NT-proBNP脑钠肽临床意义ppt课件

脑自然肽氨基端前体蛋白 （ NT-proBNP） 1 -世界卫生组织在 2004年 9月 26日第 5个 “ 世界心脏日 ” 日内瓦公报 估计中国内年新发 脑卒中 200万人，脑卒中现患 700万人，其中 2/3有程度 不同的残疾或者丧失劳动力。 1990 2005年，中国农村局面心血管病死亡率波动 160-240人 /10万人， 城市居民为 210-240人 /10万人，居死因构成首位。 估计每年全国心血管 病死亡 300万人，占死亡人数的 1/3. -中国心血管病报告 2006 全球每年有 1700万人死于心脏病和其他 心血管疾病，约占全球死亡人数的 1/3 。 中国每年新发生 心肌梗死 50万人，心肌梗死现患 200万人，其中 1/2丧失 劳动力。 中国至少有 心力衰竭 患者 420万人，还有 肺心病 患者 500万， 风心病 患者 250万。中国每年新发 先心病 20万人，先心病现患 200万人。 2 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 我国对 42家医院 1980、 1990、 2000年 3个时段住院病历所做回顾性分析表 明，因心衰住院约占住院心血管病患者的 16.3%17.9%，其中男性占 56.7%， 平均年龄为 6367岁， 60岁以上超过 60%；平均住院时间分别为 35.1、 31.6和 21.8d。 心衰病种主要为冠心病。风湿性心瓣膜病和高血压病。在这 20年时间中， 冠心病和高血压病分别从 36.8%、 8.0%增至 45.6%、 12.9%，而风湿性心脏病 则从 34.4%降至 18.6%。 入院时的心功能都以 III级居多（ 42.5%43.7%），此种住院患者基本为慢 性心衰的急性加重。 3 冠脉血栓形成 猝死 心力衰竭 死亡 神经内分泌活化 心肌缺血 冠状动脉病变 粥样硬化 左心室肥厚 危险因子 高血压，高脂血， 糖尿病，吸烟 Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244. 心肌梗死 心律失常 心肌丧失 心室 重构 心室扩大NT-proBNP释放 NT-proBNP是心功能变化的灵敏指标 临床检测 辅助判断 避免 4 NT-proBNP生物学特性 5 NT-proBNP的生物学特性 它们分别是心钠肽（ atrial natriuretic peptide, ANP） 和 脑钠肽 （ Brain Natriuretic Peptide, BNP） , 同属 利钠肽家族。 ANP主要是由心房分泌，而 BNP主要由心室 分泌。 两种激素的生理生化功能相互依赖。它们是平衡机体 水 钠代谢 和 维持血压 的主要调控因子。 利钠肽蛋白结构图 心脏不仅具有血液输送功能，还是一个内分泌腺。目 前为止，已经确认有两种多肽可由由心脏分泌通过 心 肌细胞拉伸 进入血液循环。 6 NT-proBNP的生物学特性 NT-proBNP 7 NT-proBNP的分泌调控 正常时： 发生心脏病变时 ： 8 临床应用 NT-proBNP与 心血管疾病的 临床诊断、指导治疗、预后分析 9 早期发现心力衰竭病人 心衰患者的危险度分级 心源性猝死的预测 心衰患者的治疗疗效监测及预后评估 急性呼吸困难的鉴别诊断 急性冠脉综合症的预后评估 心外科手术治疗术前、术中、术后的监测工具 NT-proBNP的临床应用 10 心力衰竭 心力衰竭 一种复杂的临床症状群 ,是各种心脏病的严重阶段 . 发病率高 ,5年存活率与恶性肿瘤相仿 . 近期内心衰的发病率仍将继续增长 . 因此 ,心衰正在成为 21世纪最重要的心血管病症 K. K. K. Ho et al. JACC, 1993 (Suppl A) 6A=13A US Census Bureau Projections 心力衰竭增长的趋势 11 发展到心衰的潜在危险因素 （ 5000-6000万人） 无症状心衰 有症状心衰 心衰晚期 40万人 NT-proBNP检测对于诊断和防治心力衰竭，有很重要的意义 高血压 肾病 糖尿病 心血管疾病 心脏病家族史 NT-proBNP主要是由心肌壁受压后心室应答释放 血中的浓度与心功能障碍的严重程度相关 在血液标本中结果更稳定 NT-proBNP与心力衰竭 400万人 （ 800-1000万人） 12 NT-proBNP作为心力衰竭临床 诊断指标的优越性 早期 /轻度心衰往往没有心室结构的改变，症 状也不明显。 传统临床诊断比较困难，存在误诊率。 无症状性心衰在临床上占很大比例。 超声心动图检查往往还不能发现心室的改变。 13 NT-proBNP与慢性心力衰竭 心衰的 诊 断和危 险 分 级 指 导 治 疗 评 估心衰的 预 后 14 NYHA (纽约 心 脏 病 协 会 ) 心功能分 级 与 NT-proBNP浓 度的相关 性 NT-proBNP与慢性心力衰竭 1. NT-proBNP能很好的反 应 慢性心衰的 严 重程度 15 NT-proBNP与慢性心力衰竭 按 NYHA分级，不同分级的心衰患者的 NT- proBNP水平组间比较 P 0.05。均有统计 学意义，说明 随着心力衰竭的严重程度加重 ， NT-proBNP测定值增加。 16 NT-proBNP 指导治疗 常规指标 指导治疗 NT-proBNP 指导治疗 常规指标 指导治疗 2. NT-proBNP可用于心力衰竭的指 导 治 疗 NT-proBNP与慢性心力衰竭 17 NT-proBNP与慢性心力衰竭 3. NT-proBNP可用于心力衰竭的 预 后分析 存活 组 死亡 组 NT-proBNP 5180 pg/ml 18 NT-proBNP与急性心力衰竭 心衰的 诊 断和 鉴别诊 断 心衰的危 险 分 层 评 估心衰的 预 后 19 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 NT-proBNP与急性心力困难 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、 心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加 ，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休 克的临床综合征。 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷 突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。 急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重；大多数表现为收缩 性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。 20 NT-proBNP与急性心力困难 基础心脏病史、心衰临床表现 心电图改变、胸部 X线检查改变 血气分析异常（氧饱和度 90% ）超声心动图 初步诊断（拟诊断 ） BNP/NT-proBNP 考虑肺部疾病 或其他疾病 初始治疗 进一步治疗 明确诊断，并作出心衰 分级、评估严重程度、 确定病因 有 无 正常 异常 急性左心衰竭的诊断流程 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 21 NT-proBNP与急性心力困难 急性呼吸困 难 ： 肺源性：支气管哮喘、急性大 块 肺栓塞、肺炎、 严 重的慢性阻塞性肺病（ COPD）、其他原因所致的非心源性肺水 肿 、非心源性休克 心源性：急性心力衰竭、各种 严 重心 脏 病心力衰竭所引起的心源性肺水 肿 会 导 致急性 型呼吸衰竭 1. NT-proBNP可用于急性呼吸困 难 的 鉴别诊 断 NT-proBNP 400pg/ml，心衰可能性很小，其阴性 预测值为 90% NT-proBNP 1500pg/ml，心衰可能性很大，其阳性 预测值为 90% 急诊就医的明显气急患者，如果 NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外 急性心衰的可能性。 急性心力衰竭诊断和治疗指南 22 NT-proBNP与急性心力困难 有急性呼吸困难症状的病人 病历，体格检查， CXR， ECG， NT-proBNP水平测定 NT-proBNP 300ng/ml NT-proBNP 灰区 NT-proBNP 年龄截点 NT-proBNP 10,000ng/ml 心衰不可能 进一步评估非心源 性的呼吸困难 心衰有可能 必要的临床相关性 ，要进行合理的分 类和治疗，可能会 早夭。 心衰很可能 进行合理的分类和 治疗 有心衰且可能很严 重 住院，严密监控 图示：急性呼吸困难病人诊断流程 23 NT-proBNP与急性心力困难 急诊室处理的呼吸困难患者中， NT-proBNP在心源性呼吸困难患者组群中有显著的升高，而在肺源性呼 吸困难患者中升高不明显。 因此 NT-proBNP对于早期鉴别诊断心源性和肺源性呼吸困难具有至关重 要的临床意义 心源性 肺源性 24 NT-proBNP与急性心力困难 床边快速检测全血 NT proBNP在急诊呼吸困难鉴别诊断中 的应用 放射免疫学杂志 2011年 24卷第 4期 急诊室处理的呼吸困难患者中， NT-proBNP在心源性呼吸困难患者组 群中有显著的升高，而在肺源性呼 吸困难患者中升高不明显。 因此 NT-proBNP对于早期鉴别诊断心 源性和肺源性呼吸困难具有至关重 要的临床意义 25 2. NT-proBNP可用于急性心衰的危 险 分 层 有心衰临床表现、 NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。 急性心力衰竭诊断和治疗指南 26 3. NT-proBNP可用于 评 估急性心衰的 预 后 临床过程中， NT-proBNP的持续走高，提示预后不良。 急性心力衰竭诊断和治疗指南 27 NT-proBNP与冠心病 28 NT-proBNP与冠心病 冠状动脉性心脏病 (冠心病 ) 冠心病在中国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势 ,是中国居民死因构 成中上升最快的疾病 ,1998年至 2008年间 ,中国男性冠心病发病率较以 往同期增加 26.1%,女性增加 19.0%。 冠心病已成为威胁中国公众健康的 重要疾病 中国心血管病报告 2010 29 NT-proBNP与冠心病 心肌缺血缺氧、心率增快、血管收缩、抗利尿作用、 心肌肥厚和细胞增生等都可刺激 NT-proBNP的产生 。 急性冠状动脉综合征 (ACS)患者血浆 NT-proBNP水平增 高的程度和持续时间，与心肌梗死范围和左心室功能 不全的程度成正比。 NT-proBNP是稳定性和不稳定性冠心病重要的 独立预 后因素 ，有助于预测以后发生心力衰竭或死亡的危险 。 30 中国循 环杂 志 2012 年 2 月 第 27 卷 第 1 期 ( 总 第 173 期 ) Chinese Circulation Journal， February， 2012， Vol. 27 No. 1( Serial No. 173) NT-proBNP与冠心病 31 中国循 环杂 志 2012 年 2 月 第 27 卷 第 1 期 ( 总 第 173 期 ) Chinese Circulation Journal， February， 2012， Vol. 27 No. 1( Serial No. 173) NT-proBNP与冠心病 在低危、中危、高危 3亚组的受试病人中 NT-pro BNP等心血管等标志物水 平均呈逐渐升高趋势 32 NT-proBNP与冠心病 James SK (GUSTO)-IV substudy. Circulation. 2003 死亡率 对于冠心病患者入院 1年 后的死亡率的调查发现 ，死亡率明显随着 NT- proBNP浓度的升高而升 高。 33 入院时低 NT-proBNP水平 入院时高 NT-proBNP水平发病率 死亡率 若 NT-proBNP 升高，则表 示预后效果 不佳，发病 风险升高 若入院时患者 NT-proBNP在 高水平，但治疗 后水平降低，则 发病风险降低 若 NT-proBNP 持续在高水平 ，说明患者心 脏病危险在升 高。 C Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110 NT-proBNP与冠心病 在对于 1392名心脏病患者 30天的跟踪随访中，发现 NT-proBNP水平高的患 者死亡率明显增高 250 ng/L 死 亡 率 34 诊断 -指导治疗 -预后 临 床医生 患者 临 床 应 用 急 诊 室医生 急性呼吸困 难 患者 快速 诊 断 /排除心力衰竭急性患者的 预 后和危 险 分 层 药 物治 疗监测 手段 外科医生 进 行非心 脏 手 术 患者 围 手 术 期和 术 后心血管 风险筛查 心内科医生 急性呼吸困 难 的患者 心衰患者 体 检 或者超声波 检查 无法 诊 断心衰的病例（如肥胖或者老年患者、儿 童） 心衰患者的 预 后和危 险 分 级 BNP药 物治 疗 的有效 监测 手段 急性充血性心衰患者的 长 期治 疗监测 内科医生 高危人群（糖尿病患 者、高血 压 患者、冠 心病患者） 急性呼吸困 难 患者 心衰患者 高危人群的心血管 风险 早期 发现 （肥胖人群、糖尿病人、高血 压 患 者、冠心病患者、 肾损 害患者） 诊 断和排除心衰更加有效 精确的 检测 各种 阶 段的心衰 区分心衰和其他疾病 心衰炎症程度的 评 估 急性充血性心衰患者的 长 期 监测 儿科医生 先天性心 脏 病患者 帮助 诊 断儿童先天性心 脏 病先天性心 脏 病的 预 后 内分泌医生 糖尿病患者 早期 发现 肥胖人群或者糖尿病人的心血管疾病 风险 肾 内科医生 肾损 害患者 早期 发现肾损 害患者的心血管疾病 肿 瘤科医生 大 剂 量化 疗 患者 大 剂 量化 疗 患者治 疗 后期的心血管疾病 风险评 估。化 疗药 物引起的心 脏 毒性的 预 后 大 剂 量化 疗 患者心血管 风险 再平复和化 疗药 物引起的心 脏 毒性的 风 险评 估。 35 NT-proBNP与 BNP的对比 36 激素原 proBNP被细胞中内切酶切割后 ，生成等量的 NT-proBNP及 BNP。 BNP和 NT-proBNP来源相同，前体都 是激素原 proBNP。 NT-proBNP与 BNP的对比 NT-proBNP BNP 临床检测优越性 37 NT-proBNP与 BNP的对比 38 2006年 9月美国 McMaster大学的循征实践中心对 BNP和 NT- proBNP在临床应用方面的价值进行了评估 心衰诊断和预后中的 BNP和 NT-proBNP检测 ： 心衰诊断： 治疗监控： 预后判断： NT-proBNP与 BNP的对比 39 标准化值 与 对照组的比较 健康对照组与心衰患者 NT-proBNP与 BNP的对比 M Emdin, EuromedLab 2005 相比于 BNP,NT-proBNP在不同 分级中浓度差异最大，可以 更加明显地区分心衰的严重 程度； 尤其在区分健康对照组与轻 度心衰患者时 ,差异更加明显 。 NT-proBNP与 BNP的对比 40 在早期心衰检测中， proBNP的检出 准确度明显高于所有的 BNP检测 对具有轻度 CHF患者进行 Elecsys proBNP与其他 BNP测定的诊断准确度 : NYHA I/II (n = 166) 与健康个体 (n = 172) NT-proBNP 在检出早期 /轻度形成心衰的比较 AUC SE Cut-off Spec Sens NT-proBNP (orange) 0.956 0.012 121.7 95 89 IRMA_BNP (red) 0.905 0.017 20.8 88 82 ABBOTT_BNP (black) 0.875 0.02 35.3 84 78 TRIAGE_BNP (blue) 0.873 0.02 15.7 82 80 BAYER_BNP (yellow) 0.871 0.02 22.64 83 79 41 在严重心衰检