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文档简介
J波与 J波综合征 1 定 义 2 历史 30-40年代,在低温患者及相应动物实验中 观察到了在心电图的 QRS 波和 ST之间存在 一个驼峰状波。 1953年 , Osborn 在进行犬低温实验时 , 注 意到并描述了这个波 , 因此 J波又称为 Osborn波 。 Osborn推测 J波是由 损伤电流 引 起。 1984年 , Sridharan 等报道在 血钙浓度升 高 的患者 , 其心电图表现出典型 J 波。 80年代后期, Litovsky 与 Antzelevitch认 为 J波的形成是由于心外膜细胞上存在较大 的瞬时外向钾电流。 3 定义 J波定义: 心电图上 QRS 波与 ST 段的连接点称之为 J 点 取自英文单词 Join (连接)的第一个字母 。 J点从基线向上偏移 幅度 0.1mV、 时程 20ms的圆顶状或驼峰 状波称之为 J波 , 又称 为 Osborn波 。 4 J波的 发 生率 在正常心 电图 中占 2.5 %18.2 %, 多 见 于早 期 复极 综 合征 ,属 于正常 心 电图 的 变 异 ,或 称 之 为 生理性 J波。 但在体 温 过 低、高 钙 血症、 脑 外 伤 或蛛 网 膜 下腔出血 时 , J波明 显 增 宽 、增高 ,预 示致命性的 恶 性心律失常, 称 为 “病 理性 J波 ” 定义 5 发生机制 6 发生机制 细胞内电位 体表心电图 离子流机制 ( Ito电流的改变) 7 J波形成的细胞机制相同: Ito电流的介导 Action Potentials Endo Epi Epi Subendo (M cells) J 波 Ito介导的动作电位切迹 心外膜 心外膜 心内膜 心内膜下 发生机制 8 9 J波形成的机制: 右室心外膜的 Ito (瞬间外向钾电流) 变大,与心内膜 2相 电位差加大而形成。 其 J波可伪似 r波 而形成类右束支阻滞 图形,但实质是复极 异常的结果 心内膜 心外膜右室单相动作电位 发生机制 10 正常 J波的形成 J波 内膜 外膜 发生机制 离子流改变持续的时间不同, 短者:单纯 J波 长者:伴 ST段抬高 11 急性心肌 缺血引起 的 ST段改 变的机制 已从损伤 学说变为 离子流学 说 12 正常 J波的形成 J波 内膜 外膜 J 波形成机制 1. 机制相同: 心室肌心外膜 Ito电流增加,跨室壁复极离 散度增大,形成波 2.导联不同: 波出现的导联不同, Brugada波主要在 V1- V3 导联,而缺血性 J波出现的导联与缺血部位相关。 3. 意义相同: 心电不稳定、室速 /室颤发生 发生机制 13 Ito电流的影响因素 Ito也受 INa和 ICa ,L 影响,因为 APD形态是由 内、外向电流相互作用所致。 当温度降低时 , Ito减小可能不如 INa和 ICa ,L 那么显著 ,加之本身激活减慢 ,故导致心外膜 细胞动作电位上的切迹增大与增宽, J 波会 出现 J 波具有频率依赖性。当心率加快时 ,心外膜 细胞动作电位上依赖于 Ito的切迹变小 ,所对 应的 J 波也随之减小 ,其原因是 Ito失活后恢 复较慢。反之 ,J波增大 发生机制 14 J波与 2相折返的关系 Ito电流增强,心室外膜细胞动作电位穹顶完全丢 失时,产生两种病理变化 : (1)心室外膜细胞动作电位穹顶的丢失 ,引起一个 透壁的电压差 ,它表现为 ST 段抬高 ; (2)心室外膜非均一性复极 ,一部分细胞动作电位的 穹顶会导致另一部分已经丢失穹顶的外膜细胞产生 一个新的动作电位 ,既发生 2相折返 发生机制 15 J (Osborn) 波 犬左室 Yan, et al, Circulation 1996; 93:372-379 犬右室 Yan,et al, Circulation 1999; 100:1660-1666 2 相折返 16 J波综合征 17 J波综合征定义: 心电图有 J波的一组临床 疾病,有发生多 形性室速及室颤的倾向 , 缺血性 J波 Brugada综合征 早复极综合征 特发性室颤 急性心肌梗死 18 Brugada综合征 19 临床诊断 Brugada波三联征 V1-V3导联 ST段抬高 T波倒置 伴或不伴有右束支阻滞 变异型 Brugada心电图 表现 II、 III、 aVF导联上可见上 述表现 20 临床诊断 Brugada波心电图组成 ST段下斜型抬高 21 Brugada综合征的诊断 型 ECG + 室颤或多形性室速 45岁以下猝死的家族史 家族成员 I型 Brugada波 程序刺激引发室速 有晕厥或夜间濒死样呼吸 22 Brugada综合征 1. 发病率:约 5 / 万 2. 猝死平均年龄: 4115 岁 4. 猝死率:占所有猝死病例 的 4 占 心脏结构正常者猝死病 例的 20 5. 除交通事故外, Brugada 综合征是 40岁以下年青人猝死的 首 要原因 5. 东南亚发生率高,欧美发 生率低 23 早复极综合征 24 早复极综合征 早期复极综合征发生率 1 2.5 常见于中青年( 27.5%),男性 (77%), 运动员的发生率偏高。 呈区域性分布,具有种族差异,黑人发 病率最高,其次为亚洲人、拉丁美洲人 和印第安人。 常无器质性心脏病征象,除少数人有不 典型心悸、胸闷、胸痛外,大多数无明 显临床症状,部分伴有自主神经功能紊 乱或迷走神经张力增高的表现。 25 典型心电图表现: J点抬高和 J波形成 :主 要在 V2-V5,少数 、 、 aVF ST呈弓背向下抬高 : V2 -V5或 、 、 aVF; V3 、 V4多见,常出现在中 胸和左胸导联,抬高的 幅度高于肢体导联, 很 少 5mm; T波高耸: 在 ST段抬高 的导联, T波高耸,上 升缓慢,下降陡直; R波: 降支可见切迹或 顿挫; 运动或给与异丙基肾上 腺素时, ST段可下移或 恢复正常 早复极综合征 26 早复极综合征并非总 是良性的 2000年严干新教授报 道了 1例 29岁男性患者, 反复发生室颤,平素心电 图表现为 II、 III、 aVF导 联可见明显的 J波和 ST段 弓背向下抬高,运动后 ST 段下移至基线水平。 早复极综合征 27 Ito电流明显增强,心外膜 APD的切迹消失,形成巨 大 J波 ST弓背向下抬高, J波 If I to is large and inward current 心外膜 APD的切迹具有 Ito依赖性 Ito电流增强,心外膜 APD的切 迹部分消失,形成 J波 If I to is small ST段穹窿样抬高 The Brugada syndrome Idiopathic VF The ERS VF 晕厥 or猝死 良性临床过程 28 早期复极 综 合 征 特 发 性室 颤 Brugada综 合征 解剖部位 左前 侧 壁 下后壁 右心室 心外膜 Ito密 度 小 中 大 J波幅度 小 中 大 ST段抬高 V4-V6 II、 III、 aVF V1-V3 ST段 动态变 化 心 动过缓 抬高 钠 阻滞 剂 抬高 心 动过缓 抬高 钠 阻滞 剂 抬高 心 动过缓 抬高 钠 阻滞 剂 抬高 性 别 男 男 男 室 颤 ? 有 有 奎尼丁效 应 ? ST正常并抑制室 颤 ST正常并抑制室 颤 基因突 变 ? SCN SCN 29 缺血性 J波 30 定义 各种原因引起急性严 重心肌缺血,进而引 起心外膜 Ito电流的 增加,导致时新出现 的 J波,这种与心肌 缺血直接相关的 J波 称为 缺血性 J波 目前临床、动物实验 及单细胞动作电位的 资料都证实缺血性 J 波并不少见 31 心电图表现 1.单纯 J波 2.J波伴 ST段改变 ( 1)伴 ST段下斜型抬高 ( 2)伴 ST段弓背向下抬高 ( 3)伴 ST段水平型抬高 3.同一份心电图中不同导联存在上述不同 改变 32 单纯 J波: 心电图表现 33 患者男, 28岁,剧烈胸痛 3h住院。图 A:除 I和 aVL导联有明显 J波外,无其他异常 单纯 J波 单纯 J改变:心内膜、心外膜 Ito电流变化持续时间较短 心电图表现 34 J波伴 ST段抬高 ST段抬高有不同的形态,因而也出现不同的 类型 1.伴 ST段下斜型抬高 心电图表现 35 J波伴 ST段抬高 ST段抬高有不同的形态,因而也出现不同的 类型 1.伴 ST段下斜型抬高 2.伴弓背向下型抬高 除 ST段抬高外,可见明显缺血性 J波 心电图表现 36 J波伴 ST段抬高 同一份心电图中不同导联存在上述不同改变 J wave J wave +ST J wave +ST 心电图表现 37 J波伴 ST段抬高 J波出现导联与缺血部位相关 心电图表现 38 J波伴 ST段抬高 J波出现导联与缺血部位相关 下壁 前侧壁 心电图表现 39 J波伴其他改变 * * * * 这些心电图的不同改变造成了缺血性 J波识别与诊断的复杂性 心电图表现 40 常见原因 41 常见原因 常见原因 1.急性心肌梗死超急性期 2.不稳定型心绞痛 3.PCI术中 42 1.急性心肌梗死 常见原因 43 再次胸痛 ? ? ? 常见原因 1.急性心肌梗死 44 急性心梗易发生室颤和猝死,本例患者很快 出现室颤,最终死亡 急性心梗 缺血性 J波 室颤常见原因 45 4 患者 男, 52岁 ,反 复冠 脉痉 挛, 本次 发作 伴两 次室 颤。 基本正常心电图 冠脉痉挛时心电图 2. 冠状动脉痉挛 常见原因 46 4 患者 男, 52岁 ,反 复冠 脉痉 挛, 本次 发作 伴两 次室 颤。 基本正常心电图 冠脉痉挛时心电图 冠脉痉挛 缺血性 J波 室颤 常见原因 2. 冠状动脉痉挛 47 患者男, 66岁, 2001年下 壁心梗后 于 RCA近端 放置支架 ,病情稳 定。 2007 年,反复 劳力性胸 痛,入院 行 PCI术。 术前心电 图陈旧下 壁心梗 PCI术前 3. PCI术 常见原因 48 PCI术前 PCI术中 患者男, 66岁, 2001年下 壁心梗后 于 RCA近端 放置支架 ,病情稳 定。 2007 年,反复 劳力性胸 痛,入院 行 PCI术。 术前心电 图陈旧下 壁心梗 术中出现 J 波和 T波交 替 常见原因 3. PCI术 49 PCI术前 PCI术中 PCI术后 患者男, 66 岁, 2001年 下壁心梗后 于 RCA近端放 置支架,病 情稳定。 2007年,反 复劳力性胸 痛,入院行 PCI术。 术前心电图 陈旧下壁心 梗 术中出现 J波 和 T波交替 很快 J波和 T 波交替消失 * 3. PCI术 常见原因 50 常见原因 ( V1 V4 导联 J波 +ST改变) 左冠脉正常 右冠脉圆锥支消失 PCI术(圆锥支消失 ) 缺血性 J波, T波交替 51 上述资料提示 1. 急性心梗、冠脉痉挛、 PCI术 等引起 的急性心肌缺 血均 可引起缺血性波 。 结论:缺血性 J波是一个重要的严重心肌缺血的超急期心电图改变 常见原因 52 临床意义 53 临床意义 1.急性心肌缺血超急性期改变 2.是发生室颤、猝死的预测指标 54 临床意义 1.急性心肌缺血超急性期改变 患者男, 28岁,剧烈胸痛 3h住院。图 A:除 I和 aVL导联有明显 J波外,无其他异常 55 临床意义 患者男, 28岁,剧烈胸痛 3h住院。图 A:除 I和 aVL导联有明显 J波外,无其他异常 图 B:住院 4h心电图示, J波变低,不明显, V1 V6导联 QRS波群明显改变 56 临床意义 患者男, 28岁,剧烈胸痛 3h住院。图 A:除 I和 aVL导联有明显 J波外,无其他异常 图 B:住院 4h心电图示, J波变低,不明显, V1-V6导联 QRS波群明显改变 图 C: 24h后心电图, V1-V6导联 QRS波群、超声、心肌坏死生化标志物证实 AMI 急性心肌梗死 缺血性 J波 AMI超急性期的缺血性 J也有协助心梗诊断的价值 57 患者女, 75岁,频 发心绞痛 3年,本 图为 12导 联动态心 电图的记 录。 无症状时心电图 剧烈胸痛时心电图 2.是发生室颤、 猝死的预测指标 临床意义 58 临床意义 * * * * 59 临床意义 19:14:13 室速 19:16:06 室颤终止 19:12:07 正常 19:13:06 ST J波 19:15:55 室颤 19:14:05 T波交替 冠脉痉挛 缺血性 J波 ( T波交替) 室颤 3 4min内心血管事件 60 小 结 1.J波的定义 2.J波形成的机制 3.J波综合征 Brugada综合征 早复极综合征 缺血性 J波 61 T波记忆发生新机制 62 定义: 束支阻滞、心室预激、心室起搏、室速、单 次室早等心室异常激动后,出现持续的 T波 改变。 63 机制: 离子通道的改变: Ito电流在 T波记忆发生中, 起到一定作用,但目前单细胞的例子通道改变 不能解释整体心室的复极变化。 64 发生率及分类: 1.发生率: 5%15% 2.分类:短期和长期 有人认为与心室异常激动存在时间长短
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