CRRT时的抗生素用法ppt课件

CRRT时的抗生素用法 1 概 述 在对危重患者如急性肾衰（ ARF）的治疗中，连续性肾脏替代治 疗（ CRRT）较传统的间歇性血液透析具有更大的优势，其临床应 用范围也逐渐扩大。 终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物的治疗。 血液净化改变了这些患者体内药物代谢情况，有必要了解透析过 程对这些药物清除的影响。 2 CRRT时需考虑的问题 终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ A 肾衰后药物如何调整？ B CRRT时又如何调整？ C 哪些药物需要调整？ D 哪些药物又不需要调整？ 3 CRRT实施期间 影响抗菌药物清 除的三大因素 机体 药物 CRRT 4 药物特性对血液净化清除的影响 影响血液净化清除的药物特性 药物的清除途径 药物分布容积 蛋白结合率 药物分子量 电荷 5 血液净化时药物的清除途径 体内 清除主要包括肝、肾及其他代谢途径； 体外 清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等 。 ClT=ClR +ClNR +ClEC ClT 代表药物的总清除率； ClR 代表肾脏对药物的清除率； ClNR 代表肾外途径对药物的清除率； ClEC 代表体外对药物的清除率 )。 6 药物的清除途径 在正常情况下，如果特定药物 主要 经肾脏清除 （肾清除百分比 30% )时 ,血透患者在使用该 药物时必须调整。 例如 ： 培氟沙星的肾清除占 10 无需调整 肝脏清除 90 肾脏清除 10 7 药 物名称 清除途径 CRRT时 的 药 物 调 整 头孢唑 林 80-90%肾脏 排泄 需减量 头孢 吡 肟 85%肾脏 排泄 需减量 头孢 曲松 肾脏 、肝胆各 50% 不需 调 整 卡泊芬 净 1.4%肾脏 代 谢 不需 调 整 利奈 唑 胺 30%肾脏 排泄 不需 调 整 伏立康 唑 50-90 10-50 10 帕尼培南 /倍他米隆 帕尼培南 13，倍他米隆 26 伏立康 唑 4.6 庆 大霉素 0.3 卡泊芬 净 未知 阿米卡星 0.25 万古霉素 0.43-1.25(0.65) 甲 砜 霉素 1.4 替考拉宁 0.94-1.4 林可霉素 0.7 利奈 唑 胺 0.57-0.85(0.6) 磷霉素 0.36 常用抗菌药物的表观分布体积 -2 18 药物的分子量 药物的分子量对药物的清除有影响 药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转运方式 小分子 易以 弥散 方式通过透析膜孔， 药物清除与分子 大小成反比 。 大分子 常以 对流 通过，除非其分子量超过膜孔大小， 否则 清除与超滤率相关 。 多数药物的分子量小于 500Da，很少大于 1500Da。 高通量膜及延长透析时间可改善较大分子清除。 19 力量 血液侧 对流方式（血滤） 血液侧 弥散方式（血透） 透析液 20 小分子物质 氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素 urea 60 磷酸 phosphate acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180 21 中分子物质 多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子 D Factor D 24000 白介素 1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 22 大分子物质 Pre-albumin 55000 Antithrombin 3 65000 Albumin 66000 Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000 Fibronectin (dimer) 450000 23 LPS 100000 0 TNF-a 17400 0.1-1.0 Il-b 17000 0.3 IL-6 22000-29000 nd IL-8 8000-9000 0.05-0.2 IL-10 35000-40000 0 C3a 2500 0.2-0.8 C5a 2800 0.02-0.07 TCC 1000 0 缓激肽 1060 B内非肽 4000 外毒素的分子量 LPS 200000-900000 类脂 A相关片断 2000-4000 肽聚糖 1000-20000 胞壁酸 400-1000 外毒素 20000-50000 外毒素片断 小于 5000 炎症介质和外毒素的分子量 24 原理与机制 弥散 对流 吸附 500 5000 50000 25 药 物名称 分子量 HD的影响 CRRT的 剂 量 青霉素 G钠 356.38 可透 过 按中度 肾损剂 量 哌 拉西林三 唑 巴坦 哌 拉西林： 539.5 ；三 唑 巴坦： 322.3 可透 过 ，血液透析清除量： 哌 拉西林 30%，三 唑 巴坦 40%。 按中度 肾损剂 量 亚 胺培南 /西司 他丁 亚 胺培南 317.36， 西司他丁 358.453 可透 过 按中度 肾损剂 量 氟康 唑 306.28 可透 过 按中度 肾损剂 量 卡泊芬 净 1213 不可透 过 不 调 整 剂 量（肝 脏 代 谢） 万古霉素 1486 不可透 过 ，按 CrCL30% 时 ,血透患者在使用该药物时必须调整。 如果一个小 分子量 药物， 分布容积 小， 70的 蛋白结合率 ，那么尽管 只有 分布容积 蛋白结合率 分子量 37 透析膜 /滤膜的性质 膜的性能（ 表面积、膜通透性或孔径 ）是影响药物清除的主要因素 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强（聚砜膜聚丙烯腈 醋酸纤维素） 膜面积越大，清除率越高。 补体激活也越高。 膜孔径越大，大分子物质越容易清除，超滤系数（ Kuf越大）。 超滤量将不易控制。 通过膜吸附清除的物质如 2 微球蛋白、肿瘤坏死因子和 氨基糖甙 类药物 等，膜的 表面积 影响更为显著。 反应膜特性的参数： 面积系数 K0A 38 血流量、透析液流量及超滤量 血流速度越快，药物越易接触透析膜进入透析液中 。 透析液流速越快，药物从透析液中移出越快，维持了 弥散所需梯度。 在选择较高通量的滤膜的基础上，增大跨膜压，提高 超滤量 也可有效增加中、大分子药物的清除。但过多 的超滤，使血细胞比容增大，反而使药物的 弥散清除 率 降低。 39 清除率与膜的性质、血流量、 透析液流量的关系 K0A越大，增加同样的血流速度，清除率增加的 幅度越大。 透析液流量增大，可能会使 K0A增大。 40 不同 CRRT模式下药物的清除 万古霉素 中分子量，不易被透析清除，但易被 CRRT清除 由于半衰期延长 ,达到血稳态时间延长 CRRT期间的推荐使用剂量 : 负荷剂量 ： 15-20mg/kg 维持剂量 ： CVVH： 500mg q24hr to 1.5g q48hr CVVHD ： 1g q24hr CVVHDF： 0.45-0.75g q12h 41 不同 CRRT模式下药物清除的弥补 在 C-HD中药物清除的弥补 由于在 C-HD中 24小时的累积清除率，故对药物的清 除比 IHD高。 透析方式 IHD剂 量 CRRT剂 量 不易透 过 的 药 物 按重度 肾损剂 量（ CrCL30%时，肾衰竭后，药物要减量，血透后要适当加量 2） 分布容积 达到 0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少； 也就是说 :肾衰竭血透或血滤时，药物还是维持减量，因为药物清除没法由血透 或血滤清除。 3） 血浆蛋白结合率 大于 80 ，表明大部分药物不能通过扩散或主动转运而被 清除。 也就是说 :肾衰竭血透或血滤时，药物还是维持减量 47 小 结 CRRT 时抗菌药