医院感染管理 整改报告

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 医院感染管理整改报告 医院感染管理整改报告 “MsoNormal” style=“市卫生局： “MsoNormal” style=“为了深刻吸取 我院发生医院感染暴发事件的教训， 2009 年 8 月以来,我院先后召开了院务 会、院支委会、院感管理委员会会议， 各科也先后召开了科务会，通报了市区 卫生疾控执法部门领导及专家来我院进 行的院感专题研讨会精神。院长 XX 带 领院务会、院感管理委员会成员连续 2 天现场办公并召开了院感专题会，针对 各科查找出的院感问题和建议，根据市 区卫生疾控执法部门领导和专家们的意 见，结合我院实际情况，特制定医院 感染管理整改落实方案 。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 “MsoNormal” style=“一、指导思想 及整改目标： “MsoNormal” style=“以邓小平理论 和“三个代表 ”重要思想为指导，以深入 学习贯彻科学发展观为动力，以医院感 染管理的相关法律法规为标准，以医院 科学设置、科学管理、科学发展为最终 目标要求，通过整改，着力解决对医院 感染管理思想重视不够、管理人员配置 不规范、相关制度不健全、制度规范执 行不逗硬、必要设施设备不足等突出问 题，达到提高医院感染管理水平，更好 维护病人及全院医护人员的身体健康， 有效规避院感恶性事件的再次发生，确 保医疗安全的目的。 “MsoNormal” style=“二、具体整改 措施： “MsoNormal” style=“进一步完善医 院感染管理组织体系：在有医院感染管 理委员会、兼职院感科长、专职防控人 员、各科有院感小组的基础上，尽快设 立专职的院感科长，形成完整的院感管 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 理组织体系：医院感染管理委员会,院感 科、各科设院感小组,科室负责人为组长,科 室骨干为成员,使医院感染防控工作有组 织保障。 “MsoNormal” style=“设立急性观察 病区：将原三病区和原应急病区合并为 急性观察病区，中间连接带改建为病人 开放场地，集中收治新入院男女病人， 住院观察 7-10 天，排除感染性疾病后 再转住其他病区，以形成缓冲区，切实 避免潜伏期感染源、隐性感染源进入其 他病区。 “MsoNormal” style=“进一步健全完 善管理制度：根据*市 2009 年医政工 作要点、卫生部 2009 年“以病人为中心、 以提高医疗服务质量为主题”的医院管 理年活动方案中对医院感染管理的相关 规定与要求，结合医院院感控制的薄弱 环节，进一步建立完善门诊筛查制度 、 探视陪伴制度 、 病人开放管理制 度及陪伴须知 ，明确职工患感染 性发热疾病时的工作限制及休假规定， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 职工、职工家属患感染性发热疾病不得 进入病区治疗等规定，从而尽可能地控 制外源性感染源。 “MsoNormal” style=“落实制度、严 格逗硬：要进一步完善院感考核奖惩办 法和责任追究办法，成立院感质量考核 小组，细化考核指标，增强办法的可操 作性及合理性，院感科每月组织对全院 实施院感质量考核，并在每月的院周会 上进行质评，逗硬奖惩措施，交流管理 经验，着力形成良好的院感管理长效机 制。同时每月根据各科的环境卫生学及 消毒药械监测结果，对发现的问题要认 真分析，及时处理，要求责任科室限期 整改到位，对问题严重的科室、限期整 改不达标的科室要坚决惩处，决不手软。 各临床科室、检验室要严格执行无菌技 术操作规程及消毒隔离制度，严格治疗 室规范化管理及急救物质管理，每周坚 持做一次终末消毒处理，严格无菌物品 与非无菌物品分类放置，所有可重复使 用的物品严格做到高压灭菌，认真做好 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 可致医源性感染的细节护理工作。新增 消毒设施的科室应立即着手建立规范消 毒记录。 “MsoNormal” style=“加强院感监测： 严格按照医院感染管理办法及卫生 部公布的医院监测规范相关要求， 扎实开展医院感染管理的日常监测工作。 重点是医院环境卫生学监测、消毒灭菌 效果监测、住院病人医院感染监测、重 点科室、重点区域的医院感染监测。月 内拟与市疾控中心达成环境卫生学与消 毒药械的监测协议，近期已充实检验人 员，编内考调 1 人，编外已聘 1 人，作 必要的技术准备及硬件准备后逐步开展 各监测项目。 “MsoNormal” style=“加强院感及传 染病知识培训力度：针对我院医务人员 对医院感染管理基础理论掌握不够和基 本技能缺乏的特点，针对各科工作特点， 采取多种形式的法律法规、规章制度的 培训学习。院感管理专职人员保障每年 至少一次的省、市院感管理知识培训， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 以保障知识的更新。保证每年对各院感 小组负责人院内培训达 8 学时以上，适 时选派重点科室院感小组负责人参加省 市培训。全员培训每年达 6 学时以上， 新进人员培训合格后上岗，逐步形成院 感培训的长效机制。同时做好参训人员 的签到记录，对无故不参加的个人、参 学率不达标的科室严厉惩处。 “MsoNormal” style=“加大硬件设备 的投入力度：为原二病区增设通风设施； 为各科治疗室及隔离观察室增添负离子 空气消毒机；为各门诊及检查诊室增添 紫外线灯、流动水洗手设施；为各病区 增置治疗车、护理车；为化验室增购高 压灭菌锅以及微生物室的必要设备。 “MsoNormal” style=“多措并举保护 易感人群：各科严按开放制度，做到每 周至少半开放管理 4 次，每次时间不少 于 2 小时，病人开放率不少于 60%，增 加病人户外活动时间，并将此纳为科室 护理目标管理范围，年终考核与奖金挂 钩。同时各科成立康复小组，增加工疗、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 体疗等康复项目并认真组织实施。伙房 要切实为病人改善住院饮食结构，增强 病员营养，增进病人体质。秋冬流感高 发季节，为全体病人及医务人员进行流 感疫苗的免疫结种，增强抵抗能力。 “MsoNormal” style=“加强生物安全: 尽快成立生物安全管理委员会,按相关要 求落实法定代表人为第一责任人和相应 科室责任人,在显著位置设生物安全标识， 对实验室废物严格无害化处置后再纳入 医疗废物处置，并严格按照广市卫发 148 号文件要求进行实验室生物安全备 案管理，备齐资料后报相关部门。 “MsoNormal” style=“完善消毒产品 的索证管理：进一步完善消毒产品的进 货查验收制度，细化执行环节，明确索 证类型，落实责任到人。 “MsoNormal” style=“三、主要保障 措施： “MsoNormal” style=“加强领导，狠 抓落实。各分管理领导要经常过问分管 部室的整改落实情况，对需要多个部室 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 配合整改的，要加强协调，推动落实， 确保整改工作取得实效。 “MsoNormal” style=“明确责任，细 化措施。医院各部门、各科室务必高度 重视整改工作，明确整改工作的具体责 任、要求和整改期限，严按本方案确定 的整改工作分工安排，细化落实措施， 尽快组织协调相关人员落实。 “MsoNormal” style=“分步实施，扎 实整改。凡是具备整改条件的，要马上 整改；通过努力能够解决的，要在限期 内整改；受客观条件限制一时解决不了 的，要积极创造条件，采取得力措施逐 步解决。 “MsoNormal” style=“强化督查，定 期通报。各分管领导要加强对整改工作 的督促检查，对分管部门的整改工作要 跟踪督办。同时，院感管理委员会要