PFNA髓内钉手术配合案例查房ppt课件

1 PFNA髓内钉手术配合 -案例查房 2 主要内容 01 02 手术相关知识介绍 03 解剖 04 手术适应症 05 访视护士介绍病情 手术中的护理问题与措施 查房病例介 绍 3 主要内容 06 07 麻醉与手术体位 08 仪器与用物准备 09 10 手术步骤 巡回洗手护士配合 C臂机的使用步骤和防护 4 病例介绍 患者一般情况： 姓名：宋先芝 住院号： 444424 年龄： 86岁 科室：骨外科 性别：女 床号： 20床 入院时间： 2018-05-16 5 病例特点 1.因 “ 自行摔伤半天 ” 人院 2.现病史：患者于半天前不小心从平地摔伤，伤 及右髋部。感伤处疼痛。活动受限。伤后意识清 楚。无头痛，头晕，无心慌，胸闷，无恶心，呕 吐，无腹痛，血尿等不适；伤后于我院行右髋关 节正位片示：右股骨转子间粉碎性骨折：遂以 “ 右股骨转子间粉碎性骨折 ” 收住我科。 6 病例特点 3.一般情况：患者自本次发病以来，精神可，胃纳可， 大便如常，小便如常，体重未见明显下降。 4.既往史：患者诉半月前因类风湿性关节炎住院治疗。 无特殊病史，无食物及药物过敏史，无遗传病病史。 5.体格检查： T36.5 P86次 /分 R21次 /分 BP110/80mmhg. 神志清楚，检查合作，推入病房。头颅无畸形，颈软， 双侧瞳孔等大等圆， D 3.0mm,对光反射灵敏。心率 80bpm,心音有力，律齐无杂音。双肺呼吸音清。无闻及 干湿罗音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠 鸣音正常，脊柱无畸形，各棘突无压痛，神经系统无异 常。 专科检查：右髋关节处压痛，髋关节活动受限。膝关节 稍肿胀，活动可，远端五趾感觉血运可。 7 病例特点 6.辅助检查： 2018-05-16我院行右髋关节正位片示：右 股骨转子间粉碎性骨折。 诊断 右股骨转子间粉碎性骨折 诊断依据：患者：宋先芝，女 86岁。因 “ 自行摔伤半天 ” 入院，专科检查 :右髋关节处压痛，髋关节活动受限， 膝关节稍肿胀，活动可，远端五趾感觉血运可。辅助检 查： 2018-05-16我院行右髋关节正位片示：右股骨转子间 粉碎性骨折 . 8 病例特点 鉴别诊断 股骨颈骨折：患者有外伤史，专科检查：右 髋关节处压痛，髋关节活动受限，膝关节稍肿胀，活动 可，远端五趾感觉血运可。需行右髋部三维 CT等相关检 查 诊疗计划 1.完善血常规，肝肾功能，电解质，右髋部 三维 CT等相关检查 2.患者卧床休，暂行改善循环，促进骨折愈 合等对症治疗。 9 手术相关知识介绍 股骨转子间骨折是老年人的 常见损伤，随着我国老龄化 的到来，此类损伤的患者也 越来越多。患者平均年龄为 70岁，女多于男。高龄患者 长期卧床引起的并发症较多 ，在围手术期病死率为 15%- 20%。所以此类疾病越来越 引起我们的重视。 10 什么是 PFNA？ 股骨近端髓内钉内固定系统（ PFN)的一种新 改进的系统 。 适用于各种类型的股骨转子间骨 折 (AO分型 A1、 A2、 A3)和高位转 子下骨折 11 PFNA内固定系统的构成 拉力螺钉 主钉 横锁螺钉 封帽螺钉 保护套桶 侧向瞄准器 12 13 14 15 产品名称 股骨髓内钉器械包 (1) 产品简介 1 瞄准器手柄 2 直角定位杆 3 锁紧定位螺杆 4 远端瞄准器 5 万向接头 6 U形定位卡块 7 锁钉拔出口 8 丝锥 9 打拨器 10 T形定位杆 11 导杆 16 产品名称 股骨髓内钉器械包 (2) 产品简介 12 瞄准钻套 13 套管 14 定位器 15 开孔器 16 T型六角扳手 17 T型钻头 18 测深器 19 骨钻头 20 L形六角扳手 SW5 21 L形六角扳手 SW3 22 开口扳手 23 铰刀手柄 24 髓腔铰刀 17 解剖 （一）位置： 股骨转子间位于股骨干与 股骨颈的交界处，在大小 转子之间。 （二）解剖结构 ： 1 股骨大转子 2 股骨小转子 3股骨转子间嵴 4股骨转子窝 5股骨转子间线 6股骨矩 18 1 股骨大转子 位于上外侧，为臀中 肌、臀小肌、梨状 肌 的附着点。肌肉牵 拉后 大 腿外展、内或旋。是 重要的体表标志可在体 表扪到。 2 股骨小转子 位于下内侧，为髂腰肌 的附着点。肌肉牵拉后 髋关节前屈和外旋 19 3股骨转子间嵴 在大小转子间的后面，为 股方肌的附着点，牵拉后 使髋关节外旋。 4股骨转子窝 在大转子的内侧面，又称 梨状窝。为闭孔内外肌、 上下孖肌的附着点。肌肉 牵拉后使髋关节外旋。 20 5 股骨矩 位于股骨颈和股骨干连接的 内后方，为致密的纵形骨 板。其决定转子间骨折的稳 定性 。 6 股骨转子间线 在大小转子间的前面。 21 l一、 PFNA适应症 l PFNA适应证广，适用于各种类型的股骨转子间骨 折 (AO分型 A1、 A2、 A3)和高位转子下骨折，但不 能用于股骨头和颈的骨折。 22 护理诊断 （ 一）焦虑：对手术的担忧有关 l （二）有皮肤完整性受损的可能：与手术时间长及体位 有关 l （三） 体温过低：与大量输血、输液、出血多有关 l （ 四 ）有灼伤的危险：与使用电外科仪器有关 l （ 五 ）有感染的危险：与手术时间长，骨科植入物使用 有关 l （六）有潜在并发症的危险：再次骨折 潜在并发症： 下肢静脉血栓的可能 23 护理措施： 焦虑 l术前访视，介绍手术室环境，耐心解答病人 提出的问题 病人进入手术室后热情接待病人，多与病人交 流，尽量满足病人的要求 ,恰当安慰病人，做 些放松指导，减少不良刺激。 l各项操作前执行告知程序 l入手术间后，若患者紧张，可指导患者做深 呼吸以缓解紧张情绪 24 有皮肤完整性受损的可能 l 正确安置体位，骨突处安置软垫 l 术中加强观察 l 避免皮肤接触潮湿、金属物品 l 熟练操作，减少手术时间 护理措施： 25 护理措施 体温过低 调高室温，消毒前加盖棉被，使用温液体 26 护理措施 有灼伤的危险 l术前检查仪器的性能，保证其完好 l正确安放负极板，保证电流回路的通畅 l避免病人肢体接触金属 l术中加强巡视 l不盲目加大电刀功率 l手术结束后，检查病人皮肤，做出正确评估 27 护理措施 有感染的危险 l严格无菌操作，手术间彻底消毒 l术中严格管理手术器械，保持手术器械的无 菌状态， 限制手术间人员走动，禁止患有呼 吸道感染的医务人员参加手术。 l认真做好术前准备，术中配合默契，尽量缩 短手术时间 l术中注意给病人保暖 l术中注意支持疗法。遵医嘱及时给与输血或 应用抗生素等药物 28 护理措施 潜在并发症 l指导早期功能锻炼加强术后功能锻炼指 导，防止再次骨折，增加患者痛苦 29 护理措施 预防血栓形成的护理措施 严格交接班，密切观察患者术前术后患肢远端血 运、感觉及运动情况。发现异常及时报告医生 回访时可指导患者抬高患肢 15-30度，以利于静脉 回流，如有麻木及时报告医生并做相应的处理。 鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多做深呼 吸和咳嗽动作。 告知患者允许的情况下尽早进行功能锻炼。 30 麻醉： 全麻或腰硬联合麻醉 31 病人仰卧于手术床 ，健肢原理固定， 患肢内收 10到 15度 ，内旋位固定，上 肢健侧上肢外展固 定，患侧上肢用棉 垫垫好悬挂在麻醉 架上以免影响医生 操作及术中透视。 体位摆放 32 牵引床 足靴膝托 牵引延长杆 33 34 35 牵引床的使用 l 如需使用牵引床时要根据患者身高将牵引延长 杆、足靴、膝托调至合适的位置，脚踝及骨隆 突处用柔软的棉垫衬垫，绷带包扎，穿上牵引 靴，注意露出足尖，以便术中观察末梢血运循 环。 36 仪器与特殊用物准备 术前准备 l 1.巡回护士准备 ： c臂机 ,电刀，吸引器 l 2.器械护士用物准备：下肢内固定包，手术衣，大 布包，单包中单， C臂套， 0#可吸收线， 23#刀片， 粘贴手术巾、手套 、 4#线卷 、脑室引流管、引流袋 等。 37 巡 回 配 合 流 程 有 哪 些 ？ 38 术前访视 1.了解病人的个人资料，包括性别、年龄、科室、 床号、住院号、费用情况、术前诊断、拟行手术及 麻醉方式。 2.基本病情 3。全身皮肤完整性，预防穿刺部位血管状况是否良 好。 4.交代术前注意事项 5.各项化验单结果 6.交代手术体位配合及了解病人诉求。 39 1.认真核对并热情接待患者，关心安慰患者，耐心回答 患者的提问，以减轻患者对手术的恐惧。 2.做好保温措施，应提前调节好手术间的温湿度。 3.建立静脉通道。 4.安置手术体位 手术体位：仰卧位。 5.术前需同器械护士共同清点物品，确定无误后向医生 汇报。 6.手术患者常心理紧张，加上刺激，又可使血压升高， 术中易并发心脑血管意外，所以手术过程中必须密切观 察生命体征变化及血氧饱和度，随时观察出血量并提醒 手术医生及麻醉师。 40 7.术中需要冲洗时应在恒温箱内取生理盐水，可避免术 中低体温，术中还需确保仪器设备正常运作，关心手术 进程，与台上医生的工作密切衔接，避免不必要的等待 ，缩短手术时间。 8.确保手术间的门处于关闭状态，避免无关人员走动， 手术人员不得有感染灶，巡回护士还应严密督查手术的 安全无菌操作过程。 9.术中正确使用 C臂机； 10.术毕送患者回病房，途中注意保暖，与病房护士做好 交接。 41器械护士有哪些配合？ 器械护士有哪些配合？ 42 整理器械台，同巡回护士仔细清点所有物品 整理器械台，同巡回护士仔细清点所有物品 43 手术配合 术前准备： （ 1）准备安装好牵引床 ， 据病人手术部位进行调节 麻醉 完成将病人抬至牵引 床固定各 部位。 髋关节内收外旋 10度 44 （ 2）术野消毒：递卵圆钳 夹碘伏纱块消毒皮肤。 （ 3）铺单：患侧臀部大腿 下方塞一对折中单， 2块治 疗巾覆盖股骨上下端，中单 及大敷单覆盖 洗手护士配合 45 （ 4）髋外侧切口：确 定大粗隆顶点处，向 近端 2cm处沿髓腔长轴 线切口：递 23号刀， 有齿镊，干纱布 2块拭 血，电刀逐层切开 (5) 钝性分离臀大 肌及臀中肌至大粗隆 顶点处：依次递甲状 腺拉钩、电刀、骨膜 剥离子、中弯钳游 离。 46 （ 6）取大粗隆顶点处为 进针点，将导针传入： 准备空心钻带导针 （ 7）透视可见正位与 髓腔的轴线呈 5度，侧 位与髓腔呈一条直线， 使用中空扩髓钻沿导针 打开近端髓腔至钻头限 深位，取出中空扩髓钻 及导针 47 （ 8）在 x线监测下，使 用开孔凿对骨折进行复 位，将导丝沿开孔凿置 入通过骨折断端，去除 开孔凿，髓腔锉扩髓。 （ 9）组装股骨髓内钉， 在 x 线透视下沿导丝将 合适型号髓内钉顺利插 入，然后检查髓内钉远 近端位置合适。 48 （ 10）安装定位装置股骨颈 方向打入导针，至适当位置 ，测量长度：递支架及扳手， 23号刀片，定位针及针套 ，电钻， T型扳手及卡子。 （ 11）透视可见骨折断端对 位满意，顺导针打入螺旋刀 片，将髓内钉的远端固定锁钉：递 23号刀片，定位钉及 套筒、电钻、测深器、攻丝 ，改锥按测量长度准备螺 钉。 （ 12）去除装置后，将尾帽 置入拧紧 . 49 50 （ 13）冲洗、缝合 冲洗切口：清点器械、敷料等物品 缝合肌肉：递有齿镊， 0号可吸收线间断缝 合。 缝合皮下组织： 号可吸收线间断缝合 ，再次清 点物品数目。 缝合皮肤：递碘伏 纱块 消毒皮肤，递三角针 4 号线间断缝合。 对合皮肤：递有齿镊 2把。 （ 14）覆盖切口：递碘伏纱块消毒皮肤，敷贴覆 盖。 51 52 术中配合要点 l 一、巡回护士 要点 l 提前做好手术间的准备工作，热情接待并查对病 人，左 .右看好手术标识，检查术前医嘱执行情 况，消除其紧张心理。在健侧上肢建立有效的静 脉通道，并固定牢固，防止松脱。术前 30分钟应 用抗生素。 配合麻醉医生麻醉，协助手术医生 摆放好手术体位。与器械护士清点用物，保持术 中手术间环境整洁，注意手术人员的无菌操作。 保证手术用物的供应齐全，协助使用 C臂透视。 53 l 二、器械护士配合 要点 l 提前做好术前物品准备，提前 15分钟开包，洗手 上台，整理器械，做好准备，与巡回护士认真清 点物品。协助铺无菌手术巾，在髋关节处贴 1张 手术贴膜。 C臂机头用 c臂套包裹。熟悉手术步 骤，及时传递合适的手术器械，严格无菌操作。 54 手术步骤 麻醉成功后患者取仰卧位，患侧臀后垫高抬高约 30度， 患肢置骨科牵引床上闭合牵引复位转子间骨折， C臂 X线 透视右髋关节正侧位。达到骨折对位尚可，颈干角较满 意。以右股骨转子尖为起点向近端做约 3的切口，切开 皮肤皮下及筋膜钝性分离肌肉显露出股骨大转子窝尖端 ，在大转子窝外侧约 0.5用开口器开口向股骨髓腔置入 导针，透视确定后沿导针对股骨近端进行扩髓。置入 “PFNA” 髓内钉再次透视确认，利用组装器向右股骨颈 头内置入固定钉，再次透视右髋关节正侧位见近端钉位 置满意，侧位透视可见主钉在股骨颈内。同法锁入远端 锁钉。 清点无误后， 遂层关闭所有皮肤切口及引流 1处。 55 C臂机的使用操作？C臂机的使用步骤？ 56 1. 松开脚刹车，将机器推至手术床，调节手术床。显示器 放于面对术者便于观看的位置。 2. 连接操作机和显示器的高压电缆，接通电源。 3. 打开操作机控制面板上的电源开关，自检。 4. 松开 C臂上的制动开关，调节 C型臂使球管和接收器对准 拍摄部位，然后锁定制动开关。 C臂机的使用步骤 57 C臂机的使用步骤 5. 在操作机控制面板上选择 DR。 6. 工作人员穿戴防护用具，做好防护准备。 7. 操作完毕， 立柱降到最低， 关闭控制面板上的电源开关 ，拔下电源插座，整理线路。 8. 将操作机退出视野， 将设备放回原处， 收好电缆线。锁 定所有的制动开关。 58 C臂机危害臂机危害 1.头发脱头发脱 落落 2.澳大利亚学者研究一次所接受的澳大利亚学者研究一次所接受的 X线大概会有线大概会有 千万分之一的几率导致癌症常好发甲状腺癌。千万分之一的几率导致癌症常好发甲状腺癌。 3.骨科手术内固定器械使用广泛骨科手术内固定器械使用广泛 为保证病人安为保证病人安 全常在术中定位照片手术室护士受到全常在术中定位照片手术室护士受到 X线照射机线照射机 会增多长期接触会增多长期接触 X线摄片及线摄片及 C型臂透视下的辐射危型臂透视下的辐射危 害不仅会导致恶性肿瘤而且会影响女性的生育能害不仅会导致恶性肿瘤而且会影响女性的生育能 力导致不孕、流产、死胎