抗生素的优缺点及临床应用

抗生素的优缺点及临床应用 孙丹雄 全面了解抗生素 v说明书，很多 PPT都不提药物对那些细菌无 效！ v史无前例的剖析抗生素的优点、缺点 v全新的角度看待每种抗生素 v几乎每种抗生素都有自己不可替代的优势 v任何抗生素都有致命弱点 v头脑清醒的使用抗生素 v此 PPT不适合牛人、大虾 肺炎常见的病原体 v 常见细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、 卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌，以及肺 炎支原体、肺炎衣原体。 v 少见细菌： MRSA、军团菌、绿脓杆菌、鲍曼不动 杆菌、厌氧菌、嗜麦芽窄食假单胞菌。 v 罕见细菌：鼠疫、放线菌、炭疽杆菌、奴卡菌、洋 葱伯克霍尔德菌、肠球菌。 v 特殊细菌：结核菌 v 病毒 v 真菌 内酰胺类 v 除头孢洛林外，对 MRSA均无效。 v 对杰克棒状杆菌、军团菌、支原体、衣原体无效。 v 对洋葱伯克霍尔德菌（头孢他啶、美罗培南除外）、嗜麦芽 窄食假单胞菌效果差。 v -内酰胺类抗生素作用于细胞壁，但支原体、衣原体无细胞壁，所有 -内酰胺类 抗生素对支原体、衣原体均无效。 v 包括：青霉素、半合成青霉素（哌拉西林）、头孢菌素、头 霉素类（头孢西丁）、单环 -内酰胺类（氨曲南）、碳青霉 烯类（亚胺培南）、 -内酰胺酶抑制剂（舒巴坦）等。 青霉素：横空出世 v 曾经的 “盘尼西林 ”（ penicillin）， 青霉素 G是最早应用于临床 的抗生素！初出茅庐便威震江湖，是当时医治许多不治之症 的灵丹妙药，价贵如金！ v 我们知道白求恩，但是不知道 傅莱医生 。 v 傅莱医生（ Richard Frey），不远万里，从奥地利来到延安 。在 1940年英国提炼出青霉素结晶的五年后， 1942年美国 工业化生产青霉素的三年后，在中国共产党领导的抗日根据 地延安，在设备条件极差的穷山沟， 傅莱和他的两位助手开 发出了中国历史上第一批初制青霉素，拯救了无数战士和伤 病员的生命， 为支援抗日和解放战争取得胜利，建立了不可 磨灭的功勋。 v 1997年春天，傅莱医生以全国政协委员身份，来到故居延安 ，看到自己当年住过的窑洞，感慨万千。 v 我们不知道 傅莱医生，很可能是因为他比白求恩长寿！中国 人的思维方式！我觉得我们应该知道这些国际友人！ 青霉素 v 青霉素主要作用于 G+菌、 G-球菌（脑膜炎球菌）、 少数 G-菌（嗜血杆菌属）以及各种致病螺旋体等。 v 随着 内酰胺酶的出现，耐药率直线飙升，逐渐退 出江湖！虽然教材上写肺炎链球菌首先青霉素，实 际上临床上极少使用青霉素治疗肺炎！ v 但青霉素仍有着不可替代的江湖地位：炭疽，破伤 风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染，梅毒（包括先 天性梅毒），钩端螺旋体病，回归热螺旋体，白喉 等的首选药。 尚可用于除脆弱拟杆菌以外的许多厌 氧菌感染。 v 特别是梅毒，没有药物效果超过青霉素！ 内酰胺类：半合成青霉素 半合成青霉素类，包括： v 1.抗葡萄球菌青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、甲 氧西林。 对 G-菌几乎无作用。 v 2.氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林。对大多数 G+G-菌有 效。 v 3.抗绿脓杆菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿 洛西林。对大多数 G+G-菌有效。 v 以上分类参照桑德福 43版 v 第二、三种青霉素加酶抑制剂，可杀金葡菌，除哌拉西林他 唑巴坦外，仍然对表皮葡萄球菌无效。 v 使用半合成青霉素可使 GM实验：假阳性！ 氨基青霉素：氨苄西林舒巴坦 v绝对优势： 粪肠球菌、屎肠球菌 ，对耐万古 霉素菌株亦可能有效。 v弱点：对表皮葡萄球菌、 ESBL、肠杆菌、沙 雷菌、柠檬酸杆菌、糖不发酵菌（不动杆菌 除外）无效！ v对大多数 G+、 G-菌有效。 v国外常使用氨苄西林 /舒巴坦治疗鲍曼不动杆 菌感染。（ 鲍曼不动杆菌中国共识 ） 抗绿脓杆菌：哌拉西林 v 对金葡菌、表皮葡萄球菌、沙雷菌、脆弱拟杆菌无效，但哌 拉西林他唑巴坦有效。 v 哌拉西林他唑巴坦，对大多数 G+、 G-菌包括厌氧菌有效。 2014ESBL中国共识：可为 ESBL的备选药，用于轻中度感 染 。 桑德福 71页：哌拉西林他唑巴坦对 ESBL的敏感性不确 定！ v 哌拉西林他唑巴坦，对草绿色链球菌、屎肠球菌、不动杆菌 、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、放线菌无效或 效果不肯定。 v 综上所述，哌拉西林他唑巴坦可覆盖大多数肺炎常见病原体 ，除了支原体、衣原体。对少见病原体中的绿脓杆菌、鲍曼 不动杆菌、部分厌氧菌有效。 王牌抗生素：碳青霉烯类（泰能） v 亚胺培南西司他丁 。西司他丁是肾脏脱氢肽酶 -1抑制剂，它 能阻断亚胺培南在肾脏内灭活。 v 绝对优势： ESBL（超广谱 内酰胺酶）首选药 。 对绝大多数 G+、 G-、厌氧菌均有效，有如孙悟空转世，遇神杀神，遇 佛杀佛。 v 硬伤之一 ： 对 MRSA、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单 胞菌、军团菌、支原体、衣原体、杰克棒状杆菌无效。 v 硬伤之二 ： KPC酶 （ 能够明显水解亚胺培南或美罗培南 的一种 内酰胺酶 ）， 有如孙悟空的紧箍咒。 v 效果不确定：屎肠球菌、 不动杆菌 。（桑德福 72页）。但 鲍曼不动杆菌中国共识指出：泰能是治疗鲍曼不动杆菌感染 的常用抗菌药物！ 亚胺培南 PK 美罗培南 v 亚胺培南对 粪肠球菌 、小肠结肠炎耶尔森菌、多杀巴斯德菌 、 放线菌 有效，但美罗培南无效或效果不确定。 v 亚胺培南对 洋葱伯克霍尔德菌 无效，但美罗培南有效！ v 桑德福 72页 v 亚胺培南容易引起惊厥，但美罗培南引起抽搐相对少见！ v 泰能有一定肾毒性，另外还可以降低丙戊酸浓度。 v 碳青霉烯类中，厄他培南对绿脓杆菌无活性！ 头孢类抗生素 v 从第一至第四代，对 G+菌作用逐渐减弱，对 G-细菌作用逐渐增强，肾毒性逐渐 减弱。 v 但临床中，有时三四代头孢治疗 G+菌比一代效果好。为什么？ v 因为 从第一至第四代，对 内酰胺酶的稳定性逐渐增强！ 虽然一代头孢效果好， 但容易耐药！ v 其实四代头孢对 G+、 G-菌均有高效！ v 可杀 绿脓杆菌 的只有头孢他啶、头孢哌酮，以及四代头孢。大多数头孢对糖不发 酵菌效果均不肯定。 嗜麦芽窄食单胞菌中国共识 2013：头孢哌酮舒巴坦，头孢 他啶，头孢吡肟可作为备选药。 v 药理学第八版 373页：二、三、四代头孢对厌氧菌有效，且效果逐渐加强。 v 所有头孢菌素类对 肠球菌 属作用均差。几乎对产单胞李斯特菌无效。除头孢洛林 外，对 表皮葡萄球菌 的效果均不肯定。 v 对 ESBL效果不肯定，大多数耐药！ MIC值很低时，可作为备选药！ v 半衰期最长为头孢曲松，为 2.0 qd 。 -内酰胺酶抑制剂 v 克拉维酸、舒巴坦， 区别：只有舒巴坦对鲍曼不动杆菌有效 。 药理学第八版：克拉维酸不能通过血脑屏障，但舒巴坦可 否通过，专家没写，专家也觉得为难。 他唑巴坦是舒巴坦的 衍生物。 v 单独的青霉素类、头孢类大多数对不动杆菌无效，必须加上 舒巴坦方可用于临床！（桑德福 72页）。但鲍曼不动杆菌中 国共识：第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟对鲍 曼不动杆菌有一定活性。 临床上，一般不单独使用头孢，几 乎均要加上酶抑制剂！ v 国外常使用氨苄西林 /舒巴坦，国内多使用头孢哌酮 /舒巴坦 治疗鲍曼不动杆菌感染。 头霉素类 v抗菌谱与二代头孢类似，但对厌氧菌效果更 强。 第八版药理学：对厌氧菌有高效！ v除艰难梭菌外，对大多数厌氧菌有效。 v头孢西丁，头孢美唑，头孢米诺，头孢替坦 。 v头孢西丁可杀非结核分枝杆菌。 v2014ESBL中国共识：可为 ESBL的备选药 ，用于轻中度感染 。 典型窄谱抗生素：氨曲南 v对 G+菌、厌氧菌无效 v对 G-菌大多有效，除了不动杆菌、军团菌、 洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌。 对沙门氏菌无资料。 v对 ESBL无效。 v对绿脓杆菌有效，但耐药率高，可作为联合 用药。 喹诺酮类：左氧氟沙星 v 典型广谱抗生素， 优势： 军团菌，支原体，衣原体，结核菌。 v 对 屎肠球菌 、 MRSA、糖不发酵菌无效或者效果差。 v 嗜麦芽窄食单胞菌中国共识 2013： 对于糖不发酵菌中的嗜麦芽窄食假单胞菌， 有作用，但作用弱，可作为备选药，或联合用药。 v 莫西沙星抗菌谱与左氧类似，但对厌氧菌作用更强，抗菌谱更宽。 v 莫西沙星对绿脓杆菌效果不确定，左氧氟沙星对绿脓杆菌有效，但环丙沙星最强 。 v 2014ESBL中国共识：一般对 ESBL耐药，但可为 ESBL的备选药，用于联合治 疗 。 鲍曼不动杆菌中国共识：对鲍曼不动杆菌有一定活性。 v 此类药物为 浓度依赖性抗生素 ，主张 1天 1次给药，如左氧氟沙星 0.50.75g，静 滴， qd；欧洲建议重症感染可以用到 0.5g，静滴， q12h。环丙沙星由于半衰期 较短，依然采用分次给药，轻至中度感染， 400mg，静滴， q12h；重症感染 400mg，静滴， q8h。 v 少见但严重的不良反应包括 QT间期延长、尖端扭转性事性心动过速、肌腱断裂 、血糖异常、嗜酸细胞性肺炎和抽搐等。 糖肽类：万古霉素 v 本品对 金葡菌（包括）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林 耐药株）、 化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素不敏感株）、草绿色 链球菌及 肠球菌 属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。 v 绝对优势： MRSA，其次为肠球菌，引起伪膜性肠炎的艰难梭菌。 v 桑德福 73页：对 G+菌几乎均有效， G-菌无效，对部分厌氧菌（艰难梭 菌、消化链球菌）。 典型的窄谱抗生素。 v 不易渗入房水和正常脑膜，脑膜有炎症时有部分 渗入 。但中枢 MRSA仍 然首选该药！ v 主要适用于 和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染。 v MRSA共识 2011：应注意在治疗（甲氧西林敏感金葡菌）所致 的严重感染时本品疗效不如 内酰胺类抗生素。 糖肽类：替考拉宁 v 本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿。 v 弱点： MRSA共识 2011指出该药 对部分溶血葡萄球菌耐药 ，治疗 菌血症、心内膜炎、脑膜炎的临床资料极少 。 不进入 脑脊液 。 v 桑德福 75页：对表皮葡萄球菌效果不确定（万古霉素有效） ！ v 替考拉宁中国共识：推荐的起始剂量为（ 6mg/kg,q12） 3 次，后继以（ mg/kg ）， qd。治疗严重感染时剂量可加 大至每日 12mg/kg。 v 肠球菌中国共识：替考拉宁 400mg qd。 v 专家共识不一致，不知道他们是怎么想的！ 唖唑烷酮类抗菌药：利奈唑胺 v 优势： 对 VISA（万古霉素中介金葡菌）、 VRSA（ 万古霉素耐药金葡菌）、万古霉素耐药肠球菌（ VRE）具有抗菌活性。 v 桑德福 75页：对 G+几乎均有效，对 G-菌均无效。 对非艰难梭菌、消化链球菌等厌氧菌有效。 v 疗程不宜超过 28天，疗程长时可发生骨髓抑制、视 神经炎、周围神经炎、乳酸酸中毒等严重不良反应 。 甘氨酰环素类抗生素： 替加环素 （也称：第三代四环素类抗生素） v 米诺环素衍生物。抗菌谱超广，对 G+、 G-菌以及相关 耐多 药细菌 、厌氧菌、支原体、衣原体敏感， 传说中的 “老虎素 ” ， 有如佛祖转世，法力无边！ v 桑德福 75页：对绿脓杆菌、鸟分支杆菌无效，对变形杆菌、 洋葱伯克霍尔德菌敏感性不确定，对脑膜炎球菌、 KPC酶、 小肠结肠炎耶尔森菌、布鲁菌、军团菌、立克次体、放线菌 、艰难梭菌尚无资料！ v 其他弱点：血药浓度低，尿液中浓度低，不适合治疗血流感 染、尿路感染。 v 鲍曼不动杆菌中国共识：此药血药浓度、脑脊液浓 度低，常需与其他抗菌药物联合应用治疗鲍曼。 氨基糖苷类 v 硬伤 ：肾毒性，耳毒性。 v 弱点：对厌氧菌无效。 对肺炎链球菌等常见 G+菌无效，但对金葡菌有效 。对沙门菌尚无资料。 v 优势：对 G-菌效果好。 对绿脓杆菌有效，但对其他糖不发酵菌效果差。 对结核菌有效。 v 庆大霉素耐药率高，一般选用阿米卡星。 v 2014ESBL中国共识：对 ESBL耐药率约 10%，但该类药体内分布不理 想，可作为备选药，只能用于联合用药。 v 2010耐万古霉素肠球菌中国共识：可作为联合用药！ v 鲍曼不动杆菌中国共识：这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼 不动杆菌感染。 v 极少数情况下，造成神经肌肉接头传递阻断，引起呼吸肌麻痹，可致呼 吸停止。 v 在碱性环境中抗菌活性增强。机体为酸性，这可能是体内效果差的原因 ！ 典型窄谱抗生素：克林霉素 v对绝大多数 G-菌无效 v对厌氧菌有效 v对常见 G+菌包括金葡菌有效 v国外可用于 MRSA，国内耐药率高，不推荐 ！ 大环内酯类 v 阿奇霉素、红霉素 v 绝对优势：军团菌，支原体，衣原体。 v 除了脑膜炎球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血菌外，对 其他 G-菌几乎无效。 v 对大多数 G+耐药，哎，这位同学，成绩太差了，很 多细菌都搞不定。 v 药理学第八版 379页：此类药物不能通过血脑屏障 ！阿奇霉素血浆浓度低！ v 红霉素绝对优势：对弥漫性泛细支气管炎有效！其 他药物无可替代！ 四环素类 v 多西环素、米诺环素 v 绝对优势：立克次体（恙虫病、斑疹伤寒），布鲁菌！对鼠 疫、霍乱有效！第八版药理学， 391页！ v 米诺环素对鲍曼不动杆菌有效！ v Bug：桑德福 76页说米诺环素对不动杆菌无效， 77页又说可 作为耐药鲍曼不动杆菌的备选药物！看了一下书的包装，不 像盗版！ v 鲍曼不动杆菌中国共识：美国 FDA批准米诺环素针剂用于敏 感鲍曼不动杆菌感染的治疗。 v 对常见 G+、 G-菌有效。对军团