ICU的压疮护理ppt课件

ICU压疮护理 1 ICU压疮护理的临床思维 l 是指运用理论、智力和经验对危重病人存在 或潜在的压疮护理问题的综合分析、判断及 合理实施护理措施的决策能力。 2 ICU压疮护理临床思维的作用 l 有效防控压疮，提高护理质量的基础 l 是为危重患者提供安全有效护理的前提 l 是培养 ICU护理人才临床实践能力的关键所 在 l 是推进护理专科化的关键环节 l 是护理专业化教育的紧迫任务 3 ICU压疮护理临床思维存在的问题 l 被动性：压疮的护理行为完全依赖于权威及 行政指令，处于被动执行的地位。不能从评 估风险、预测风险、化解风险、防范风险的 角度展示临床思维过程 4 ICU压疮护理临床思维存在的问题 l 习惯性：思维定势的形成往往造成对临床问 题的视而不见。 l ICU要特别关注：无创通气面罩压迫面部； 电极片造成的皮肤破损；血压袖带形成的皮 肤受损；指脉氧探头引起指端皮肤受压；引 流管、导连线的压迫性溃疡；气管插管导致 的压疮性口炎。 5 ICU压疮护理临床思维存在的问题 l 依赖性：应避免对传统护理方法及先进仪器 设备的依赖。 l 表面性：压疮是多因素（内、外因）共同作 用的结果。 6 ICU护理中临床思维训练方法 l 明确思维的中心点：压疮护理的重点、难点 、问题的中心。遵从预防重于治疗的理念， 应本着实事求是的原则，对难免性压疮进行 科学的界定。 l 把握思维的着力点：积极评估是预防褥疮的 关键。 7 压疮的评估 l 第一步：评估时否属于危险人群 l 第二步：对属于危险人群者，进一步进行危 险因素的评估（ Braden评分法； Anderson 评分法） l 第三步：若已经发生压疮，要进行压疮局部 评估。描述的内容：部位、形状、颜色、深 度、边缘、基底坏死组织、分泌物、周围皮 肤情况。 8 压疮的评估 -诺顿评分表参数 身体状况 精神状况 活 动 能力 灵活程度 失禁情况 结 果 好 一 般 不 好 极 差 思 想 敏 捷 无 动 于 衷 不合 逻 辑 昏迷 可 以 走 动 帮 助 下 可 以 走 动 坐 轮 椅 卧床 行 动 自 如 轻 微 受 限 非常 受限 不 能 活 动 无 失 禁 偶 有 失 禁 常有 失禁 完全 大小 便失 禁 分 数 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 注：如果诺顿评分小于 14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施9 压疮的评估 -Braden 项 目 1分 2分 3分 4分 感 觉 完全受限 非常受限 轻 度受限 未受 损 潮湿 持 续 潮湿 潮湿 有 时 潮湿 很少潮湿 活 动 力 限制卧床 可以坐椅子 偶 尔 行走 经 常行走 移 动 力 完全无法移 动 严 重受限 轻 度受限 未受限 营 养 非常差 可能不足 够 足 够 非常好 摩擦力和剪切 力 有 问题 有潜在 问题 无明 显问题 评估值：最高 23分，最低 6分， 15-18分：轻度危险； 13-14分：中度危险； 10-12分，高度危 险； 9分以下，极度危险。10 了解皮肤 l 人体最大的器官 l 占体重的 16%，约 4-5公斤 l 表面积约两平方米 l PH值 4.5-5.5，是弱酸性 l 皮肤也是一种心理器官，关注压疮护理中的 心理支持，注意保证病人睡眠 11 皮肤的结构 l 表皮层 l 真皮层 l 皮下脂肪层 l 筋膜、肌肉组织及骨头 12 了解压疮 l 压疮的病理实质是受累部位皮肤软组织的缺 血、缺氧。 l 压疮属于慢性伤口，没有止血阶段，慢性伤 口是不会愈合的 l 通过清创，把慢性伤口变为急性伤口 l 愈合的过程中注意上皮生长速度不要超过肉 芽的生长速度，忌爬沟过坎 l 不要被伤口牵着鼻子走 13 压疮形成的机制 l 压力若超过正常皮肤毛细血管压力，阻断毛 细血管对组织的血液滤过，淋巴滞留蓄积， 引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血 栓，压疮形成。 14 压疮的分期 l 第一期：血管受阻，皮肤完整，出现指压不 变白的红印 l 第二期：皮肤破损，单位超过真皮，可出现 水泡 l 第三期：表皮和真皮完全受损，深达皮下组 织，可出现坏死组织 l 第四期：深至筋膜、肌肉、骨头，伤口穿透 皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织或黑 痂 15 压疮愈合分期 l 红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组 织，清洁或正在愈合的伤口 l 黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细 菌，一般黄色伤口又指感染伤口 l 黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂， 如糖尿病足干性坏疽、深度褥疮表面的坏死 痂皮 l 粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖 16 各级处理原则 l 级处理原则：解除局部作用力、改善局部 血运、去除危险因素、避免压疮进展 l 级处理原则：防止水泡破裂，保护创面， 预防感染 l 及处理原则：保持局部清洁，促进湿性愈 合 l 及处理原则：清洁创面，去除坏死组织， 促进肉芽组织生长 17 压疮的预防 l 体位和体位变换：定时翻身是预防压疮的最 有效措施 l 翻身技巧：侧卧位成 30 18 压疮的预防 l 减压用品：轮流充气床垫、海绵垫、棉垫、 小枕头 l 新型材料： 19 压疮的预防 l 研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮 。 尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经 按摩的无撕裂现象。 更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟 后可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤温度降 低等问题。 若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围 循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶 化，故发红部位禁用按摩 20 压疮的预防 l 保护皮肤 保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力 早晚擦洗受压部位 新型敷料的应用：透明半透性敷料，水胶体敷料， 水凝胶敷料，藻酸盐敷料，泡沫类敷料 21 压疮的预防 l 有效地沟通及健康教育 护士可与病人和家属一起对发生压疮的可 能性做出共同的评估，让病人和家属了解皮 肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发 展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变 被动为主动，积极参与自我护理 22 压疮的处理 l 期压疮的处理 体位变换 保护：水胶体敷料、减压敷料 目的：减少摩擦，防水、保护皮肤、止痛 皮肤发红后按摩无效，甚至会因受压点皮 下组织受损而加重病情 23 压疮的处理 l 、 、 期压疮 l 清创：自溶性、外科、机械、生物清创 l 清创的目的：清除坏死组织及异物，减低感 染机会，有助于准确的评估伤口，促进伤口 愈合。 l 新型材料的应用：湿式愈合与干性愈合的对 比 24 透明半透性敷料 l 优点： 1可以通过气体和蒸汽 2细菌和液体不能通过 3保持湿润，促进自溶性清创 4透明，易于观察伤口 5不需二层敷料 6适用于身体任意外形 l 缺点： 1不具吸收性，可能浸渍周围皮肤 2不能用于感染伤口 3伤口表面新生上皮可能会被带走 25 水胶体敷料 l 优点： 1吸收小到中等渗液 2保持伤口湿润，促进自溶性清创 3保持神经末梢的湿润 4有利于上皮移行及肉芽组织生长 5可防止细菌侵入及防水 6舒适及减少摩擦 缺点： 1不适用于感染伤口，肌腱暴露的伤口 2溶解后易被混淆为感染和有气味 3有损伤周围皮肤的危险，需增加保护 使用方法： 1片状水胶体覆盖伤口周围 2厘米范围 2糊状水胶体填塞伤口 1/2-2/3深度 26 水凝胶敷料 l 优点： 1可用于黑痂及黄色腐肉的清创 2为细胞移行提供湿润环境，利于上 皮 移行及肉芽生长 3吸收小量渗液 4减轻局部症状，缓解疼痛 5不粘伤口 l 缺点： 1对周围皮肤有浸渍 2多需要外层敷料 3无细菌屏障 4不适用感染和严重渗出的伤口 27 藻酸盐类敷料 l 优点： 1有止血作用 2高吸收性 3可顺应伤口外形，可用于浅或深洞的伤口， 易于使用和移出 4保护伤口基底，提供湿润愈合环境 5保持神经末梢湿润，减轻疼痛 l 缺点： 1不适用于干的或焦痂的伤口 2需要二层敷料 3形成凝胶可能会与感染混淆 28 泡沫类敷料 l 适应症： 1部分或全层损伤 2大量渗出的伤口 3肉芽水肿，增生的伤口 4吸收排出物 l 优点： 1高吸收性 2保持