原发性醛固酮增多症ppt课件VIP

原发性醛固酮增多症 (primary aldosteronism） 1 原发性醛固酮增多症简介 原醛 是一种内分泌腺疾病。 原醛 是肾上腺皮质球状带肿瘤或增生， 自主分泌过多 醛固酮 ，潴钠排钾、体液 容量扩张、 血压升高 ，而肾素 -血管紧张 素系统活性被抑制。 原醛 是一种引起高血压的内分泌疾病。 2 继发性高血压的发生率约 10%20%。原因 : 1、内分泌性 高血压 : 原发性醛固酮增多症 (原醛 )、 肾上 腺皮质功能亢进症 (库欣综合症 )和嗜铬细胞瘤等。 2、肾性 高血压 : 急、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎 (晚 期 )、肾结石、肾肿瘤等。 3、多发性大动脉炎、 AS致肾动脉狭窄等。 4、其它 : 妊娠高血压、颅内压增高等。 内分泌性高血压 最常见的继发性 高血压 3 内分泌性高血压均与肾上腺疾病有关： 原醛 最常见原因。高血压患者中， 发病率约为 15%。 肾上腺醛固酮瘤 55%65%-手术治愈高血压 特发性醛固酮增多症 3545%-药物治疗 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 原发性肾上腺皮质增生 25 mmol/24h; 7) 血浆醛固酮水平测定 : 盐负荷后血浆醛固酮 56ng/dl. 三、实验室检查 7 六、诊 断 8 1. 筛查试验 : Ald/Renin ratio(ARR) 2. 确 诊 试验 (confirmatory test) 1).静脉盐水负荷试验 2).口服高钠负荷试验 3).氟氢可的松抑制试验 (fludrocortisone suppression test, FST) 3. 定位试验 : 超声 : 1.2cm结节 ; CT(薄扫 2.53mm): 0.60.8cm结节； 4.分型试验 1).肾上腺静脉插管采血 (adrenal vein sampling,AVS) 2).体位试验 3).盐水试验 诊断原醛的步骤 9 1. 筛查试验 -ARR(Ald/Renin Ratio) 血浆醛固酮 /血浆肾素活性 (ng/dl/ng/ml-1h-1) * 机理 : 血浆醛固酮增多伴细胞外液容量扩张 , 而 PRA受抑制 . * 测量单位 : 血浆醛固酮 ng/dl, 血浆肾素活性 ng/ml-1h-1 * 原醛 ARR范围 :740(2040)(国内 24ng/dl/ng/ml-1h-1). * 筛查对象 :常规降压药治疗效果不好 , 年轻 (1.3cm腺瘤 ; CT：扫描层厚 2.53mm. 显示直径 0.8cm腺瘤或结节 或 为单侧或双侧肾上腺增生 ; 高分辨率 CT使肾上腺疾病诊 断 率提高 . CT诊断肾上腺腺瘤的 敏感度为 5875 . 鉴别 APA 和 BAH的灵敏度为 8085 . MRI:分型诊断有前景 . 费用高 . CT： 左肾上腺圆形低密度肿块 (结合临床符合醛固酮瘤 ) 14 4.分型定位试验 1).肾上腺静脉插管采血 (adrenal vein sampling, AVS) 通过 股静脉插管 , 用导管分别在两侧肾上腺静脉和下腔静脉 直接取血测醛固酮和皮质醇浓度 , 比较醛固酮和皮质醇 浓度的比值 , 称为标化醛固酮浓度 . 疑为 APA而 直径 基线值 30%33% ， 升辐超过正常人 ). 原因 : 对 AngII敏感性增强 . 4.分型定位试验 18 APA IHA 症状 重 轻 体位试验 醛固酮不升反降 上升 基值 33% 18-羟去氧皮质酮 明显升高 轻度升高 赛庚啶试验 无变化 抑制 30% 131I chol A 扫描 局部放射线浓集 两侧弥漫 浓集 AVS (Ahigh/Alow )和 /或 (A/C)high/(A/C)low 2 APA和 IHA的鉴别诊断 19 原醛诊断的小结 20 1. 临床 表现 :特殊的高血压伴或不伴低血钾 (肾性失钾 ). 2.标准化 ARR筛查试验阳性 3.确诊试验符合原醛诊断 : 盐负荷后血浆醛固酮 56ng/dl. 4. 影象学 :腺瘤或结节或单侧或双侧肾上腺增生或可正 常 ; 5. AVS提示肾上腺醛固酮瘤或为双侧肾上腺增生 . 6. 手术治疗肾上腺腺瘤或结节或单侧肾上腺增生后血压 下降至正常或原用降压药减量或用药种类减少 . 螺内酯可纠正 BAH低血钾或可降低高血压 . 21 鉴别诊断 22 疾 病 PRA Ald 其 他 特 征 恶性高血压 严重高血压、有时低血钾 原发性低肾素高血压 正常 血钾正常 肾动脉狭窄 严重高血压、有时低血钾 失盐性肾病 BUN升高、肾功能减低、酸中毒 肾素瘤 高血压、低血钾 库欣综合征 N或低 N或低 F升高、有时 低血钾 功能盐皮质激素过多症 11-BHSD 小剂量 DXM反应好 Liddle综合征 安体舒通无反应、 氨苯喋啶反应好 甘草次酸 停药好转 皮质激素可治性原醛 高血压、低血钾、 dxm可纠正 先天性肾上腺皮质增生： 11- 羟化酶缺乏 N或低 DOC 17-KS 、 高血压、低血钾 17-羟化酶缺乏 不定 DOC 皮质酮 17-KS 17-OHCS 原发性醛固酮增多症 安体舒通反应良好 高血压、低血钾的鉴别诊断 23 高血压、低血钾的鉴别诊断： Liddle综合征 又称假性醛固酮增多症。 常染色体显性遗传性疾病。有家族 聚集发病现象，人群中发病呈散发性。年轻人高血压考虑。 机制： 肾单位远端上皮细胞钠通道异常激活 , 钠重吸收过多 致 容量扩张和高血压。远端小管钠 -钾交换增加，低钾和代碱 。 低钾与低镁常同时存在。容量扩张 , 血浆肾素降低、低钾血 症 而皮质球状带醛固酮减少。 内部资料： Liddle综合征病例 RAA Ald 5.95 (5.9517.4ng/dl) (测定 2次 ) PRA 0.050.01 (0.050.79 ng/ml-1h-1. ) 24 治疗： 阿米洛利和氨苯蝶啶可特异阻断远端上皮细胞钠通 道，钠重吸收减少。阿米洛利 10mg 2/d3/d或氨苯蝶啶 100mg 3/d。血压和血钾正常改为维持量：阿米洛利 2.5mg5mg 2/d3/d 或 氨苯蝶啶 50mg 1/d2/d。 螺内酯治疗无效，反而加重病情。 内部资料： 21岁女性患者，诊断 Liddle综合征。 阿米洛利或 氨苯蝶啶可控制 血压和血钾正常。氨苯蝶啶 50100mg 3/d。 妊娠期间，未使用上述两种药物而血压无明显升高。 高血压、低血钾的鉴别诊断： Liddle综合征 25 概述： 肾上腺皮质激素合成酶系缺陷，糖皮质激素合成减少， ACTH升高，刺激具有盐皮质激素活性的类固醇 (如去氧 皮质酮 DOC)形成。双侧肾上腺皮质增生。采用糖皮质 激 素补充治疗 , 抑制 ACTH后血压下降。 先天性肾上腺皮质增生症 1. 17- OHD 2.11- OHD 表观性盐皮质激素过多综合征 高血压、低钾鉴别诊断： 真性盐皮质激素过多综合征 26 先天性肾上腺皮质增生 图示： 17-羟化酶缺陷症 胆固醇 孕烯醇酮 孕酮 11-去氧皮质酮 皮质酮 醛固酮 17a-羟孕烯醇酮 17a-羟孕酮 11-去氧皮质醇 皮质醇 去氢异雄酮 雄烯二酮 睾酮 雌激素 雄激素合成途径 17a-羟化 E 皮肤色素沉着 17a-羟化 E ACTH 潴钠、低血钾及低钾 碱中毒高血容量和高 血压、低肾素。 (分泌减少或正常或增高 ) FSH、 LH明显升 高 ;24hU17-KS和 17OHCS低 ;ACTH 兴奋后升高 20, 22碳链酶 P450 sec 3羟类固醇脱氢酶 3羟类固醇脱氢酶 11-羟化 E 21-羟化 E21-羟化 E 11-羟化 E 19羟雄烯二酮 21-羟化 E 11-羟化 E 18-羟化 E 27 表观性盐皮质激素过多综合征 (apparent mineralocorticoid excess, AME) 为先天性 11羟类固醇脱氢酶 (11HSD)缺 陷， 11HSD基因突变。 多见于儿童和青年人，幼年发病。严重的高血压和低血钾 性碱中毒，钠摄入过多可加重之，降压药效果不佳。盐皮 质激素活性过强致高尿钙 ,可抗 VD佝偻病。 高血压、低钾鉴别诊断： 真性盐皮质激素过多综合征 28 糖皮质激素受体和盐皮质激素受体的结构相似，皮质醇 可结合并激活盐皮质激素受体。 正常肾小管上皮细胞处 11HSD局部灭活皮质醇成皮质 素。 11HSD缺陷，皮质醇聚集激活盐皮质激素受体， 引起盐皮质激素过多临床表现。 皮质醇灭活和清除减慢，每日分泌量减少， 24h尿 17- OHS 和游离皮质醇减少。 治疗：补钾、限盐，螺内酯有效 (其抗雄激素和孕激素之 作用限制长期使用 )。 降压药 : 优先用常规剂量长效钙离子拮抗剂，部分 DXM 有 效抑制 ACTH和皮质醇分泌。也可阿米洛利 1020mg/d 。 29 七、治疗 30 APA： 手术摘除醛固酮。术前低盐饮食，螺内酯准 备。血钾在 1周内恢复。大多数的血压可以恢复恢复正 常；术后 BP 轻度升高，降压药可控制；无改善者，可 能 EH或因为长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前 及后一周，氢化可的松 100300mg/d， 一周后停药。 2. 原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上 腺切除术。 (一 )、手术治疗 31 (二 )、药物治疗 : （ 1）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤 Amiloride或氨苯蝶啶： 阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄。 用法： 50mg tid。 （ 2） 安体舒通（ Antisterene） 为醛固酮拮抗剂，螺内 酯 可与肾小管细胞浆以及核内受体结合。 用法： 120240mg/24h,血钾于 12周、血压 48周 内恢 复正常。副作用：阻断睾酮合成。 32 （ 3）钙离子阻断剂：调节 Ald作用最后环节