中国严重脓毒症-脓毒性休克治疗指南概要

中国严重脓毒症 /脓毒性休克治疗指南 2018 l 脓毒症 (sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓 毒症 (severe sepsis)和脓毒性休克 (septic shock)。 l l 严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的 老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在 不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过 1/4的患者死亡 。 l l 中华医学会重症医学分会于 2007年制定了 成人严重脓毒症与脓毒性休 克血流动力学监测与支持指南 ，为脓毒症的诊治提供了规范与指导，但 随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为更好地指导我国重症医学 工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组 织专家应用循证医学的方法制定了中国严重脓毒症 /脓毒性休克治疗指南 。 指南的主要特点 l 液体复苏仍是脓毒症治疗的关键 l 抗感染治疗的重点在于临床可操作性 l 强调器官功能支持 l 中医药 液体复苏仍是脓毒症治疗的关键 1.指南专家组充分遵循证据，将中心静脉压 8 12 mmHg(1 mmHg 0.133 kPa)、平均动脉 压 65 mmHg、尿量 0.5 ml/kg/h、上腔静脉 血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度 70%或 65%作为初始复苏的最初 6 h内规范化治疗的 一部分，同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判 断液体复苏预后的指标。 今年 4月份， SSC官方网站对脓毒症 6h复苏的集 束化治疗进行了修改，对复苏未达标或乳酸仍 大于 4mmol/l的患者，建议反复评估容量状态 ，可进行包括 CVP、上腔静脉血氧饱和度、超 声和液体反应性的综合评估，当然，这四项指 标是否是最佳的评估组合需进一步临床验证。 液体复苏仍是脓毒症治疗的关键 2.对复苏液体的选择，指南仍推荐晶体液作为严 重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建 议使用羟乙基淀粉，但提高了白蛋白的证据等 级 (从 C级升至 B级 )，并且明确液体复苏时应选 择使用限氯晶体液复苏。针对容量评估和液体 反应性，指南明确提出了无论在机械通气、自 主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验预 测脓毒症患者的液体反应性。 液体复苏仍是脓毒症治疗的关键 3.脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的 严重并发症，约 50%的严重脓毒症和脓毒性休 克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果 经充足的液体复苏和维持足够的平均动脉压后 ，心排血量仍低，可考虑使用左西孟旦。如果 充足的液体复苏后心排血量不低，心率较快， 可考虑使用短效 受体阻滞剂。 抗感染治疗的重点在于临床可操作性 脓毒症的早期抗感染治疗非常重要。指南再次强调了 1 h内开始有效 的静脉抗菌药物治疗，初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有 可能致病菌 (细菌和 /或真菌 )，且在疑似感染源组织内达到有效浓 度的单药或多药联合治疗，并且一旦明确病原学依据，应考虑降 阶梯治疗策略，抗菌药物的疗程一般为 7 10 d。如何合理使用 抗菌药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率， 这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进 展，指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药 物的辅助手段，为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测 指标。 强调器官功能支持 脓毒症的治疗不单单包括液体复苏和抗感染治疗 ，严重脓毒症 /脓毒性休克往往造成多器官功 能障碍，脏器功能支持是临床关注的热点问题 ，包括机械通气、镇痛镇静、持续性肾脏替代 治疗等多方面。 机械通气方面，指南提出对于病情相对较轻的患 者，应尽量采用无创通气，而至目前为止，虽 然临床上部分患者采用高频振荡通气获益，但 现有的文献证据表明，高频振荡通气尚不能改 善脓毒症急性呼吸窘迫综合征患者的病死率。 镇痛镇静方面，指南首先强调了镇痛的重要性， 同时，鉴于目前临床上镇静方案繁多，且无依 据表明何种镇静方案最佳，但指南提出在脓毒 症患者机械通气时，应采用程序化 (protocol directed )镇静方案，并且明确了神经肌肉阻 滞剂的应用范围。 肾脏替代治疗方面，通过近年来的文献分析，指 南明确提出高容量血液滤过治疗不能改善脓毒 症患者的病死率。 中医药 指南首次编入了中医药部分，从中医角度提出了 严重脓毒症 /脓毒性休克的病名、病机、辨证 分型治疗，推荐了具体方药及相应的中成药。 并指出，脓毒症治疗的要旨是在脓毒症初期阶 段即截断其病势，防止向严重脓毒症方向发展 。 定义 l 脓毒症：是指明确或可疑的感染引起的全身炎 症反应综合征。 l 严重脓毒症：是指脓毒症伴由其导致的器官功 能障碍和 /或组织灌注不足。 l 脓毒性休克：是指脓毒症伴其所致的低血压。 虽经液体治疗扔无法逆转。 脓毒症诊断标准 存在明确或可疑的感染，并具备下述某些临床特 点： 1.一般临床特征 ： 发热（体温 38.3 ）； (2) 低体温（体温 90次 /分； （ 4）气促；（ 5）精神状态改变；（ 6）明显 水肿或液体正平衡（ 24小时超过 20ml/Kg）； （ 7）高血糖症（血糖 7.7mmol/L）且无糖尿 病史。 2.炎症反应指标 （ 1）白细胞增多（ WBC12000/ul）； （ 2）白细胞减少（ WBC正常 2个标准差； （ 5）血浆降钙素原 正常 2个标准差 3.血流动力学 低血压 （收缩压 44.2umol/L；（ 4 ）凝血功能异常（国际标准化比值 1.5或 APTT60s）；（ 5）肠梗阻（肠鸣音消失） ；（ 6）血小板减少（ PLT70umol/L(4mg/ml) 5.组织灌注指标 （ 1）高乳酸血症；（ 2）毛细血 管再灌注能力降低或瘀斑形成。 严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 l 严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和 /或组织灌注 不足，下述任意一项： l (1)脓毒症所致低血压； l (2)乳酸大于正常值； l (3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍 176.8 mol/L (2.0 mg/dl)； l (7)胆红素 34.2 mol/L (2 mg/dl)； l (8)PLT 1.5)。 初始复苏 l 1推荐对脓毒症导致组织低灌注 (经过最初的液体冲 击后持续低血压或血乳酸 4 mmol/L)的患者采取早期 目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初 6 h内， 下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分： (1)中心 静脉压 8 12 mmHg； (2)MAP65 mmHg； (3)尿量 0.5 ml/kg/h； (4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血 氧饱和度 70%或 65%(1B) l 2推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过 程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 (1D) 液体与液体反应性 l 3推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体 (1B) l 4不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体 复苏 (2B) l 5严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白 (2B) l 6液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏 (UG) l 7对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用 脉压变异 (PPV)、每搏量变异 (SVV)作为脓毒症患者液体反应性 的判断指标 (UG) l 8机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验 (PLR)预测脓毒症患者的液体反应性 (UG) 碳酸氢钠 l 9对低灌注导致的高乳酸血症患者，当 pH值 7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动 力学状态或减少血管活性药物的使用 (2B) 血制品 l 10建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低 氧血症或急性出血的患者，可在 Hb10 mmol/L(180 mg/dl)的严重脓毒症患者，应控 制血糖 10 mmol/L(180 mg/dl)，并建议采用 规范化 (程序化 )血糖管理方案 (1A) l 52建议脓毒症 /脓毒性休克患者每 1 2小时 监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后 可每 4小时监测一次 (UG) 持续性肾脏替代治疗 (CRRT) l 53建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需肾脏 替代治疗，应采用 CRRT(2D) l 54不建议使用高容量血液滤过 (HVHF)治疗 脓毒症合并急性肾损伤 (2B) 糖皮质激素 l 55不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休 克 (1B) 应激性溃疡 l 56建议使用 H2受体拮抗剂 (H2RA)或质子泵 抑制剂 (PPI)预防有出血危险因素的严重脓毒 症患者发生应激性溃疡 (2B) l 57应激性溃疡的预防，建议优先使用 PPI(2C) 中医中药治疗 一、辩证施治： 1.清热解毒：清开灵、醒脑静注射液 2.通腑泻下：大承气汤 3.活血化瘀：复方丹参注射液、血必净注射液 4.扶正固脱：阴脱 -生脉注射液、参麦注射液 二、单味药： 1.大黄：具有促进胃肠蠕动、保护肠道粘膜、促进内毒 素排出、减少细菌及毒素移位