显微镜手术治疗巨大嗅沟脑膜瘤8例临床体会

显微手术治疗巨大嗅沟脑膜瘤 8 例临床体会 欧明亮 1 张贵升 1 林洪 2 1 湖北民族学院医学院附属医院神经外科，恩施 445000 2 华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科，武汉 430022 摘要 目的：探讨巨大嗅沟脑膜瘤的手术方法及效果； 方法：分析总结 8 例巨大嗅沟脑膜瘤的显微手术方法及疗 效；结果：I 级切除 6 例，II 级切除 2 例，无手术死亡病例； 结论：采用双额冠状切口，显微手术切除是治疗巨大嗅沟 脑膜瘤的最佳方法。 关键词 嗅沟脑膜瘤；巨大；显微手术 嗅沟脑膜瘤位于前颅窝底中线，与硬脑膜粘着处在筛板 至鞍结节之间。本组病例为直径7cm 向双侧发展的巨大脑 膜瘤，经显微手术治疗，效果满意。报告如下。 临床资料 1、一般资料：本组病例 8 例，男性 5 例，女性 3 例， 年龄 46-74 岁之间，平均 58 岁，病程 6 月-3 年。 2、临床表现：头痛 8 例，嗅觉丧失 8 例，视力减退 6 例，精神异常 5 例，癫痫 1 例。 3、影像学检查：全部病例均行 CT 和 MRI 扫描，头颅 CT 平扫为前颅窝底中线处向两侧生长的圆形高密度影，边 界清楚，瘤周可见低密度水肿，增强扫描呈明显均一强化。 MRI 扫描： T1 加权像呈等信号或略低信号，T2 加权像呈高 信号或混杂信号。增强扫描呈明显均匀强化，病变以宽基 底位于双侧前颅窝底中线两侧，可见颈内动脉，大脑前动 脉， 视神经下丘脑与肿瘤的关系。肿瘤直径为 7-9cm。 4、手术方法：全部病例均采用双额冠状切口开颅，切 口两端点连线满足两侧眉弓暴露，使骨瓣前缘尽量靠近眶 缘，右侧骨瓣大于左侧，便于解剖右侧外侧裂池，释放脑 脊液，降低颅内压，更有利于操作。额窦开放，刮除窦内 部分粘膜后用大块骨蜡严密封闭。双额硬脑膜分别弧形切 开，缝扎并切断上矢状窦，沿肿瘤上缘向后剪开大脑镰。 打开右侧外侧裂池，释放脑脊液，自动牵开器抬起额叶， 首先处理颅底部筛板处的肿瘤基底，电凝肿瘤在筛板处的 硬脑膜，阻断肿瘤的血供。再行肿瘤囊内分块切除，当肿 瘤大部切除充分减压后，沿肿瘤前方，侧方，下方与脑组 织间的蛛网膜间隔分离，肿瘤后极往往与大脑前动脉及其 分支关系密切，小心分离，对粘连紧密者不可强行分离， 必要时可残留少许肿瘤组织电灼切断，最后完整切除肿瘤。 还纳骨瓣，硬膜外放置 引流管，缝合头皮。全部手术均在手术显微镜下完成。 结果 8 例患者按 Simpson 分级法：I 级切除 6 例，II 级切除 2 例，无手术死亡病例。术后头痛均消失，全部患者嗅觉障 碍无改善，视力好转 6 例，4 例精神症状消失，1 例仍有精 神障碍，但程度减轻。术后 2 例出现不同程度的尿崩经用 垂体后叶素后得到控制，1 例术后出现双侧额叶脑肿胀，嵌 顿缺血坏死，经二次手术治愈。1 例癫痫经口服抗癫痫药物 治疗 1 年后症状消失。全部患者均恢复正常生活自理。无 脑脊液 漏发生。 讨论 嗅沟脑膜瘤起源于前颅底筛骨筛板处的硬膜，可累及 鸡冠和蝶骨平台的任何区域，是前颅窝肿瘤中最多见的一 种 1。因为肿瘤位于前颅窝底，额叶在功能上属于“哑区” ， 患者就诊发现肿瘤时瘤体已经巨大。按国际分型标准，肿 瘤最大径线在 7cm 以上者诊断为巨大嗅沟脑膜 2-3。本组患 者肿瘤直径为 7-9cm，属于巨大型。手术是治疗巨大嗅沟脑 膜瘤 的唯一手段 4。双额冠状切口显微镜下切除肿瘤是治疗嗅沟 脑膜瘤的最佳手术方法。 双额冠状切口开颅，额部钻孔要足够低，使得前颅窝 暴露范围广，减少对额叶的牵拉，避免额叶的损伤，术后 不致于发生新的精神症状。因此不必顾虑打开额窦。术中 必须用大块骨蜡和筋膜严密封闭额窦，同时更换手套及接 触过额窦的器械，防止引起颅内继发感染 5。由于切断矢状 窦起始部，可能使额叶的静脉回流受到影响，造成术后双 侧额叶脑水肿，本组 1 例病人术后出现双侧额叶脑水肿致 额叶脑组织嵌 顿坏死，经二次手术切除坏死嵌顿的额叶脑组织，切口 II 期愈合。 嗅沟脑膜瘤的供血主要来自脑膜中动脉和筛板处的筛 前动脉，以及大脑前动脉和大脑中动脉的分支 6，切除肿瘤 之前先处理肿瘤基底，切断 血供，减少出血 7。剪开硬膜 时，电凝切断进入肿瘤的血管，筛板处硬膜充分电灼，连 同筛前动脉和嗅丝一同切断，由于肿瘤巨大，术前嗅觉已 丧失，不考虑保留嗅神经 8。筛板处不可过分搔刮，以免脑 脊液鼻漏，但肿瘤已侵犯该处的硬脑膜甚至骨质则应将之 切除后用颞筋膜缝合修补硬脑膜，钛板修复骨缺损 9。本组 1 例照此处理，术后没有发生脑脊液鼻漏。处理基底部后， 将肿瘤切开，在瘤内作肿瘤分块切除，再进一步分离肿瘤 周边，严格沿蛛网膜间隙分离，尤其在切除肿瘤后下极时 应十分小心，对视神经、视交叉、颈内动脉、大脑前动脉 及垂体柄等严格保护， 直至全切肿瘤 10。 肿瘤切除后，应注意检查颅底附着处以及双额底面有 无出血，桥静脉有无断裂，重要的血管神经是否完整等。 本组 8 例，6 例镜下全切，1 例因肿瘤长进筛窦，仅切除颅 内部分，未能全切， 1 例因肿瘤质地韧硬与周围组织粘连明 显未能全 切。 参考文献 1、 周定标，张纪.颅底肿瘤手术学M.北京：人民军医出 版社，1997：146. 2、 Chan R C,Thompson G B.Morbidity,mortality and quality of life following surgery for intracranial meningiomas J.J Neurosury,1984,60(1):52 3、 扈玉华，史学芳，等.巨大脑膜瘤术中残腔处理及周 边静脉保护.中华神经外科杂志，2007，6：461 4、 杜建新，曹家康，等.巨大嗅沟脑膜瘤的手术治疗J. 中华神经外科杂志，2002，18（5）：328 5、 王忠诚，神经外科学M.武汉：湖北科技技术出版社， 2005：606 6、 段国升，朱诚，等.手术学全集，神经外科卷.人民 军医出版社，1995：231 7、 陈治军，陈吕安，等.嗅沟脑膜瘤显微手术 18 例J. 中国临床神经外科杂志，2008，13（5）：300-301 8、 殷尚炯，刘洪泉，等.巨大嗅沟脑