普外电子病历书写方法

住院电子病历 住 院 病 历 科别： 外二区 床号： 住院号： 患者 ID： 姓名： XX 性别： 女 年龄： 27岁 婚姻： 已婚 职业： 职员 民族： 汉族 籍贯： 四川 入院日期： 第 1 次入院 记录日期： 病史陈述者： 可靠程度: 可靠 病 史 主 诉: 发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力 9年余 现病史: 患者 9月前无意中发现前颈部稍有肿大，伴食欲亢进，体重下降，眼球突出，偶有心慌、乏力，怕 热、多汗、口渴、易烦躁。无胸闷、颈部肿块无红肿热痛，无腹痛、腹泻、呼吸困难等。2000 年外 院行 I131治疗两次。症状未见明显减轻，后间断口服药物治疗，效果不佳，两周前来我院就诊，决 定手术治疗，并开始口服复方碘溶液，并停用抗甲亢药。现为手术治疗入院，门诊以“甲亢”收入 我科。病程中患者睡眠可，大小便正常。体重未明显减轻。 既往史: 平素健康状况良好，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史规律接种，无药物、食物过 敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史: 出生在 原籍 ，从事 职员 ，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚，无子女，配偶体健。 妊娠 1次 流产 1胎 早产 0胎 死产 0胎。 月经史: 初潮 12岁，14/28 天，末次月经日期： 20091216 ，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史: 父母健在，否认 类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系： 体 格 检 查 生 命 征： 体温 37.4 脉搏 78 次/分 呼吸 20 次/分 血压 130/80 mmHg 一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合 作。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹 性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染 ，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳 道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。 口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常, 牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部： 见专科情况。 胸部： 胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。 肺部： 视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音 肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间 移动度： 右 6 cm， 左 6 cm 听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长， 语音传导对称，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。 其他部位无异常搏动。 触诊：心尖搏动未及异常。 在左第 5肋间锁骨中线内 0.5 厘米。 未及震颤，未及胸膜摩擦感。 叩诊：相对浊音界正常，如右表： 听诊：心率 78 次/min ，心律齐 心音 S1 正常 S2 正常 A2P2 S3 无 S4 无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 右 肋间 左 2 3 3 3.5 4 6 8 左锁骨中线距前正中线 8.5 cm。 无杂音，无心包摩擦音。 血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征， 未及大血管枪击音。 腹部： 视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。 触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤， 未及振水声。未及腹部包块。 肝脏：肝脏未触及。 胆囊：胆囊未触及，Murphy 征()。 脾脏：脾脏未触及。 肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（）,肋脊点（）, 肋腰点(）。 膀胱： 叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第 V肋间， 肝区未及叩击痛，Traube 区未及异常， 移动性浊音（），双侧肾区未及叩痛。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 生殖器： 未查 直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。 四肢: 四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩 。 神经系统： 痛温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。 肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。 腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann征（），Babinski 征（），Kerning 征（）。 其他：无。 专 科 检 查 皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性度肿大，表面皮肤正常，表面光滑 ，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，突眼征不明显。毛细血管搏动征（）。 辅助检查 甲功三项（2009-12-20，我院门诊）：FT3:8.78pmol/l,FT4:29.18pmol/l,TSH。 最后诊断: 诊断： 原发性甲状腺功能亢进 原发性甲状腺功能亢进 医师签名： 医师签名: XXX 日期 ： 2010-01-07 主治医师签名: 病 程 记 录 姓名: XX 科室: 外二区 床号: 住院号: 2010-01-07 10:09:22 首次病程记录 患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力 9年余”为主诉入院。 (一) 病例特点： 1、青年女性，慢性病程； 2、现病史：患者 9月前无意中发现前颈部稍有肿大，伴食欲亢进，体重下降，眼球突出，偶有心慌、乏力 ，怕热、多汗、口渴、易烦躁。无胸闷、颈部肿块无红肿热痛，无腹痛、腹泻、呼吸困难等。2000 年外院行 I131 治疗两次。症状未见明显减轻，后间断口服药物治疗，效果不佳，两周前来我院就诊，决定手术治疗，并开始口服 复方碘溶液（从 3滴开始逐日增加 1滴，今日服 14滴，3 次/日），并停用抗甲亢药。现为手术治疗入院，门诊以 “甲亢”收入我科。病程中患者睡眠可，大小便正常。体重未明显减轻。 3、既往史：平素健康状况良好，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史规律接种，无药物、食 物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 4、体查：体温：37.4，脉搏:78 次/分，呼吸:20 次/分，血压: 130/80mmHg。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴 结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性度肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺 未闻及血管杂音，突眼征不明显。毛细血管搏动征（）。 5、辅助检查：甲功三项（2009-12-20，我院门诊）：FT3:8.78pmol/l,FT4:29.18pmol/l,TSH。 (二) 诊断依据及鉴别诊断: 一、诊断：原发性甲状腺功能亢进 诊断依据： 患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力 9年余”为主诉入院。体查：体温：37.4，脉搏 :78次/分，呼吸:20 次/分，血压: 130/80mmHg。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥 漫性度肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，突眼征不明显。毛 细血管搏动征（）。辅助检查：甲功三项（2009-12-20，我院门诊）：FT3:8.78pmol/l,FT4:29.18pmol/l,TSH 。 二、鉴别诊断： (1）结节性甲状腺肿：一般为多个，单发时与甲状腺腺瘤较难鉴别，结节性甲状腺的单发结节经过一段时间后，多 演变为多发结节，组织学上腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界清楚而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整 。 (2)单纯性甲状腺肿：除甲状腺肿大外，往往无其他症状，但出现结节时，特别当结节内出血、迅速增大、扫描显 示“冷”结节时，可误诊为甲状腺癌，该患者仅见右侧甲状腺有肿大，偶伴多汗，余无其他症状，门诊颈部 MRI示 ：甲状腺癌，必要时可作甲状腺细针活检以资鉴别。 （三）诊疗计划： 1.完善三大常规、甲功三项、凝血四项、肝肾功能、胸片、心电图等检查。 2.监测基础代谢率，口服复方碘溶液。 3.择期手术治疗。 医师签名： XXX/XXX 手签： 姓名: 窦 XX 科室: 外二区 床号: 55 住院号: 0000040938 2010-01-08 08:24:35 XXX主治医师查房记录 患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力 9年余”为主诉入院。今日口服复方碘溶液 15滴。体查：P：73 次/分，基础代谢率为1。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性度肿大，表面 皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，突眼征不明显。毛细血管搏动征（） 。入院辅助检查：FT3:4.14pmol/l,FT4:16.66pmol/l,TSH：0.02uIU/m。余未见明显异常。樊竞生主治医师查房意 见：患者诊断明确，有手术指征，完善术前准备，择期手术治疗。 医师签名： XXX/XXX 手签： 姓名: XX 科室: 外二区 床号: 住院号: 2010-01-09 08:25:10 XXX主任医师查房记录 患者今早测基础代谢率为 1。无不适。今日已服碘 16滴，3 次/日。体查：脉搏:次/分，皮肤巩膜无黄染 ，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无 压痛。甲状腺未闻及血管杂音，无明显突眼征。毛细血管搏动征（）。张浩主任医师查房意见：目前诊断明 确，继续完善术前准备，择期手术治疗，嘱患者避免受凉感冒。 医师签名： XXX/XXX 手签： 姓名: 窦 XX 科室: 普外科 床号: 55 住院号: 0000040938 2010-01-11 08:25:56 XXX主任医师查房记录 患者一般情况好，无不适。今日已服碘 18滴，3 次/日。体查：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大 ，气管居中，甲状腺弥漫性肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管 杂音，无明显突眼征。毛细血管搏动征（）。张浩主任医师查房意见：术前准备已完善，有手术指征，无手 术禁忌，拟明日在全麻下行“腹腔镜甲状腺次全切除术”，拟切除两侧腺体的 90，术中、术后可能出现的 意外已向患者及家属交待，表示同意手术并签字为证。 医师签名： XXX/XXX 手签： 姓名: XX 科室: 外二区 床号: 住院号: 2010-01-11 11:26:50 术前小结 患者 XXX，女，27 岁。 入院诊断: 原发性甲状腺功能亢进 病历摘要: 患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力 9年余”为主诉入院。体查：体温：37.4，脉 搏:78 次/分，呼吸:20 次/分，血压: 130/80mmHg。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲 状腺弥漫性度肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，突眼征 不明显。毛细血管搏动征（）。辅助检查：甲功三项（2009-12-20，我院门诊）：FT3:8.78pmol/l,FT4:29. 18pmol/l,TSH。入院辅助检查：FT3:4.14pmol/l,FT4:16.66pmol/l,TSH：0.02uIU/m。余未见明显异常。 术前诊断: 原发性甲状腺功能亢进 拟手术日期:2010-01-12 拟施手术名称:腹腔镜甲状腺次全切除术 麻醉方式:全麻 注意事项: 相关术前检查的结果无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意 手术并签字为证。 医师签名： 手签： 姓名: XX 科室: 外二区 床号: 住院号: 2010-01-12 13:28:05 术后首次病程记录 患者于今日 09时 30分在全身麻醉下行“腹腔镜双侧甲状腺次全切除术”。患者于今日 09时 12分在颈丛 麻醉全身麻醉下行“ 甲状腺次全切除术”。 麻醉成功后，病人仰卧位，床头抬高 15。 肩部垫枕，头部后仰 ，充分显露颈部,常规消毒铺巾。于胸骨切迹上方一 1.5cm处沿皮纹作弧形切口长约 8cm。依次切开皮肤、皮 下、颈阔肌，于颈阔肌下以超声刀游离皮瓣，纵行切开颈白线，切断颈前肌群、牵开两侧颈前肌群至胸锁乳突 肌内侧缘，显露甲状腺，充分止血。见甲状腺弥漫性肿大，质稍硬，表面血管扩张，左侧叶有一锥状叶长约 2 .5cm,左叶大小约 8x4x2.5cm，右叶大小约 8x4.5x2.5cm。决定行双侧甲状腺次全切除术。以超声刀分离、切断 左侧甲状腺上极血管，游离上极，切断甲状腺中静脉，结扎下极血管，气管正中前方横断峡部，将左侧甲状腺 、峡部切除约 90。同法处理右侧腺体。切除的腺体用天平、量杯分别测算重量、体积：重量：61.75g,体积 ：61.29cm 3. 术野充分止血，清点器械纱布无误，从两乳头平面正中作一 0.5cm小切口，肠钳从皮下浅筋膜层 分离皮下隧道至术腔，创面置 14Fr乳胶引流管从隧道引出固定，皮肤以 3/0镍钛记忆合金缝线行皮内缝合。 手术顺利，麻醉满意，术中生命体征稳定，出血 50ml，未输血，输平衡液 1000ml,术后安返病房。术后行抗感 染、止血、对症治疗，注意观察生命体征、呼吸等情况。 医师签名： XXX 手签： 姓名: XX 科室: 外二区 床号: 住院号: 2010-01-13 08:28:41 XXX主任医师查房记录 术后第一天，昨晚睡眠好，无心慌、胸闷、呼吸困难、大汗等。切口引流出淡血性液体约 80ml。昨晚嘱 患者口服复方碘溶液 19滴。术后最高体温 37.4，心率小于 90次。查体：T:36.5.发音正常，无声嘶、呛 咳张浩主任医师查房意见：今日可恢复半流质饮食，术后第一天注意防治甲状腺危象，观察有无声嘶、呛咳明 确有无喉上神经、喉返神经损伤，切口引流再保留一天，拟明日拔除。嘱患者今日继续口服复方碘溶液，从 1 8滴/次，3 次/日,每日递减 1滴至 10滴。 医师签名： XXX/XXX 手签： 姓名: XXX 科室: 外二区 床号: 住院号: 2010-01-14 08:29:13 术后第二天，患者精神好，昨日进半流质饮食，无发热，无呛咳，无手足抽搐。切口引流出淡血性液体 约 35ml.查体：切口无红肿、渗出，双下肢不肿，双肺呼吸音清，心律齐，无杂音。拔除切口引流管，继行抗 感染治疗。 医师签名： XXX 手签： 姓名: XX 科室: 床号: 55 住院号: 2010-01-15 08:29:33 XXX主治医师查房记录 术后第三天，患者精神好，无不适。查体：切口无红肿、渗出。无声嘶及音调降低，双下肢不肿，双肺呼 吸音清，心律齐，无杂音。切口引流出淡血性液体约 7ml.病理报告：符合“双侧”弥漫性毒性甲状腺肿。樊 竞生主治医师查房意见：拔除切口引流管，继行抗感染治疗，嘱其保护切口。 医师签名： XXX/XXX 手签： 手 术 记 录 科室名称： 外二区 床 号： 住院号： 病人姓名： XX 年 龄： 27岁 性 别： 女 手术日期： 2010-01-12 术前诊断： 原发性甲状腺功能亢进 术中诊断： 原发性甲状腺功能亢进 手术名称： 甲状腺次全切除术 手术医师： XXX 助 手： XXX XXXX 麻醉医师： XXX 麻醉名称： 全麻 器械护士： XXX 巡回护士： XXX 手术时间： 09：30 起 12：55 止 共 3 小时 25 分 手术经过： 麻醉成功后，病人仰卧位，床头抬高 15。 肩部垫枕，头部后仰，充分显露颈部,常规消毒铺巾。于胸骨切 迹上方一 1.5cm处沿皮纹作弧形切口长约 8cm。依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，于颈阔肌下以超声刀游离皮瓣 ，纵行切开颈白线，切断颈前肌群、牵开两侧颈前肌群至胸锁乳突肌内侧缘，显露甲状腺，充分止血。见甲状 腺弥漫性肿大，质稍硬，表面血管