鼻内镜下咽旁神经鞘瘤切除术ppt课件

1 鼻内镜下咽旁神经鞘瘤切除术 2 3 咽旁间隙解剖边界 上界 颞骨外侧附着的咽颅骨筋膜，内侧至卵园孔和棘孔 注意 ：颅底孔不包括在茎突前咽旁间隙（ PPS）的边界中 下界 舌骨大角和二腹肌后腹 PPS在此水平弯向下颌间隙后面 内界 颊咽筋膜覆盖咽颅骨筋膜和咽缩肌 外界 筋膜覆盖翼肌蝶下颌韧带。腮腺间隙与 PPS外侧通过茎突下颌 通道沟通，该通道被由茎突到下颌角的茎突下颌韧带、下颌骨 升支及颅底封闭。 前界 翼下颌斜坡，起于翼内板钩至下颌骨舌面颏舌线后侧面 后界 血管茎突肌腱筋膜覆盖，由翼内板至茎突的腭帆张肌 4 腮腺和面侧区的水平断面 5 咽旁间隙分区 Carrau等提出以茎突到腭帆张肌的筋膜为界 把咽旁间隙分为前侧、茎突前、后侧及茎 突后间隙。 目前多数作者主张以茎突及其附着结构如 茎突舌骨肌及茎突咽肌为界，可将其分为 茎突前间隙和茎突后间隙。 6 茎突前间隙包括腮腺深叶、翼肌、脂肪及 淋巴等组织。 茎突后间隙则包含颈动脉鞘及其内的颈内 静脉、颈内动脉，第 脑神经、颈交 感链，颈深淋巴结及脂肪等诸多重要组织 结构 748 咽旁 /后间隙 茎突前间隙： 位于茎突前内侧 外侧：翼内肌、 腮腺筋膜相贴 内部结构：颈外 动脉和静脉丛 848 咽旁 /后间隙 茎突后间隙： 位于茎突内后方 与头长肌之间有脂肪分界 内部结构： 颈动脉鞘：颈筋膜包 绕颈部大血管和迷走 神经形成筋膜鞘 颈总动脉 颈内动脉 颈内静脉 迷走神经 - 颅神经 交感神经干 9 咽旁 /后间隙 咽粘膜间隙 茎突前间隙 茎突后间隙 咽后间隙 10 血管 -茎突筋膜 (白线所示 ,腭帆张肌肌腱表面筋膜 ,由茎突 S向内侧咽部伸展 ) 茎突前咽旁间隙 (PPS)与茎突后咽旁间隙 (CS) 11 PPS内脂肪及筋膜间隙 12 PPS中肿瘤压迫脂肪 A:咽粘膜间隙 (PMS) B:咬肌间隙 (MS) C:腮腺间隙 (PS), D:动脉间隙 (CS) 13 患者女，因 入院，查体 14 神经鞘瘤 (neurilemmoma)又称之为雪旺瘤 (schwannoma)，来源于外胚叶的雪旺细胞， 可发生在除嗅神经和视神经之外的任何脑 神经，以及交感神经和外周神经。头颈部 神经鞘瘤约占全部病例的 10%，可发生在颈 部的任何部位，常因颈部无痛性包块而就 诊，以咽部症状首诊者少见。 15 咽神经鞘瘤多为一孤立的良性肿瘤，生长 速度较慢，常发生在咽旁间隙。 咽神经鞘瘤早期多表现为咽部不适、咽异 物感。随着肿瘤体积的增大，可出现压迫 和阻塞的症状，如吞咽困难、喝水反呛、 语音改变、呼吸障碍等。 检查常可发现咽旁或咽后隆起，但表面粘 膜色泽正常，有时可见少数扩张的血管。 触诊时无压痛，肿块质硬，不能推动。 16 CT或 MRI检查可清楚的显示肿瘤的大小、 位置及与周围结构的关系。神经鞘瘤因部 位较深，一般不主张术前活检，文献中曾 有因活检而引起大出血的报道。 肿块穿刺细胞学检查简单、易行，不仅可 排除脓肿、血管瘤等，而且可大致确定是 否为神经源性肿瘤，但不能确定是神经鞘 瘤还是神经纤维瘤。 17 神经鞘瘤常为单发、孤立的肿瘤，有完整 的包膜，与周围的组织界线清楚，常可找 出与神经的关系。 神经纤维瘤则很少单发，多伴有 “ 神经纤 维瘤病 ” 。神经纤维瘤中常混有较多的神 经纤维甚或小束神经。 18 术前 MRI及 CT示肿瘤上界 19 术前 MRI及 CT示肿瘤下界 20 术前 MRI示肿瘤大小 21 术前 CT示肿瘤大小 22 术后复查 MRI 23 术后复查 MRI 24 送检组织见梭形细胞增生，未见明显核分裂像，免疫组化： S- 100(+),PSP9.5部分（ +）， Vimentin（