CKD-MBD伴BMD低下的治疗ppt课件

CKD-MBD伴 BMD低下的 治疗 1 目 录 n CKD-BMD低下的定 义 、流行病学和危害 n CKD-MBD伴 BMD低下患者的 诊 治 n 活性 维 生素 D在 CKD患者中的 临 床 应 用 2 慢性 肾脏 病患者骨 质 疏松定 义 n 骨 质 疏松症是一种以骨量低下，骨微 结 构破 坏， 导 致骨脆性增加，易 发 生骨折 为 特征的 全身性骨病（世界 卫 生 组织 ， WHO， 1994 ） n 2009 年 KDIGO CKD-MBD 指南指出：骨 质 疏松症的定 义对 于 CKD 1-3 期成年人是适用 的， 对 于 3 期以后的 CKD 患者， BMD 低者 应该 被称 为 “CKD-MBD 伴低 BMD”。 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 3 n 目前我国 还 缺乏 CKD合并骨 质 疏松的流行病 学 调查 数据 n 美国数据 显 示： 绝经 后或年 龄 相关的骨 质 疏松常伴有早期 CKD（ 1-3期） 1 23%CKD 3-4 期的成年女性患者合并有 BMD下降 2 与 肾 功能正常的人群相比， CKD人群中低 BMD 者的比例明 显 增高 2 慢性 肾脏 病患者骨 质 疏松的流 行病学 1 Kidney Int. 2009;76 (suppl 113): S1-S130 2中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 . 4 骨量低下和 CKD发 生的共同点 随年 龄 增 长发 生率升高 7120名 20-80岁女性中伴骨量低下的人群中肾功能受损的发生率 Klawansky S, et al. Osteoporos Int 2003; 14: 570576. 不同年龄骨量低下 (0.64BMD0.82）人群 中 CCr 60 ml/min的发生率 不同年龄骨量低下 (0.64BMD0.82）人 群中 CCr20%或 T评 分 -2.5或存在脆性骨折史 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 13 亚 洲人骨 质 疏松自我 筛查 工具 （ OSTA） 结 果判定 标 准 n OSTA是基于 亚 洲 8 个国家和地区 绝经 后 妇 女的研究，从 11 个骨 质 疏松 风险 因素中得 出敏感度和特异度最好的 2 项简 易指 标 ， 即年 龄 和体重 n OSTA 指数 = 体重（ kg）年 龄 （ 岁 ） 0.2 风险级别 OSTA指数 低 -1 中 -1 -4 高 -4 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 14 OSTA结 果判定 标 准 图 表形 式 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 15 慢性 肾脏 病患者骨 质 疏松治 疗 时 机 具 备 以下情况之一者，需考 虑药 物治 疗 ： n 确 诊 骨 质 疏松者（ BMD： T-2.5），无 论 是否有 过 骨折； n 骨量低下患者（ BMD： -2.5T 值 -1.0）， 并且存在一 项 以上骨 质 疏松危 险 因素，无 论 是否有 过 骨折； n 无 BMD 测 定条件 时 ，具 备 以下情况之一者 ，也需考 虑药 物治 疗 ： 已 发 生 过 脆性骨折； OSTA 筛查为 高 风险 ； FRAX 工具 计 算出 髋 部骨折几率 3%，或任何重要部位的骨 质 疏松 性骨折 发 生几率 20%。 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 16 活性 维 生素 D的使用指征 分期 1-2期 3-5ND期 5D期 风险 合并骨 质 疏松 和 /或高骨折 风 险 合并低 BMD 和 /或高骨折 风险 的患者 伴低 BMD 和 /或高骨折 风 险 的患者 如果 iPTH 水 平在正常范 围 如果 iPTH 进 行 性升高并且在 纠 正了可 调节 因素 后仍持 续 高于正 常 值 上限 在目 标值 范 围 内 iPTH 有明 显 上升 趋 势 者 如果 iPTH 超 过 目 标值 上 限 活性 维 生素 D 参照普通骨 质 疏松人群治 疗 方案，在 补 充 钙剂 的基 础 上 ， 补 充活性 维 生素 D 及其 类 似物 以升高 BMD 、 预 防骨折 为 目的， 补 充活性 维 生 素 D及其 类 似物 以治 疗 SHPT为 目的，建 议 使用 活性 维 生素 D及 其 类 似物 进 行治 疗 以治 疗 SHPT为 目 的，建 议 开始使用 小 剂 量活 性 维 生素 D 及其 类 似 物 以治 疗 SHPT为 目 的，建 议 可 间 断使用 较 大 剂 量的活 性 维 生素 D 及其 类 似物 治 疗 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 17 使用活性 维 生素 D的注意事 项 n 过 度使用活性 维 生素 D及其 类 似物可使 PTH过 度抑制，可能 导 致低 转 化型骨病的 发 生。 n 使用 过 程中需 严 密 监测 血 钙 、磷、 iPTH 及 钙 磷乘 积 水平。若 发 生高磷血症，首先 应 当 积 极降磷，建 议 活性 维 生素 D 及其 类 似 物减量或停用。 n 若 发 生高 钙 血症，建 议 活性 维 生素 D 及其 类 似物减量或停用。 n 若 iPTH 水平低于正常 值 上限的 2倍 时 ，建 议 活性 维 生素 D 及其 类 似物减量或停用。 n CKD 5D 期患者口服活性 维 生素 D 及其 类 似物 时 ， 应 在夜 间 睡眠前 肠 道 钙负 荷最低 时给药 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 18 双 膦 酸 盐 使用指征 分期 1-2期 3期 4-5D期 风险 如果出 现 骨 质 疏松和 /或高骨 折 风险 如果 iPTH 水 平在正常范 围 且出 现 骨 质 疏松和 /或 高骨折 风险 如果出 现 CKD- MBD 的生化 检 查 异常以及低 BMD 和 /或脆性 骨折 如果出 现 了 CKD-MBD特 异性的生化指 标 异常、 低 BMD 和 /或脆性骨折 双 膦 酸 盐 建 议 按照 普通人群治 疗 方案使用双 膦 酸 盐 建 议 按照普 通人群的治 疗 方案使用 双 膦 酸 盐 建 议 根据生化指 标 改 变 的幅度和 可逆性以及 CKD 的 进 展情况使用 双 膦 酸 盐 ，同 时 考 虑进 行骨活 检 建 议 在使用双 膦 酸 盐 前 进 行骨活 检 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 19 使用双 膦 酸 盐 的注意事 项 n 低 动 力性骨病是使用双 膦 酸 盐 的禁忌 证 ， 因此使用双 膦 酸 盐 前 应 考 虑 骨活 检 或 临 床 及生化 检查 指 标 排除低 动 力性骨病。 n 双 膦 酸 盐 主要 经肾 排泄， CKD1-3 期患者 无需 调 整 剂 量，但 eGFR35 ml/(min1.73m2)时 不推荐使用 唑 来 膦 酸 钠 。 eGFR30 ml/(min1.73m2) 时 ，需适当 调 整 剂 量并短期使用。 n 双 膦 酸 盐药 物口服安全性良好，但 药 物存 在明 显 的食道和胃 肠 道刺激，因此服 药 后 需要多行走，体位直立 30 60 min，避免 平躺。中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 20 n 对 高 转 化型骨 质 疏松、老年骨 质 疏松、 绝 经 后骨 质 疏松、皮 质类 固醇 药 物引起的骨 质 疏松造成骨折、骨 质 疏松、 肿 瘤 转 移等 引起的骨痛，建 议 在 补 充 钙剂 和 维 生素 D 的同 时 使用降 钙 素。 n CKD患者伴有 严 重的高 钙 血症，建 议 使用 降 钙 素。 降 钙 素使用指征 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 21 n 对 于 CKD-MBD 合并骨 质 疏松，目前无 论 国 内 还 是国外都无大 规 模循 证 医学 证 据来 证实 降 钙 素作用， 仅 有一些小型病例 对 照研究 显 示降 钙 素 对 于 CKD-MBD 合并骨 质 疏松可能 有益。 n 对 于 CKD 1-2 期 绝经 期女性，如果出 现 骨 质 疏松和 /或骨折危 险 ，可考 虑 予以降 钙 素治 疗 。 对 于 CKD 3 期 绝经 期女性，如果 iPTH 在正 常范 围 ，同 时 出 现 骨 质 疏松和 /或骨折危 险 ， 可考 虑 予以降 钙 素治 疗 。 对 于 CKD 3-5 期患 者，如果出 现 CKD-MBD 的生化 检查 异常， 不建 议 常 规 使用降 钙 素；如确需使用， 则 需 在使用前行骨活 检进 行 评 估。 n 部分患者 长时间 使用可能出 现药 物失效（ “逃 逸 现 象 ”），其原因可能与受体 饱 和、受体下 调 以及 产 生降 钙 素抗体，治 疗 中断一段 时间 后治 疗 反 应 可恢复。 使用降 钙 素的注意事 项 中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 22 目 录 n CKD-BMD低下的定 义 、流行病学和危害 n CKD-MBD伴 BMD低下患者的 诊 治 n 活性 维 生素 D在 CKD患者中的 临 床 应 用 23 活性 维 生素 D治 疗 CKD患者的 疗 效 研究 设计 36例非透析 CKD患者 ，平均 45岁（ 35-72 岁） 活性维生素 D组 (n=18)：口服 0.25-0.75g/天 主要终点评估骨 代谢和骨密度 治疗 18个月R 安慰剂组（ n=18） Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6. 该研究是一项前瞻性、随机、安慰剂对照、双盲研究。最终有 31例完成研究。 24 不同部位 BMD（ g/cm2） 活性 维 生素 组 安慰 剂 组 中国正常人群不同部位 BMD参考 值 （ g/cm2） 2-5 腰椎 1.021 0.997 1.137-1.073（男性 30-79 岁 ） 1.156-0.914（女性 30-79 岁 ） 股骨 颈 0.850 0.819 0.877-0.692（男性 35-74 岁 ） 0.847-0.593（女性 35-74 岁 ） 前臂 0.694 0.685 0.626-0.466（男性 30-79 岁 ） * 0.507-0.366（女性 30-79 岁 ） 全身 1.108 1.066 1.166-1.122（男性 30-79 岁 ） 1.139-0.936（女性 30-79 岁 ） 患者入组标准 1 Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6. 2 卓铁军等。中国骨质疏松杂志。 1999； 3： 1-4 3 朱玲等。中国骨质疏松杂志。 2003； 1： 69-70 4 杨鸿兵等。中国骨质疏松杂志。 2011； 1： 51-55 5 秦明伟等。中国医学科学院学报。 2003； 1： 66-69 l 入选患者肌酐清除率为 10-60ml/min，血游离钙 (s- Ca2+) 和血磷 (s-P)分别低于 1.35和 2.0 mmol/l 两组基线 BMD情况以及正常人群 BMD（中国人群） *桡尺骨远端 BMD 25 n 与基 线 相比。活性 维 生素 D治 疗 18个月后，腰椎 和股骨 颈 的 BMD分 别 提高了 2.9%和 1.5%，而安 慰 剂组 腰椎和股骨 颈 的 BMD分 别 降低了 1.1和 1.5% 研究 结 果：活性 维 生素 D显 著 改善 CKD患者 BMD 与基 线 相 比 Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6. 26 n 与安慰 剂 相比，活性 维 生素 D治 疗 可 显 著 提高腰椎 BMD（ 4.2%）和股骨 颈 BMD（ 4.9%）（ P0.05） 研究 结 果：活性 维 生素 D显 著 改善 CKD患者 BMD 与安慰 剂 相比 Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6. 治疗前后，腰椎 BMD的变化 治疗前后，股骨颈 BMD的变化 治疗时间（月）治疗时间（月） 腰椎 BMD 的变化（ %） 股骨颈 BMD 的变化（ %） *与安慰剂组相比， P0.05 活性维生素 D组 安慰剂组 27 研究 结 果：活性 维 生素 D显 著 降低骨 转换 指 标 治疗前后，骨钙素的变化 治疗前后，骨特异性碱性磷酸酶的变化 治疗时间（月）治疗时间（月） 骨钙素的变化（ %） BAP 的变化（ %） *与安慰剂组相比， P0.05 与基线相比， P0.05 活性维生素 D组 安慰剂组 Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6. l 与安慰剂相比，活性维生素 D治疗可显著降低骨钙素（ 24%）和骨特异性碱性磷酸酶（ 48%）（ P均 0.05） 28 研究 结 果：活性 维 生素 D显 著 提高血游离 钙 水平、 对 血磷无 影响 治疗