ICU的细菌耐药与对策ppt课件

ICU的细菌耐药与对策 1 一 ICU细菌感染的慨况： n 代表院内感染的病原学 n 多种细菌、支原体、衣原体、真菌和病 毒 n 不同的国家、地区、医院、监护病区差 别很大 n 不同时期也有明显的不同 2 ICU感染特点 : n 最常发生院内感染的地方 n 院内的感染播散的策源地 n 感染多发而严重 n 肺部感染最为常见 n 呼吸机相关性肺炎（ VAP） 3 ICU感染的特点 : n 致病菌多为耐药、甚至多重耐药 n 伴有多系统和脏器基础疾病 n 易诱发多脏器功能衰竭 n 治疗困难、病死率高 4 监护室中感染发生好发部位： n呼吸道为主 n泌尿道次之 n腹部、创伤、血液少见 5 严重感染及其所造 成的多脏器功能衰竭是 ICU病人死亡的主要原因 。 6 细菌耐药与监测： n 近年来不断有新的抗生素的 开发与应用，但新耐药菌株也在 迅速增加 n 条件致病菌所致的感染也在扩散 n 必须重视细菌耐药的监测和研究 有关对策 7 细菌耐药性监测的临床意义： n 致病菌对不同的抗菌素的敏感性不 同，提供选择最合理的抗菌素 n 了解致病菌的耐药性变迁情况，为 （局部地区）经验用药提供参考 n 为抗菌素的管理提供参考 n 为新药的开发提供依据 8 细菌耐药情况 世界范围内世界范围内 l 重症监护病房（重症监护病房（ ICU） 的菌株对抗生素的菌株对抗生素 的耐药性不断增长。的耐药性不断增长。 l 革兰阴性菌耐药。革兰阴性菌耐药。 9 G- 致病菌在各种疾病分布 1994 2001年共监测 10,279株菌 呼吸道 58% 泌尿道 12% 伤口 6% 血液 5% 胆汁 4% 各种脓液 3% 其他 12% 10 7年间最常见的革兰氏阴性菌（株 数） 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞 菌 变形杆菌属 沙雷菌属 其它假单胞菌属 枸橼酸杆菌属 时间： 1994年 2001年 医院： 4 14家 菌株： 554 1949株 11 呼吸道最常见 G-致病菌 12 血液中常见 G-致病菌 13 泌尿系常见 G-致病菌 14 连续 7年度分离的最常见的革兰阴性菌 （株数） 菌株数 554 1048 1348 1542 1291 1678 1949 总 菌株 15 2001年抗 G-菌药物敏感率研究 敏感率 16 1994 2001年主要抗菌素对革兰阴性菌 敏感率变化趋势 敏感率 17 连续 7年度分离的最常见的革兰阴性菌（ 株数） 18 2001年抗 G-菌药物耐药研究 耐药率 19 七年监测结果 n G的耐药正日益加重，危害着患者的生命和医护人员 的健康，临床合理使用抗生素迫在眉睫。 n 重症患者经验用药的最佳选择应该选用对院内菌株有 高度敏感且稳定，且对超广谱 内酰胺酶（ ESBL）和头孢 菌素酶稳定的药物对感染进行有效控制。 n 亚胺培南对这次研究的细菌一直保持着非常高的敏感 性和稳定性：亚胺培南在 7年间 10279株菌种始终保持在 84%-89%之间，平均为 87%，是历年敏感率最高和稳定 性最好的抗生素。 n 亚胺培南是重症患者经验用药的最佳选择之一。 20 七年监测结果 n 7年 研究中铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜 麦芽窄食单胞菌是常见的多重耐药的和引 起器械相关性感染的菌株。 n 对于不动杆菌，只有亚胺培南的敏感性 保持在 95.0%以上。 21 七年监测结果 n 所有抗菌素对铜绿假单胞菌的耐药性在 20.0%-37.0%。亚胺培南与阿米卡星联用 ，耐药率可降至 7%，与环丙沙星联用可降 至 10.0%。 22 院内感染病原学的普遍趋势： n 革兰阴性杆菌总体比例最高 n 革兰阳性球菌中耐苯唑青霉素的 金葡菌 (MRSA)和耐苯唑青霉素表 皮葡萄球菌 (MRSE)有上升趋势 23 院内感染病原学的普遍趋势： n 葡萄球菌 MRSA与 MRSE发生率比前几年 有所上升 ,但未发现耐万古霉素菌株 . n 肠球菌属中 ,从尿和痰标本分离较多 ,同样 未发现耐万古霉素菌株 ,但中介率较高 ,应引 起注意 ;高耐庆大霉素比率达 60%. 24 革兰阴性细菌 -内酰胺 酶的耐药机制与治疗对策 25 革兰阴性细菌对 -内酰胺抗生素耐 药的机制包括： n （ 1）灭活酶的产生； n （ 2）青霉素结合蛋白（ PBPs） 的改变； n （ 3）细胞膜通透性的改变； n （ 4）反泵作用。 26 与 内 酰 胺 药 相 关 的 耐 药 性 : n 革 兰 阳 性 球 菌 影 响 n MRSA， MRSCoN PBP 所有 B-内酰胺 n MRSE PBP n PRSP PBP n 流感嗜血杆菌 青霉素酶 n 卡它莫拉菌 青霉素酶 (PRO-1,2) n 肠杆菌科的耐药性 n 肺炎克雷伯菌 , 大肠杆菌 ESBLs 3,4 代 头 孢 n 肠杆菌，枸橼酸杆菌 Bush I 型 酶 3代头孢 . n 非 发 酵 糖 的 革 兰 阴 性 杆 菌 n 嗜麦芽窄食单孢菌 通透性，酶 n 绿脓杆菌 通透性，酶 n 不动杆菌 酶，通透性 27 临床常见的革兰阴性菌的耐药： n 产 -内酰胺酶的耐药问题尤为突出 n 导致治疗失败 n 对临床诊断和感染控制的挑战 28 临床上重要 -内酰胺酶： n 超广谱 -内酰胺酶（ ESBLs） n 对 -内酰胺酶抑制剂敏感性下降 的 -内酰胺酶（ IRTs） n 质粒介导的 AmpC -内酰胺酶 n 水解碳青霉烯的 -内酰胺酶 29 肠 杆 菌 科 的 耐 药 性： 主 要 菌 主 要 酶 类 次 主 要 酶 肺炎克雷伯菌 , 大肠杆菌 ESBLs Bush I 型 酶 肠 杆 菌，枸 橼 酸 杆 菌 Bush I 型酶 ESBLs 30 经典超广谱 -内酰胺酶 : n 最早由克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科 细菌产生。 n 由质粒介导，从 TEM-1、 TEM-2、和 SHV-1 突变而来（ 15个位点）。 n 临床对 -内酰胺类药物耐药（包括青霉素类 、第三、第四代头孢菌素和氨曲南） , 但对碳 青霉烯类和头霉烯类药物敏感。 31 ESBLs n 耐药质粒的播散 n 从肠杆菌科其他菌如摩根摩根菌、粘质 沙雷菌、痢疾志贺菌及肠杆菌、沙门菌、 变形杆菌和枸橼酸杆菌的某些菌种中也可 分离到 ESBL。 32 二、其他超广谱 -内酰胺酶 n 是指 TEM-和 SHV-以外，由质粒介导 的 ESBLs， 属于 Ambler A类酶。 有 K1-Like、 PER、 OXA型 包括 CTX-M-， Toho-和其他型， n 可在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌 、粘质沙雷菌、沙门菌和弗劳地枸橼酸杆菌中出 现。 n 对头孢噻肟耐药、头孢他啶敏感，对酶抑制剂敏 感，可用头孢噻肟加克拉维酸双纸片法确认为 ESBLs， 但其中 CTX-M-4、 Toho-1和 Toho-2对某些 酶抑制剂的敏感性较低。 33 抑制剂： n 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦 n TEM型 三种均有抑制作用，作用相仿 n SHV型 他唑巴坦、克拉维酸强于舒巴坦 n 产酶细菌对酶抑制剂不敏感的原因 1） TEM-1产量过多 4） 1、 2型酶并存 2）外膜蛋白改变 5） 2br（ IRTs） 3） 1型酶（ AmpC） 6） 2d（ OXA-11） 34 ESBLs细菌的耐药性 : n 一旦产生，临床对所有的青霉素类、头 孢类和氨曲南耐药 n 对碳青酶稀类（ IPM 98.999.0%） 和头 霉烯类（先锋美他醇 CMZ, 79.382.4%)敏 感 n 治疗时应选择碳青酶稀类，或 AMK和 内 酰胺 /酶抑制剂复合类抗生素。 35 阴沟肠杆菌： n 此类细菌（包括肠杆菌属、枸橼酸杆菌 属、沙雷菌属和普通变形杆菌等）的耐药 机制主要是产 Bush I型（ AmpC） 内酰胺 酶 n 在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗 过程中产生诱导型耐药，并有可能选择出 多重耐药的菌株，导致抗感染治疗失败。 36 AmpC 酶 与阴沟肠杆菌： n 第三代头孢菌素是 AmpC 酶的弱诱导剂，并具 有选择去阻遏突变株的作用。 n 突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对 -内酰胺类抗生素 /酶抑制剂复合物也耐药。 n 碳青霉烯是潜在的 AmpC酶诱导剂，但对 AmpC酶 高度稳定，可快速杀死产 AmpC酶的细菌，故没有 选择去阻遏突变株的作用。 37 阴沟肠杆菌： n 对此类细菌须限制使用三代头孢菌素， 对酶抑制剂也不敏感。 n 对其敏感率较高的是碳青酶稀类 , 其次是 四代头孢菌素（头孢匹肟 ）， AMK和环丙 沙星 。 38 鲍曼不动杆菌： n 鲍曼不动杆菌的总体耐药菌性较强，对 大多数抗生素的敏感率均低于 70% n 对碳青酶稀类（ IPM, 96.3%; MEM, 95.1%; PAN, 89.7%） 和加有舒巴坦的 复合抗生素： 氨苄西林 /舒巴坦（ AMS, 72.8） 和头孢哌酮 /舒巴坦（ CSL, 73.7%） 的抗生素敏感率明显较高。 39 嗜麦芽窄食单胞菌： n 耐药性也很强，对青霉素类、头孢类及 碳青霉稀类的耐药率均很高，须注意该菌 对 IPM不敏感。 n 对其敏感率相对较高的抗生素有复方磺 胺（ 87.1%） , 替卡西林 /克拉维酸（ 69.0%）， 头孢哌酮 /舒巴坦（ 65.7%） 和环丙沙星（ 64.5%）。 40 MRS n 一旦确认为耐甲氧西林葡萄球菌（ MRS ）， 临床治疗上仅有 VAN是唯一的选择 n 而对甲氧西林敏感的葡萄球菌（ MSS） 而言， AMK、 阿莫西林 /克拉维酸（ AMC ） 和一、二代头孢菌素仍然有效。 41 革兰阳性菌的耐药性： n 革兰阳性菌中耐药性最强的是屎 肠球菌 n 对其最为有效的 是 VAN， 但敏感 率仅为 85.4% n 对其余抗生素的敏感率均 50% 。 42 VRE/VIE： n 1.5%2.1%肠球菌对万古霉素耐药 (VRE) n 34.8%12.5%肠球菌对万古霉素中介 的肠球菌（ VIE） n 对此类细菌的抗生素治疗方案是 VAN、 氨基糖苷类和 内酰胺类抗联合应用。 43 ICU细菌耐药对策： n 合理应用抗生素； n 控制 ICU内的交叉感染发生率。 44 不合理用药 : n ICU院内感染的多数不合理用药与细菌耐 药有关： n 根据经验使用对病原菌本该有效的抗菌 药，但因为细菌耐药这种常规用药就是不 合理的 n 例如： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染 应用苯唑西林为不合理用药 45 “抗生素压力 ” n 指抗生素使用的强度与选择耐药 菌株之间的宏观关系 n 使用大量的抗生素很容易选择出 耐药菌株 ， 并促进耐药菌的生长 46 抗生素浓度低于 MIC时的诱导 耐药 诱导作用 排 序 最 高 碳青霉烯类和头霉素类 氨苄西林 羧苄西林 酰脲类青霉素 老头孢类 (1,2,3代 ) 克拉维酸 新头孢类 (4代 ) 磺胺类 最 低 单酰胺类 47 n 开始不合理用药，即使后来 根据培养和药敏结果更换正确的 抗生素仍不能降低住院期间的额 外的死亡危险性。 48 抗生素使用的基本原则： n 应用敏感的抗生素 n 足够的剂量 n 最佳疗程 n 合适的给药间期 49 血药浓度： n 抗生素的组织浓度过低，则增加抗 生素耐药的机会 ,过高则增加毒性 n 监护室内的病人应用抗生素应给予 安全范围内的较大剂量 n 为了维持有效而安全的血药浓度， 应尽可能予静脉给药。 50 抗生素应用指南和方案： n 是避免滥用抗生素，提高抗生素 处方合理性的重要措施 n 最理想的指南需要将医学知识、 临床经验、病人的喜好以及良好 的组织管理相结合。 51 执行指南： n 抗生素使用的多样性可以稳定革 兰阴性菌和革兰阳性菌的药敏谱 n 抗菌药指南的目的是为了减少抗 生素应用的整体水平，限制抗生 素的不合理应用。 52 特定的疾病或特定的抗生素： n 产 ESBL的克雷伯菌属： n 限制头孢菌素的使用， n 亚胺培南使用增加， n 多重耐药革兰阴性菌减少， n 对 IPM耐药的绿脓杆菌、嗜麦芽假单 胞菌、真菌感染发生率升高。 53 特定的疾病或特定的抗生素： n 克林霉素耐药的艰难梭菌： n 限制克林霉素使用； n 克林霉素使用总量下降， n 该抗生素耐药率相应降低。 54 特定的疾病或特定的抗生素： n 耐万古霉素肠球菌： n 限制万古霉素使用， n 联合使用 内酰胺酶抑制剂 (氨卡西林 -舒 巴坦 ,哌拉西林 -三唑巴坦 )， n 头孢菌素使用降低， n 耐万古霉素肠球菌大便寄殖的发生率降 低。 55 策略性替代用药 n 头孢吡肟替代头孢第三代抗菌素 n 临床疗效 和细菌学疗效良好或 更好 n 耐药监测显示对头孢第三代抗菌 素的耐药率下降，而对头孢吡肟 并无增加 56 （二）控制 ICU内的交叉感染发生率 n 1减少或消除口咽部和胃肠道 病原菌的定植与误吸 n 2切断 (外源性 )传播途径： 57 1减少或消除口咽部和胃肠 道病原菌的定植与误吸 1）改进营养支持疗法 2）控制胃内容物反流 3）推广应用硫糖铝防治消化道应激性 溃疡 4）声门下分泌物引流 5）选择性消化道脱污染 58 1）改进营养支持疗法： n 应尽可能采用胃肠营养 ： 小肠喂养可最 大限度少细菌通过肠粘膜向外移行，并维 持正常肠道菌群平衡 n 喂养过程中尽量减少误吸危险：（ 1）提 倡半卧位； (2)用胃管小量持续喂养； (3) 用十二指肠导管喂养可减少反流及以免对 胃液的碱化作用。 59 2）控制胃内容物反流 : n令患者采取半卧位，特别是在 行机械通气的者 n适当应用促进胃肠动力的药物 n喂食以小量多飧，降低胃张力 60 3）推广应用硫糖铝防治消化道应 激性溃疡： n 应用抗酸剂和 H2受体阻滞剂防治消化道 应激性溃疡出血 ,可使胃肠 PH增加，导致胃 肠道菌群失调，从而增加内源性院内感染 的危险性。 n 国外许多研究及 Meta分析提示，硫糖铝 对防治应激性溃疡具有相同疗效，而并发 下呼吸道惑染的发生率明显降低。 61 4）声门下分泌物引流 ： n 超过 50%的气管插管病者，其气囊上方存在积 液，其中细菌浓度可达 1000cfu/ml n 近年巳研制出一种新型气管导管 ,在气囊上方有 一椭园形开口 ,并以一根嵌在导管壁内的引流管引 向体外，供持续或间断抽吸 n 研究均证明：应用此种可吸引气管导管 ,可显著 降低原发内源性菌群所致吸入性肺炎的发生率 ,并 推迟肺炎的发生时间。 62