IgG4病例报告ppt课件

病例报告 反复眶周肿物，颌下肿物 2年余 1 现病史 患者 xxx，男， 46岁 “双 眼眶周肿物 并闭合不全、 双颌下肿物 2年 ” 曾于外院反复行局部肿物切除术 2 外院病理结果 时间 送 检 物 诊 断 2010-12-04 左上眼 睑 新生物 泪腺良性淋巴上皮病 变 2011-01-21 眼部包 块 泪腺良性淋巴上皮病 变 2011-06-02 左 颌 下腺 慢性涎腺炎，周 围 淋巴 结 4级 反 应 性增 2011-08-15 右眼眶新生物 考 虑 泪腺淋巴上皮病 变 2011-08-26 右上眼 睑 及眼眶 慢性泪腺炎伴淋巴 组织 增生 2012-8-31 右 侧颈 部 穿刺、脱落 细 胞病理学 检查 镜 下 见 黏液、 纤维细 胞，少 许 慢性炎症 细 胞（ 组织细 胞，余未 见 其它。 3 4 2012-01-10 颈 部、眼眶 CT平 扫 、增 强 1.左 侧 下 颌 下腺缺如2.右 侧 泪腺稍增大 2012-01-11 腹部 CT平 扫 、 增 强 1.脾 脏 CT增 强 未 见 明 显 异常 2.腹膜后增多小淋巴 结 双 侧颈 部、 颌 下彩超 1.双 侧颈 部多 发 淋巴 结 （右 侧 21.5*4.2mm）（左 侧 15.7*4.7mm） 2.右 侧颌 下多 发 淋巴 结肿 大 （ 18.9*8.9mm） 3.左 侧颌 下腺已切除，原 颌 下腺区域 见 淋 巴 结 (5.3*3.1mm) 外院辅助检查 5 外院辅助检查 2012-09-04 右 侧颈 部、颌 下腺彩超 1.右 侧颈 部 见 多个淋巴 结 （右 侧 1.6*0.4cm） 2.右 侧 颌 下区包 块 （ 2.7cm*2.4cm） 性 质 待定， 颌 下腺？ 2012-10-29 骨髓活 检 增生骨髓象 2011-05-31嗜酸性细胞 % 20（ 0.5-5%） 2012-08-31嗜酸性细胞 % 11.44（ 0.5-5） 6 体格检查 2月前：右颌下包块，双眼睑肿物 口干、眼干 乏力、易倦 查体： 双眼睑肿物，右测明显 鼻腔肿物 舌尚湿润、牙齿（ -） 左侧颌下：陈旧性疤痕 右侧颌下：一椭圆形包块 (约 2.7*2.4cm），质中， 界清，活动度欠佳，无压痛 双侧颈部及腋下：触及多个肿大淋巴结，最大约 1.3*0.8cm，质中，活动可 ， 胸骨压痛（ -） 7 辅助检查 WBC 2.3*10E9/L， RBC3.34*10E12/L， HGB88g/L， PLT86*10E9/L EO%:20%(1-6%) 肝功： AST127U/L， ALT126U/L，白蛋白 27.2g/L， GGT272U/L， ALP373U/L；黄疸指数（ -），胰酶（ -） 体液免疫： IgG 35.08g/l， IgA1.97g/l, IgM:0.45g/l， 血清免疫固定电泳（ IF） C3 0.18g/L， C4 0.01g/L，总补体 6.0g/l； 类风湿因子 42.7IU/ml； 血清铁蛋白 1135.700ng/ml； ANA阳性 1： 1000均质型，抗核小体抗体 95U/ml； ENA系列 (-) 抗中性粒细胞浆抗体 (ANCA)： P-ANCA阳性；甲功七项 : (-) 泪流量：左 7mm,右 3mm；角膜荧光素右（），泪膜破裂时间： 3s 唾液腺核素：左侧腮腺摄取、排泄功能降低；双颌下腺和右侧腮腺摄 取功能严重降低 8 辅助检查 腮腺、颌下腺彩超：密度降低，颌下腺增大，腮腺内散在 多发不均匀结节状低回声区伴纤维分隔现象 淋巴结彩超示： 腹膜后、腹腔多发肿大淋巴结； 双侧颈部、颌下、腋窝、腹股沟见多个肿大淋巴结； 腹部彩超示：肝脏、脾脏、双肾增大，考虑系统性病变可 能性大，左肾结石，前列腺稍大； 胸部 CT示： 1、脾肿大；双侧腋窝、纵隔多发肿大淋巴结 。 骨穿结果：考虑继发性血小板减少伴粒细胞成熟障碍 -BM 象。骨髓活检病理：符合骨髓增生稍活跃相；颌下腺不不 9 辅助检查 上中腹部 MRI平扫 +增强扫描 +MRCP 1、肝脾明显肿大、双肾受损，考虑系统性疾病所致。 2、门脉周围小血管曲张、腹腔内静脉扩张，考虑肝脏肿 大所致回流障碍、门脉高压可能。 10 辅助检查 淋巴结病理：（右侧颈部淋巴结） 易见浆细胞、中心母细胞样细胞和 核分裂， 考虑为淋巴结慢性炎伴淋巴组织反应性增生； 鼻部肿块病理：粘膜慢性炎，抗酸染色（ ） PET-CT示： 1.双侧颈部各区、右侧颌下、双侧锁骨上、双侧腋下、纵膈多组、双 肺门、心膈角区、肝门区、脾门区、胰周、腹膜后、盆腔双侧壁及双 侧腹股沟区多发高代谢淋巴结，考虑淋巴结反应性增生； 2双侧泪 腺区小条状软组织影及双侧腮腺、右侧颌下腺、双侧舌下腺代谢弥漫 增高灶； 3.双肾体积增大，实质代谢弥漫增高； 4.脾大，代谢稍增高 ； 5.鼻咽部炎症； 6.脂肪肝。 11 诊断？ 进一步检查？ 12 辅助检查 2011-08-10 手术名称：右眼眶肿瘤切除术，术后病检回报：右眼眶 泪腺淋巴上皮病变（ Mikulicz病 ） 2012-11-13 PET-CT示： 1.双侧颈部各区、右侧颌下、双侧锁骨上、 双侧腋下、纵膈多组、双肺门、心膈角区、肝门区、脾门区、胰周、 腹膜后、盆腔双侧壁及双侧腹股沟区多发高代谢淋巴结，考虑淋巴结 反应性增生； 2双侧泪腺区小条状软组织影及双侧腮腺、右侧颌下 腺、双侧舌下腺代谢弥漫增高灶，结合临床考虑为 Mikulicz病可能 ； 3. 双肾体积增大，实质代谢弥漫增高； 4.脾大，代谢稍增高； 5.鼻咽部 炎症； 6.脂肪肝。 13 米库利次病 (Mikuliczs disease,MD) 1888年，对称性腮腺、唾液腺、泪腺肿大 MD 区别于 SS 的特点： 男性、女性均可 腺体肿胀显著，但口干、眼干症状较轻 较多 AIP、过敏性鼻炎 抗体阳性率低（ RF、 ANA、 SSA/SSB ） 血清 IgG4水平显著升高 大量 IgG4 阳性细胞浸润、纤维化和硬化 对糖皮质激素治疗反应敏感 IgG4 相关性疾病 14 鉴别 结核 淋巴瘤 类肉瘤 白血病 梅毒 淋巴肉瘤 Sjogrens syndrome SLE 15 血清 IgG4 IgG： 2720mg/dl（ 1013-1513mg/dl) IgG4： 1110mg/dl（ 50y 男性为主（ 62-83%） 多见于有变态反应性疾病者 25 病因 1、基因： HLA-DRB1-0405、 HLA-DQB1-0401（日本） HLA-DQB1-57（韩国） CTLA-4、 TNF-、 FcR-3 2、细菌感染和分子模拟 3、自身免疫 26 发病机制 27 发病机制 28 临床表现 器官肿胀、压迫症状、功能障碍 过敏性疾病（ 40-60%） 特异性变态反应 湿疹 哮喘 嗜酸性粒细胞增多 慢性鼻窦炎等 29 临床表现谱 自身免疫性胰腺炎 (AIP) IgG4相关性胆管炎 (IAC) 米库利次病 (Mikuliczs disease,MD) 腹膜后纤维化（ RFP） IgG4相关性垂体炎 IgG4相关性间质性肺炎 IgG4相关性间质性肾炎 。 30 自身免疫性胰腺炎（ AIP） 1型， IgG4相关型 老年男性 慢性胰腺炎 (轻微腹痛、乏力、恶心、厌食 ) 胰腺弥漫性肿大或肿块、胰管广泛狭窄 45%的患者存在胰腺外表现 肝内和肝外胆道狭窄（梗阻性黄疸） 30%间质性肾病 31 自身免疫性胰腺炎（ AIP） 1型， IgG4相关型 老年男性 慢性胰腺炎 (轻微腹痛、乏力、恶心、厌食 ) 胰腺弥漫性肿大或肿块、胰管广泛狭窄 超过 45%的患者存在胰腺外表现 肝内和肝外胆道狭窄（梗阻性黄疸） 32 自身免疫性胰腺炎（ AIP） 1型， IgG4相关型 老年男性 慢性胰腺炎 (轻微腹痛、乏力、恶心、厌食 ) 胰腺弥漫性肿大或肿块、胰管广泛狭窄 超过 45%的患者存在胰腺外表现 肝内和肝外胆道狭窄（梗阻性黄疸） 33 IgG4相关性胆管炎 (IAC) 腹部不适、腹痛、黄疸（梗阻性） 体重减轻、脂肪泻等 多合并 AIP Th2免疫反应、调节性 T细胞参与 PSC、 PBC （ Th1 免疫反应） 34 IgG4相关性胆管炎 (IAC) 腹部不适、腹痛、黄疸（梗阻性） 体重减轻、脂肪泻等 多合并 AIP Th2免疫反应、调节性 T细胞参与 PSC、 PBC （ Th1 免疫反应） 35 腹膜后纤维化 膜后纤维组织增生、硬化 腹腔内空腔脏器受压发生梗阻症状 肾、输尿管（肾盂积水）， 腰部酸痛 病情严重时可引起急性肾功能衰竭 压迫肠管（不完全或完全肠梗阻） 压迫下腔静脉（下肢水肿） 36 腹膜后纤维化 膜后纤维组织增生、硬化 腹腔内空腔脏器受压发生梗阻症状 肾、输尿管（肾盂积水）， 腰部酸痛 病情严重时可引起急性肾功能衰竭 压迫肠管（不完全或完全肠梗阻） 压迫下腔静脉（下肢水肿） 37 IgG4相关性垂体炎 临床表现无特异性 倦怠无力、疲乏、食欲不振、体重下降 可有尿崩症 急性发作可致垂体功能衰竭 垂体弥漫性肿大，垂体柄增厚变大 38 实验室检查 1. 一球蛋白、 IgG、 IgE升高 2.LDH正常或仅轻度升高 3.可有低浓度的自身抗体（如抗核抗体、类风湿因子） 4.多部位受累患者血清 IgG4滴度较高（ 1350 mg/L） 5.抗乳铁蛋白抗体和抗碳酸酐酶 部分阳性 6. 81 患者高免疫球蛋白血症， 28 患者嗜酸性细胞增 多，部分患者补体 C3 C4减低。 39 实验室和其它检查 细胞因子 IL4、 IL10、 IL5、 TGF- 等 Treg 细胞 CT、 MRI、 ERCP 40 病理学 组织学特征： 大量淋巴细胞浸润 弥漫而致密的纤维化 (席纹状） 闭塞性静脉炎 其他非特异性特征： 管腔非闭塞性静脉炎、轻中度嗜酸性粒细胞浸润 41 42 免疫病理学 免疫组化： 大量的 IgG4+淋巴浆细胞浸润 (10-50个 /高倍视野 ) IgG4(+) /IgG(+)50% 43 免疫组化 IgG4相关泪腺炎患者泪腺的 IgG及 IgG4染色 ，可见大部分 IgG阳性细胞均为 IgG4阳性细胞。 AIgG IgG4 44 2 个 组织 学特点 一个 组织 学特点 IgG4（ +） 浆细 胞 /hpf 脑 脊膜 10 10 泪腺 100 100 唾液腺 100 100 淋巴 结 100 50 肺（手 术标 本） 50 50 肺（活 检 ） 20 20 胸膜 50 50 胰腺（手 术标 本） 50 50 胰腺（活 检 ） 10 10 胆管（手 术标 本） 50 50 胆管（活 检 ） 10 10 肝 脏 （手 术标 本） 50 50 肝 脏 （活 检 ） 10 10 肾脏 （手 术标 本） 30 30 肾脏 （活 检 ） 10 10 主 动 脉 50 50 后腹膜 30 30 皮肤 200 200 45 诊断标准 46 47 若 IgG4 280mg/dl，诊断疾病的特异性和敏感性高。 若 IgG4浓度轻度升高，介于 140mg/dl 280mg/dl之间， 诊断 IgG4-RD需特别小心 需参考 IgG4/总 IgG的比值 48 鉴别诊断 根据受累器官不同而不同，此外，与其他引 起 IgG4升高的疾病鉴别 炎症 淋巴瘤 恶性肿瘤 49 治 疗 1、目前无关于该病的随机双盲临床研究 2、激素（一线 ) 日本： 0.6mg/kg/d 2-4周 ,3-6月内减至 5mg/d, 2.5-5mg/d 维持 3年或更长 其他：激素使用不超过 3个月 3、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、环磷酰胺 4、美罗华（复发或难治性） 50 51 外科 治疗 52 要点 一个或多个器官或组织肿胀增大（似肿瘤性）； IgG4 +淋巴细胞增生、浸润和硬化； 血清 IgG4水平显著增高（ 1350 mg/L） ； 组织中 IgG4 +细胞占淋巴细胞的 50%以上； 对糖皮质激素治疗反应良好 53 54 现病史 武汉科技大学附属天佑医院 ： 2010-12-04 ：（左上眼睑）泪腺良性淋巴上皮病变； 2011-01-19 ：（双侧泪腺）泪腺良性淋巴上皮病变； 2011-08-15：（右眼眶）泪腺淋巴上皮病变； 华中科技大学同济医学院附属协和医院； 2011-08-26：（右眼上睑及眼眶）慢性泪腺炎伴淋巴组织 增生，不排除系统性自身免疫性疾病； 1年前行放疗及激素治疗。 55 2012-08-31：镜下见粘液、纤维细胞、少许慢性炎症细胞 。 中山大学附属第三医院： 颈部淋巴结： 易见浆细胞、中心母细胞样细胞和核分裂， 考虑为淋巴结慢性炎 伴淋巴组织反应性增生。 免疫组化结果： CD20（ +，分布正常 ） ,CD79（ +，分布 正常