休克患者的急救护理

edical Science M 休克患者的 急救护理 休克休克 血压下降？ 意识丧失？ 目录 休克概念1 休克分类2 休克分期及临床表现3 休克的诊断4 休克的监测5 休克的急救护理措施6 一、 休克概念 休克 ：有效循 环 血量 锐 减， 组织 灌流不足 导 致代 谢 障碍 和 细 胞受 损 的病理 过 程。 有效循 环 血量 ： 单 位 时间 内通 过 心血管系 统进 行循 环 的 血量 有效循 环 血量的 维 持 ： (1)充足的血容量 ;(2)有效的心排 出量 ;(3)和良好的周 围 血管 张 力 . 各类不同原因的休克其共同特征是 有效循环血量 锐减、组织灌注不足及细胞缺氧 。 休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性休克神经源性休克 过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克 心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克 二、 休克分类 休克晚期 休克中期 休克早期 器官功能衰竭期 微循环衰竭期 淤血性缺氧期 缺血性缺氧期 三、 休克分期及临床表现 休克代偿期 主要临床表现主要临床表现 面色苍白面色苍白 四肢湿冷四肢湿冷 脉搏增快脉搏增快 尿量减少尿量减少 神志清楚神志清楚 血压略升或血压略升或 降降 脉压减小脉压减小 治疗原则：治疗原则： 消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍 呼吸增快呼吸增快 休克失代偿期 主要临床表现主要临床表现 心心 灌流不足灌流不足 心搏无力心搏无力 肾肾 血流持续不足血流持续不足 少尿或无尿少尿或无尿 皮肤皮肤 血管灌流减少血管灌流减少 发凉，发绀发凉，发绀 血压血压 进行性下降进行性下降 脑脑 灌流不足灌流不足 转向昏迷转向昏迷 分期 休克早期 休克中期 休克晚期 神志 清楚 烦躁不安 表情淡漠 迟钝 模糊甚至昏迷 口渴 明显 很明显 非常明显 皮肤粘 膜 苍白 发凉 发绀，发冷 紫斑、厥冷 脉搏 1600ml (40%) 病理生理 内脏器官继发性损害 肺： ARDS 肾： ARF 心：心肌功能损害 脑：脑水肿、颅内压增高 肝：肝功能衰竭 胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素 进入血液循环 1.症状：意识改变，皮肤黏 膜湿冷，尿量减少； 2.血压改变； 3.组织灌注不足证据：血乳 酸升高。 休克休克 低血压低血压 血压不低血压不低 无休克无休克 关键是早期诊断 血压（血压（ BP) 代偿期：正常或略升 ，脉压 失偿期：下降 血压降低是休克的晚期表现血压降低是休克的晚期表现 ! 四、休克的诊断 重要性 了解病情的严重程度 指导治疗 判断抢救措施的效果 五、休克的监测 尿液 皮肤 甲床 颈静脉 粘膜 脉搏 神志 周围静脉 呼吸 观察内容 五、休克的监测 一看： 看意 识、肤色、颈 静脉、呼吸和 甲床 二摸： 摸肢端 温度、湿度和 脉搏 三测： 测血压 和脉压 四记量： 尿量 1.一般监测 3）血 压 ： 收 缩压稳 定在 90mmHg 脉 压 30mmHg 有高血 压 者血 压稳 定在比原收 缩压 低 约 30mmHg 提示血容量已 补 足 2）肢体温度、色 泽 ； 1）精神状 态 ： 4）脉率： 触及桡动脉，血压在 80mmHg 以上，如桡动脉触不到，仅 叩击股动脉、颈动脉搏动时 ，血压多 60mmHg左右。 休克指数（ SI） = P/SBP mmHg (0.5) SI1-1.5休克； SI 2 严 重 休克 5)尿量：（ 40ml/h） 30ml/h 休克 纠 正 2.特殊监测 01.中心静脉压（ CVP 5-12cmH2O） 15cmH2O 心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加 20 cmH2O 充血性心力衰竭 02.肺毛细血管楔压（ PCWP 6-15mmHg） 左心功能、肺循环阻力的指示 PCWP：血容量不足（较 CVP敏感） PCWP：肺水肿 PCWP 升高： 提示肺循环阻力增加 PCWP 30mmHg： 肺水肿 CVP正常、 PCWP升高： 限制补液预防肺水肿 03 05 04 06 3) 心排出量（ CO）和心 脏 指数（ CI） CO 心率 x 每搏排出量 = 4-6L/min CI 3.2 L/min/M2 休克 时 两者均下降 4)动 脉血气分析 PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg PH 7.35-7.45 5)动 脉血乳酸 盐测 定 1-2mmol/L 8mmol/L死亡率 100% 6)DIC a.血小板 8010 9/L b.血 浆纤维 蛋白原 1.5g/L c.凝血 酶 原 时间 延 长 3 d.副凝 试验 （ 3P test）阳性 2.特殊监测 吸氧、机械通气吸氧、机械通气 建立静脉通道建立静脉通道 休克体位休克体位 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 保暖保暖 抗休克裤使用抗休克裤使用 病因分析病因分析 对症处理对症处理 急急 救救 措措 施施 六、休克的急救护理措施 4 3 2 6 1 5 六、休克的急救护理措施 1、 休克体位： 头部抬高 20 30 下肢抬高 15 20 2、 维持呼吸功能、供氧 昏迷病人，头偏向一侧，及时 清理呼吸道异物 持续高流量吸氧，病情好转可 间歇给氧 必要时气管插管或气切呼吸机 辅助呼吸 3、 立即建立静脉通道 2条以上，输血、输液，快速 扩容，首选上肢、颈内，锁骨 下大血管 尽量选择静脉留置套管针， 常规 16 18号留置针 4、 合理 补 液 补 液原 则 ： 先晶后胶、先 盐 后糖、先快后慢、液种交替， 见 尿 补钾 有 细 胞水 肿 者可用高渗 盐 水 在 连续监测 Bp、 CVP和尿量的 基 础 上判断 补 液量 5、 血管活性药物使用原则 在充分复苏的前提下应用血管 活性药物，以维持脏器灌注。 6、 体温调节 保暖 提高室温、加盖棉被 禁用热水袋、电热毯等体表加 温方法 降温 库存血常温下复温 六、休克的急救护理措施 7、 病因处理 需手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边 抗休克边手术 加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注 意并发症发生 8、 抗休克裤使用 现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输 血达 750至 1500毫升，迅速纠正休克。 9、 维持酸碱平衡 轻度酸中毒扩容可缓解 重度酸中毒影响扩容效果 ， 需用碱性药 高血钾处理 10、 预防感染 严格遵循无菌操作技术原则； 加强口腔和呼吸道护理； 加强留置导尿管的护理； 遵医嘱合理、正确使用有效抗生素 中心静脉压与补液的关系 中心静脉压 血压 原因 处理 原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心、纠酸舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 补液试验：补液试验： 取等渗盐水取等渗盐水 250ml，于，于 5 10min经静脉滴入。经静脉滴入。 如血压上升而如血压上升而 CVP不变，则为血容量不足不变，则为血容量不足 ; 如血压不变，而如血压不变，而 CVP升高升高 3 5cmH2O ，则为心功能不全。，则为心功能不全。 5、血管活性药物使用 理想的 血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑血管灌注，改善肾 和肠道等内脏器官血液灌注。 常用药物包括血管收缩剂和血管扩张剂。 u休克时血管活性药物的选择应结合病情。 一般血管扩张剂与扩容治疗应联 合应用， 在扩容尚未完成时，若有必要，也可适量使用血管收缩剂。为了 兼顾重要脏器的灌注水平，还常将血管收缩剂和扩张剂联合使用。 皮质类固醇的应用：糖皮质激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反 应的作用，可用于感染性休克、过敏性休克和其他较严重的休克。一般主 张早期、大剂量、短疗程应用，应在休克发生后 4小时应用。同时使用对细 菌敏感的足量抗生素。 非控制性出血性休克 液体治疗新进展 非控制性出血性休克是指没有确切止血之前的出血性休克。 1、液体量 “ 失多少，补多少 ” 显然是不对的 ，低血容量性休克发展到第二期，微循环淤血 ，血浆外渗，补充的量应大于失液量；感染性 休克和过敏性休克血管床容量扩大，虽然无明 显的失液，有效循环血量也显著减少，因此正 确的输液原则是 “ 需多少，补多少 ” 。 液体量新观点 对于出血性休克传统的观点是尽早、大量地进行液体复苏，必要时应用血管活 性药物恢复血压到正常水平。目的是尽早恢复组织器官的血液灌注，纠正其代 谢障碍，从而减少细胞的损伤，恢复器官功能。 但动物试验模型和临床资料表明： 在出血未有效控制的情况之下，大量的输液把 血压恢复到正常值 会导致已形成的凝血块脱落，出血增多，过度稀释血液，破坏 凝血机制，酸中毒加重，不但不能改善创伤病人的存活率，反而可能 导致更严重 的失血和死亡率的增高。 2、液体治疗时机的把握 在治疗时机的选择上近年来提出了延迟复苏的观点， 认为真正的复苏 在确切止血之后。 即刻复苏和延迟复苏是一对矛盾。即刻复苏面对着 重出血，增加出血量，延误转运时机等不利后果，而延迟复苏特别是危 重病人则面对着器官缺血，低血压甚至死亡。 作为一种折中，限制性复苏主张先给予一定量的液体以维持重要器官的 血液灌注。给予的量不宜使血压达到正常值，而是在一个相对较低的水 平，称为 允许性低血压复苏术（低压复苏）。目前比较统一称为 “ 限制 性液体复苏 ” 。 患者车祸被撞伤出现腹部剧痛，伴有腹胀。 40分钟后 出现神志不清，面色苍白，肢端发冷，出现昏迷。测 心率 120次 /分，血压 70/50mmHg并进行性下降，腹部穿 刺抽出不凝血。 案例分析 1、患者现出现何种情 况 ? 2、如果患者休克，请问 是何种类型，处于休克哪 个期，你的依据是什么 ? 3、 请按紧急程度， 给出什么护理措施 ? 血压偏低，且持续下降 ，腹腔有不凝血，明显 是有出血的现象； 患者失血，回心血量减 少，每搏量下降，为保 证心排血量，所以出现 心率代偿性增快； 失血过多导致微循环障 碍及交感神经兴奋，所 以出现了面色苍白，肢 端发