向，特征把数据加以分类。分成几个 层的方法。即为了区别各种不同的原因对结果的影响层的方法。即为了区别各种不同的原因对结果的影响 ,而以而以 个别原因为主个别原因为主 ,分别统计分析的一种方法。分别统计分析的一种方法。 部部 门门 工作方法工作方法 设设 备备 地 点 2.1 定义定义 2.层别法 33 层别法实例介绍 医 疗 组 别 患者 编 号 小 计 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一 组 89 87 86 91 92 90 88 85 86 87 88.1 二 组 87 86 84 89 92 93 87 84 90 85 87.7 三 组 76 82 80 82 80 77 79 81 67 79 78.3 四 组 82 81 70 75 74 82 74 73 77 69 75.7 合 计 - - - - - - - - - - 82.45 某医院神经外科共有四个医疗组，分别为一组、二组、三组、四组。 在一个月内，通过对四个医疗组分别抽取 10名患者做满意度调研。数据如下表 结论：由上表可知神经外科的患者满意度平均值达到结论：由上表可知神经外科的患者满意度平均值达到 82.45分，未达到医院对各科室患者分，未达到医院对各科室患者 满意度达到满意度达到 85分的最低要求，主要原因是三、四组医疗组的患者满意度远远低于医院要求分的最低要求，主要原因是三、四组医疗组的患者满意度远远低于医院要求 。提升神经外科的患者满意度，应该从三、四医疗组着手。提升神经外科的患者满意度，应该从三、四医疗组着手。 34 V.Pareto理论理论 意大利意大利 .1897年年 朱兰的朱兰的 柏拉图柏拉图 美国美国 0 100% 100% 品质特性的累计比率品质特性的累计比率 重点的少数琐细的多数 根据所搜集之数据，按不良原因、不根据所搜集之数据，按不良原因、不 良状况、不良发生位置等不同区分标良状况、不良发生位置等不同区分标 准，以寻求占最大比率之原因，状况准，以寻求占最大比率之原因，状况 或位置的一种图形。或位置的一种图形。 3、柏拉图（排列图） 3.1 起源起源 35 根据项目别分类，整理后按大小顺序排列的图表。根据项目别分类，整理后按大小顺序排列的图表。 由由 一个横坐标， 两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成 用途用途 找出关键的质量问题 ； 找出引起质量问题的关键原因。 3.2 定义定义 36 是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采 用的简单图示技术。 柏拉图的 “”80/20”原理：找出产生造成最大错误（ 80%)的主 要因素（ 20%) 柏拉图精神 关键的少数 37 A B C D E 不良率 100% 累积发生率 項目 3.7 注意事项注意事项 1.横轴按项目别 ,依大小顺序由高而低排列下来 ,“其它 ” 项排末位。 2.次数少的项目太多时 ,可归纳成 “其它 ”项。 3.前 2 3项累计影响度应在 70%以上。 4.纵轴除不良率外 ,也可表示其它项目。 38 危急机管理不到位原因分析 39 40 41 100 90 70 60 50 40 30 20 10 80 发 生 次 数 100 90 70 60 50 40 30 20 10 80 累 计 百 分 比 发错药 打错针 烫伤 断针 注射化脓 褥疮 其他 42 石川馨博士石川馨博士 日本质量教父日本质量教父 讲课用讲课用 现场用现场用 鱼刺图鱼刺图 4、因果分析图（ 鱼骨图 ） 4.1 起源 43 用 语 原 意 品管的含义 特 性 某人或某事物所具有的独特性质 事情的结果（质量，费用，业务量量，安全等） 要 因 主要原因 对事情的结果产生影响的原因（人，设备，方法，材料等） 对特性（结果）产生影响的原因用鱼刺图或树支形状表示的图。对特性（结果）产生影响的原因用鱼刺图或树支形状表示的图。 用来 表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，称为鱼骨图。 4.2 定义定义 用途：寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题用途：寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题 。 是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。 44 4次 4次 4次 4次 特性（结果） 1次要因 1次要因 一次要因 一次要因 2次要因 2次要因 2次要因 2次要因 3次要因 3次要因 3次要因 3次要因 最后确认要因有无遗漏！ 4.3 制定顺序制定顺序 45 46 环境 实施 设备 人员 患者安全 制度 药械 业务人员素质 手术 麻醉 患者人数 患者病情 人员责任心 患者年龄 血液制品 业务 人员数量 危急值 信息设备 治疗设备 检查设备 医疗耗材 病房 病床 相关药物 鱼骨图鱼骨图 安全教育 操作常规 规章制度 安全流程 安全计划 安全目标等候区 监护人、陪人 身份身份 沟通 手卫生 手卫生 管理人员 47 案例案例 48 分布 直方图是频数分布直方 图的简称，是描述某种 质量指标频数分布的图 形。由一系列宽度相等 高度不等的矩形组成 ， 直方图的宽度表示质量 指标值，高度表示某指 标指标值的数量。 易了解分布状态易了解分布状态 容易比较特性值的容易比较特性值的 规格与分布规格与分布 可以通过简单的可以通过简单的 计算方式算出计算方式算出 分布的中心及分布的中心及 散布状态散布状态 5.直方图 5.1 定义定义 用途：通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题用途：通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题 49 控制下限控制下限 控制上限控制上限控制平均值控制平均值 数据平均值数据平均值 脑梗死患者住院天数脑梗死患者住院天数 0 5 10 15 20 25 频数频数 10 12 41 16 18 20 22 24 天 50 规格下限规格下限 规格上限规格上限规格平均值规格平均值 数据平均值数据平均值 产产 品品 名名 ： 工工 程程 名名 ： 制定日期：制定日期： 制制 定定 人人 ： 运作时间（秒）运作时间（秒） 0 5 10 15 20 25 度数度数 77.2 78.2 79.2 80.2 81.2 82.2 83.2 84.2 77.7 78.7 79.7 80.7 81.7 82.7 83.7 秒 秒 制定图表制定图表 51 1.分布的中心位置在哪？分布的中心位置在哪？ 2.数据的散布状态如何？数据的散布状态如何？ 3.分布的形态是什么样的？分布的形态是什么样的？ 4.规格对比如何？规格对比如何？ 5.10 直方图确认事项直方图确认事项 52 名称 形态 判断或确认事项 正常型 可判断为正态分布（工作过程正常进行） 掉齿型 （凹凸不平型 ） 确认测定者的刻度判读 是否有异常或数据记录 时有无异常 （不正常的分配 ） 5.11直方图形态的判断及确认事项直方图形态的判断及确认事项 53 名称 形态 判断或确认事项 左（右）斜型 下（上）限得到控制时 绝壁型 全数选别或除去规格 以下品时出现。 确认有无测定不当。 54 名称 形态 判断或确认事项 高原型 平均值有些相异的几个 分布混在一起时出现。 再进行层别后比较。 双峰型 不同平均值的两个分布 混在一起时出现。 如 2台设备， 2种材料等 。 要再次进行层别。 55 名称 形态 判断或确认事项 小岛型 （离岛型） （ 测 定有 错误 ，工作 过 程 错误 或使用不同方法 所引起。一定有异常原 因存在，只要去除异常 原因，即可符合要求） 56 散布图（ Scatter diagram）就是把互相有关联的对应数据，在方格纸上以纵 轴表示结果，横轴表示原因，然后以点表示出分布形态，根据分布形态来判 断对应数据之间的相互关系。 X Y 目的：目的： 观察数据散布的形态查明观察数据散布的形态查明 1）有无相关关系？）有无相关关系？ 2）若有相关关系，为了要把某种）若有相关关系，为了要把某种 特性值引入规格值的范围需要特性值引入规格值的范围需要 把因素调整到什么样的值？把因素调整到什么样的值？ 6.散点图（相关图、散布图散点图（相关图、散布图 ） 6.1 定义定义 (原因 ) 结果 57 如医护人员工龄与患者满意度关系 0 工龄 30 年 患 者 满 意 度 得 分 100 分 58 （ 一）正相关：一）正相关： 59 （二）弱正相关：（二）弱正相关： 60 （三）负相关： 61 （四）弱负相关： 62 （五）无相关：如果散布图点的分布杂乱， 没有任何倾向时，称为无相关， 也就是说 X与 Y之间看不出有任何关系， 这时候应再一次先将数据层别化之后再分析。 63 （六）曲线相关：假设 X增大、 Y也随之增大，但是 X增大到 某一值之后， Y反而开始减少，反之 X减小， Y也减小， 当 X减至某一值后， Y开始增加， 因此产生散布图点的分布有曲线倾向的形态，称为曲线相关。 例如患者满意评分与医院环境就诊温度一般属于曲线相关关系。 64 1、定义 控制图（质控图）是美国的质量管理专家休 哈特提出来的 ， 又称为休哈特控制图。 它是坐标 图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序 ，坐标中的三条横线是控制界限 。 2、用途 通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题 （七）控制图 65 12 11 10 9 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天数 66 临床检验质量控制上使用较多的方法是 Levey- Jennings质控图，本法是由 Levey和 Jennin gs在五 十年代初把 Shewhart的工业质量质控图引入到临床 检验中，并在其后得到了进一步的发展和普遍应用 。 Westgard多规则质控方法 67 68 69 （八）流程图 1、定义 流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的 各个步骤（或环节）的一种工具。 流程图是由特定的符号组成。 70 符号 含义 定义 活 动 某一工作或服 务 在某地 完成 方向 /传递 提案 动 向 延期 处 于等待期，无活 动 决策 决定是否接受某一提案 终 止 流程 终 止 流程图 符号 71 是否当天 做检查 ? 病人的自我 准备情况 ? 病人需做 增强扫描 ? 是 好 是 否 不好 否 门诊 /住院 病人 需做 CT检查 病人拿到 CT 检查报告 ,离开 急诊病人做 CT检查 CT室登记处 登记 ,核价 收费处付费 CT室登记处 登记 ,预约检查 日期和时间 CT室登记处 按约定时间到达 注射造影剂扫描准备CT室扫描 患者 CT检查服务流程图 72 1、定义 对策表，是针对 质量 问题的主要原因而制定的质量改 进计划表。 2、用途 制定质量改进计划。 3、应用 利用 “5W2H”法提出质量改进计划： l Why ： 为 什么改 进 （影响 质 量 问题 的主要原因）？ l What ：改 进 什么（目 标 ）？ l Who ： 谁负责实 施？ 谁负责监 督和 评 价？ l When ：什么 时间 开始，什么 时间结 束？ l Where ：改 进 地点？ l How：具体改 进 措施和 办 法？如何 评 价效果？ l How much:需要多少 钱 ？ （九）对策表 73 主要原因 对 策 负责 部 门 开始 时间 完成 时间 急救制度不健全， 职责 不清晰 1.制定院内急救 预 案 2.完善造影 剂 不良反 应应 急 预 案 医 务 科 2012.7.2 3 2012.8.1 药 物不良反 应报 告制 度不落 实 造影 剂过 敏反 应报 告 专 人 负责 放射科 2012.7.2 3 2012.8.1 急救 设备 管理不 到位 1.全院急救 车备药标 准化管理 2.固定平 车 位置 护 理部 医 务 科 药剂 科 器械科 2008.7.2 3 2008.8.31 缺乏急救 训练 和 演 练 1.组织 心肺复 苏 培 训 与考 试 2.全院 应 急演 练 3.造影 剂 不良反 应应 急 预 案培 训 和考核 人事科 医 务 科 放射科 2008.8.1 2009.2.28 医患沟通不到位 1.修 订 冠脉 CT风险 告知 书 2.强 化医生充分告知，病人完全 理解和自主 选择 医