脓毒症的诊断与治疗ppt课件

脓毒症的诊断与治疗 1 概 述 脓毒症 (Sepsis)是危重患者最主要的死因之一。多器官衰竭 (multiorgan dysfunction syndrome MODS / multiple organ failure MOF)是脓毒 症死亡的主要原因。 2000多年前 Hippocrates：提出了脓毒症的概念，当时它表示由组织破溃 引起全身疾病、恶臭而最终死亡的这一过程。发现微生物是感染性疾病的病 因后，脓毒血症则又作为严重微生物感染的同义词，而败血症则是指血循环 中培养出细菌。 上世纪 90年代初 ：发现脓毒症的发生和发展并不一定依赖于细菌和细菌毒 素，真正启动脓毒症的是大量参与炎症反应的炎症介质，于是将其明确定义 为：感染所致的全身炎症反应 (systemic inflammatory response syndrome SIRS)，而临床上不一定存在阳性血培养和局部感染灶。 近年来严重的脓毒症、脓毒性休克的死亡率仍高达 30 50 ，特别是真 菌菌血症病死率高达 50%1。 巴塞罗那宣言 ： 2002年 10月，欧洲危重病协会 (ESICM)、重症监护医 学协会 (SCCM)和国际脓毒症论坛提出，以期提高人们对脓毒症的重视 ,提 高治愈率，争取在今后 5年内将脓毒症的病死率降低 25%2。 2 发病机制 脓毒症的发病机制 ：非常复杂，不仅包括对患者的免疫状况， 而且包括影响最终结果的各种细菌因子可能的协同拮抗作用。 SIRS的实质是机体过多释放炎症引发的介质病 瀑布效应 ，也是机体对各种刺激失控的反应。 引起脓毒症的病原体 ：以革兰阴性杆菌及其所产生的内毒素为 主，也可由革兰氏阳性细菌所产生的外毒素，如葡萄球菌肠毒 素、链球菌致热外毒素等引起。感染因素除外源性感染外，还 包括咽部和肠道细菌移位引起的内源性感染，微生物分子信号 或毒素的全身播散也可导致发病。 3 定义及相关概念 原有概 念 菌血症（ bacteremia） ：是指少量病原菌侵入血液循环，不 繁殖或很少繁殖，迅即被机体防御系统清除，不引起或仅引起 轻微全身炎症反应者。 毒血症（ toxemia） ：是指大量毒素或毒性物质进入血液循环 并引起全身剧烈反应者；毒素或毒性物质可来自病原菌，也可 来自严重损伤或感染后组织破坏分解的产物；如系感染所致， 则病原菌留居局部病灶并不侵入血液循环。 败血症（ septicemia） ：是指病菌侵入血液循环，持续存在 ，迅速繁殖并产生大量毒素，引起全身严重症状者。 脓血症 ：局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇 地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内，发生转移性 脓肿者。 4 1 定义及相关概念 ： 1991年美国胸科医师学会 (ACCP)和危重病 学会 (SCCM)联席会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休 克（感染性休克）和全身炎症反应作出明确定义 3。 脓毒症（ sepsis） 是由感染引起的 SIRS。临床上有许多病例具有脓毒症的临床表现 ，但血培养为阴性，也属于脓毒症的范畴。 严重脓毒症（ severe sepsis） 在上述 sepsis的基础上病情加重，出现器官功能障碍 、低灌注或低血压。低灌注可出现但不限于：乳酸中毒、少尿或精神状态的急性改 变等。低血压指收缩压 38 或 90次 min；呼吸 20次 /min或二氧化碳分压（ PaCO2） 120109 /或 0.10。具备其中两项以上即可认为是 SIRS。 5 SIRS与脓毒症和感染的关系 Infection Bacteremia Sepsis SIRS Fungemia Parasitemia Viremia Other Other Trauma Burns Pancreatitis 6 SIRS定义的主要缺点： SIRS的定义过于宽泛，定义脓毒综合征的一些特征性表现并没 有建立在对危重感染患者发病过程和临床流行病学研究的基上 。 SIRS的 4个指标仅能体现疾病的一般严重程度，而并不能作 为体内不断扩大的炎症反应的特异性标志物。 未能阐明脓毒症时病人的感染状况，给健康志愿者注入大剂量 内毒素后可以发生 SIRS，但它也可以发生在运动、应激的情况 下。 7 修订意见 2001年 12月五个学术机构 (SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS)在 华盛顿举行的国际会议上制定的脓毒症（感染引起的 SIRS）诊断标准偏重于用作床边 诊断 4： 已证实或怀疑感染 ，加上以下临床表现 一般生命体征 炎症指标 血流动力学指标 器官功能障碍的指标 组织灌注 8 一般生命体征 发热 (深部体温 38.3 )或体温不升 (深部体温 90次 /分或 年龄正常值 2SD； 呼吸急促，意识状态改变； 显著水肿或液体正平衡 (20ml/kgd); 无糖尿病史而出现高血糖 (血糖 7.7mmol/ )。 9 炎症指标 白细胞增多 (WBC计数 12109/ )， 白细胞减少 (WBC10%， 血浆 CRP水平 正常 2SD； 血浆 PCT水平 正常 2SD。 10 血流动力学指标 低血压 (收缩压 70%； 心脏指数 3.5 /min 2。 11 器官功能障碍的指标 动脉血低氧 (PaO2/FiO20.5mg/dL， 凝血异常 (国际标准化比值 INR1.5或 aPTT60 )， 肠梗阻 (肠鸣音缺如 )， 凝血物质减少 (血小板计数 70mmol/ )。 12 组织灌注 高乳酸血症 (1 mmol/ )， 毛细血管再灌注不足或皮肤花斑 13 修订意见 会议希望借鉴肿瘤的分级，根据 4方面 ,提供了一个概念 性的分级标准，即 PIRO。 易患因素 (predisposition)：包括有否其他疾病，尤其是肿瘤或 心血管疾患，年龄、性别，以及基因表型 (例如 TNF-、 IL-10等 位基因 )对病人危重度及预后的影响 )。 侵袭性感染 (insultinfection)：需要对感染的部位、微生物的种 类以及感染的严重程度进行评估。 机体反应 (response)：机体炎症反应，包括症状、体征和分子 标记如 PCT、 IL-6等 器官功能障碍 (organdysfunction)类似于肿瘤的转移，用于评估 疾病的程度。 该分级标准的建立将需要大量的国际合作和努力，加入实验室 指标以提高 SIRS标准的特异性 14 目前可供选择的实验室指标 IL-6、 IL-1、 TNF、可溶性 CD14、巨噬细胞炎性蛋白 -1(MIP-1)、反应蛋白 (CRP)和细胞外磷脂酶 A2等 。 细胞因子半衰期很短，由于体液浓度的可靠性不高 ,很 难用于实验室诊断。细胞因子血清游离受体如游离 IL 2受体或游离 TNF受体（ sTNFRs）是较好的免疫系 统指标，可用于诊断。 血清降钙素原 (procalcitonin， PCT)。 新蝶呤（ neopterin） 15 血清降钙素原 (procalcitonin， PCT) 5 正常健康人 PCT 100 ng/ml。 给健康志愿者注射内毒素后，血 PCT在 3 4h内 开始增高， 6h达高峰平台，持续升高至少 24h ，半衰期为 2530h。 随病情缓解而下降。 16 新蝶呤（ neopterin） 6。 由人单核 /巨噬细胞系统受 INF 刺激后产生， 检测体液新蝶呤浓度可反映人体患病时细胞免 疫的活性，其浓度升高高度提示免疫并发症。 癌症患者新蝶呤浓度的升高与病程发展相平行 ，高浓度者常病程凶险，生存期短。 感染患者新蝶呤浓度与感染的严重程度有关。 可用于判断脓毒症患者出现脓毒性休克、多器 官功能衰竭和死亡的危险性。 17 2 脓毒症 的临床判断 2.1 原发病与诱因 ：脓毒症是 ICU危重病患者最常见的疾病 ,在其 发生之前都有较重的原发病和诱因 ,如感染、炎症、窒息、中毒 、低氧血症、低灌注和 再灌注损伤 等。 2.2 临床表现 ：由于 SIRS定义过泛，国内外学者认为除体温、心 率、呼吸和白细胞的变化外，还应具备低灌注、高代谢及及启 动凝血功能异常的临床表现和诊断指标，至少包括以下 6项中 的 2项，即： 低氧血症 PaO2/FiO2 mmHg 1 mmol/ )； 血 小板计数 正常 2s以上； 空腹血糖 6.4mmol/L； 急性神志改变如兴奋、烦躁不安和嗜 睡。 18 2.3 脓毒症中感染的诊断问题 ： 任何人出现发热、寒战、体温不升、白细胞升高、嗜中性粒细胞核左移、中 性粒细胞减少症以及难以解释的器官功能障碍如肾功能衰竭或血流动力学障 碍等临床表现，怀疑有脓毒症时，无论感染源在何处，均高度提示需作血培 养。 建议在抗生素使用前，开始寒颤或发热时立即连续采集三套血培养（不主张 间隔时间太长，以免耽误治疗）。 采血部位以外周静脉为宜，每个接种瓶内的血量不少于 10mL。如怀疑厌氧菌 、真菌感染，同时作厌氧菌、真菌培养。尽量不从留置导管采血以避免污染 ，如怀疑导管引起感染或休克病人无法从外周静脉采血可例外。 对于急性发作且已知感染病灶者，应收集适当的病灶处标本如痰液、尿液、 脓液、胸腔积液、皮肤病灶切片及深静脉导管等送检，这样可增加检测阳性 率。培养前先做涂片找细菌。血培养一般在 72内有阳性结果，而脓毒症休 克患者的血培养只有 50% 60%阳性。 虽然炎症级联反应在严重脓毒症的发病过程中是密不可分的，但炎症介质如 反应蛋白、降钙素原、细胞因子 (如白介素 -6、白介素 -8)都不能作为脓毒症 的特异性标记物。 19 3 脓毒症的治疗 3.1早期目标治疗 3.2 血管收缩药物的应用 3.3 抗生素的应用 3.4 控制感染源 3.5关于肾上腺皮质激素问题 3.6机械通气策略 3.7重组人活化蛋白的应用 3.8血制品的应用 3.9脓毒症的辅助治疗 3.10其他支持治疗 3.11脓毒症抗细胞因子和抗炎治疗的进展和缺陷 20 3.1早期目标治疗 7： 在严重脓毒症和脓毒性休克时 ,常表现为血容量不足、外周血管 扩张、心肌抑制和高代谢状态。适当的早期治疗能提高患者的 生存机会。 液体复苏 8：液体复苏对于抗休克治疗非常重要，其目的在于 维持静脉血容量，保持组织的有效灌注，恢复和维持组织供氧 和需氧的平衡。充足的血容量可显著增加脓毒性休克患者的心 输出量和组织氧供 9。一旦临床诊断脓毒症或脓毒症诱发的组 织低灌注，应尽快进行液体复苏。 Rivers10等经随机对照研究发现严重脓毒症和脓毒性休克的 病人中，早期目标治疗组的死亡率为 30.5，标准治疗组的死 亡率为 46.5，早期目标治疗组在第一个 6h内接受更多的补液 （ 5 vs 3.5L， P10gkg- 1min-1时主要表现为 -肾上腺素能激动效应，导致动脉血管收 缩，血压升高。 多巴胺通过增加每搏排出量和心率来提高平均动脉压和心排血 量。多数研究认为小剂量多巴胺可以增加内脏血流，但对肾功 能没有明显的保护作用，不推荐小剂量多巴胺用用于严重脓毒 症。 24 血管收缩药物 2 去甲肾上腺素通过收缩血管来提高血压，但对心率和心输出量 影响较小。 在逆转顽固性低血压方面比多巴胺更有效。 Martin14研究表 明，去甲肾上腺素纠正低血压的成功率高于多巴胺，去甲肾上 腺素治疗脓毒症性休克存活率率较多巴胺高。 以往由于担心使用去甲肾上腺素会减少肾脏和消化道的血流量 ，去甲肾上腺素不作为抗休克的一线用药。最近的研究发现脓 毒性休克病人使用去甲肾上腺素在升压的同时可以改善肾功能 15。 去甲肾上腺素使用的平均剂量是 0.2 1.3gkg-1min-1，初始 剂量可以从 0.01gkg-1min-1开始，最大量据报道可达 5.0gkg-1min-1。 去甲肾上腺素仅用于维持适当的平均动脉压，以维持足够尿量 时的最低平均动脉压为准，约为 60 65mmHg，过高的血压增 加心脏后负荷。 25 血管收缩药物 3 肾上腺素减少内脏血流，增加胃粘膜 Pco2，降低 pHi值 16。苯肾上腺素是选择性的 肾上腺素能激动剂，减 少内脏血流和氧供 17，不推荐肾上腺素和苯肾上腺 素作为脓毒性休克的一线用药。 血管加压素在脓毒性休克中的作用目前仍不确定。磷 酸二酯酶抑制剂如安力农和米力农在脓毒性休克中应 用不多。 未发现补充钙剂能持续改善血流动力学 18，但在动 物模型中增加死亡率 19。地高辛在脓毒症病人中可 以改善心功能 20。 26 3.3 抗生素的应用 21 27 3.3.1病原菌和感染部位 80年代中期以前，脓毒症主要由革兰阴性菌引起。现在，革兰阳 性菌（主要是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌 和链球菌）的发病率与革兰阴性菌（主要包括肠杆菌科，尤其 是肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌）相当。 最近美国和欧洲的流行病学资料显示，革兰阳性菌引起的脓毒症 发病率已超过革兰阴性菌 22。 约 5脓毒症由真菌感染引起，大多数真菌性脓毒症来源于念珠菌 感染，其发病率位于美国医院血行感染病原体第四位，在所有 血行感染死亡率中位居第一位（ 40） 23。从 1979年至 2000 年，真菌性脓毒症的发病率增长了 3倍。 严重脓毒症和脓毒性休克最常见的感染部位是肺部、血液（未发 现其它感染源）、腹部、尿道和皮肤、软组织。 28 3.3.2用药原则 ： 对严重脓毒症病人最初的经验性抗感染治疗应该选用一 到两种覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物。 单药治疗和联合应用 -内酰胺类和氨基糖甙类同样有效 。 联合用药条件： 1）扩大抗菌谱； 2）具有协同作用； 3 ）减少耐药性。应根据当地病原菌流行病学和抗生素 敏感性进行选药。 单药治疗 可选用三代或四代头孢类、碳青霉烯类、加 - 内酰胺霉抑制剂的羧基青霉素或脲基青霉素。 29 3.3.4抗革兰阳性菌抗生素的经验用药 在严重脓毒症或脓毒性休克病人对 -内酰胺类药 物过敏，或感染革兰阳性耐药菌（如耐甲氧西 林的葡萄球菌、耐青霉素的肺炎球菌或耐氨苄 青霉素的肠球菌）时，无论是社区感染还是院 内感染，可选用糖肽类抗生素（万古霉素、替 考拉宁）、噁唑烷酮类 Oxazolidinone（利奈唑 胺 Linezolid）或链阳性菌素 Streptogramin（奎 奴普丁 Quinupristin / 达福普汀 Dalfopristin）。 30 抗真菌药的经验性使用 经验性的抗真菌治疗不作为严重脓毒症和脓毒性休克的 常规治疗，但在侵袭性念珠菌病的高危病人可使用。 脱氧胆酸二性霉素 B是广谱真菌杀菌药，没有证据表明 二性霉素脂质体疗效优于脱氧胆酸二性霉素 B，前者耐 受性更好，但价格昂贵。 氟康唑和卡泊芬净治疗念珠菌血症疗效与脱氧胆酸二性 霉素 B相当，但毒性更小，耐受性更好。 27。 31 3.4 控制感染源 28： 脓毒症病人的 6个最常见感染性疾病是：肺炎、血行性感染（ 包括感染性心内膜炎 )、血管内导管相关性脓毒症、腹腔内感染 、尿脓毒症和外科伤口感染 29。 控制感染源的基本原则： 1）脓液引流； 2）清除感染或坏死的 固体组织，取出感染的异物或装置； 3）纠正引起微生物污染 的不正常解剖结构，恢复正常功能。 感染源控制要点： 1,每例严重脓毒症病人都应找出感染源，以尽早采取相应的治 疗措施。 2,措施可能会导致更多的并发症，尽量采取对病人损伤小的方 法。 3,快速处理感染源是提高严重脓毒症生存率的关键。控制措施 应紧随早期复苏进行。 32 3.5关于肾上腺皮质激素问题： 肾上腺皮质激素在脓毒症中的应用一直是争论不休的问题。 大多数脓毒性休克病人存在肾上腺皮质功能相对不足（ 50 75） 30 。 短期内（ 1 2天）使用大剂量糖皮质激素（通常指甲基强的松龙 30mg/kg 或相当剂量的其它糖皮质激素）不能改善病人预后 小剂量糖皮质激素（氢化可的松 200 300mg/天）使用 7 10天可以逆转 休克，阻止多脏器功能衰竭的进展，降低死亡率 31 。 单纯脓毒症未出现休克表现时不主张使用糖皮质激素；在血压不能维持正常 或脉压差缩小 50%、尿量明显减少 (58 60mmHg或血氧饱和度 90。可允许一定的 CO2潴留， PaCO2上限未定，建议控制在 pH7.2 7.5。 这一策略降低了病死率，缩短了呼吸机使用的时间，但不适用 于合并代谢性酸中毒及颅内压增高的病人。 35 机械通气的其他问题 无创正压通气在脓毒症诱发的 ALI/ARDS中的作用目前还不确定 。可用于神志正常、估计病情可在 48 72小时内缓解的病人， 不适用于休克、神志不清或呼吸道分泌物潴留的病人。 ALI/ARDS病人吸入一氧化氮可以降低肺动脉压，改善通气功能 34, 35，但未显示能降低死亡率 35, 36只限于在传统方法治 疗无效且危及生命的低氧血症病人中短期使用 36。 高频振荡通气和压力释放通气在 ARDS中的作用目前尚不确定。 插入气管导管的病人如果一般情况稳定，处于清醒状态，不需 要高通气、高 PEEP支持、经面罩或鼻导管吸氧可获得足够的氧 流量，可考虑同步呼吸试验（ Spontaneous Breathing Trial）， 以评价病人能否脱机（ 表格 2）。 36 3.7重组人活化蛋白的应用 37 ： 严重脓毒症病人的凝血功能严重失调。生理情况下，人体经 3条途径抑制凝 血过程：组织因子抑制剂、抗凝血酶和蛋白 C（ protein C， PC）系统。这 三条途径同时具有抗炎作用，可以调节细胞信号、细胞因子分泌、细胞或淋 巴细胞的凋亡以及白细胞 -上皮细胞的相互作用。 蛋白 C是维生素 K依赖蛋白，由肝脏合成，转化为活化状态（ APC）后，不 可逆地抑制凝血因子 Va和 VIIIa，是血栓形成的强力抑制剂，此外，还抑制 血小板激活、抑制中性粒细胞聚集及抑制肥大细胞脱颗粒，直接阻断单核细 胞产生细胞因子及阻断细胞间的黏附，减轻炎症反应，具有抗凋亡作用。临 床研究表明严重脓毒症和脓毒性休克病人蛋白 C活性下降 38。 重组人活化蛋白（ rhAPC）目前用于治疗有生命危险的患者 急性生理功 能和慢性健康状况评分 (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score， APACHE II)25分、脓毒性休克、脓毒症引起的 多器官功能衰竭、脓毒症诱发的急性呼吸窘迫综合征且没有出血的绝对禁忌 症，或 rhAPC治疗的获益大于相对禁忌症带来的风险 。 DIC存在与否不影响 rhAPC的使用。 rhAPC的主要副作用是出血，在使用 rhAPC期间应停用肝素。 37 3.8血制品的应用 39： 脓毒症病人常常需要输入血液制品，如浓缩红细胞、新鲜冰冻血 浆等，但应掌握好指征。 红细胞输入：一旦组织低灌注已纠正，排除其他诱因（如冠心病 、急性出血或乳酸性酸中毒等）， 使血红蛋白浓度升至 7 9g/L，以提高氧输送能力，改善缺血情况。 促红细胞生成素：不推荐脓毒症病人贫血时常规使用。 新鲜冰冻血浆：仅于因凝血因子缺乏（凝血酶原时间、国际正常 比率或部分凝血活酶时间延长）伴活动性出血以及手术或侵袭 性操作前使用。 抗凝血酶：仅用于罕见的先天性抗凝血酶缺乏的脓毒症病人 40 。 血小板：血小板计数 5 x 109/L时， 必须输入血小板悬液；血 小板计数在 5 30x 109/L时，具有高度出血风险，可以考虑 输入血小板；如果病人需要进行外科手术或侵袭性操作，血小 板计数应 50x 109/L。 38 3.9镇静剂、止痛剂和神经肌肉阻断剂的使 用 41： 研究发现 42疼痛、激惹、焦虑可以引起应激反应，导致心肌 耗氧量增加、高凝状态、免疫抑制、与呼吸机不同步以及自行 拔管等副作用。 镇静剂、止痛剂消除应激反应，使脓毒症病人更舒适，更能配 合治疗。一般根据起效时间、是否易于维持镇静所需的药物浓 度、药物副反应、苏醒时间以及协助撤机的作用等方面来评价 镇静药。 对机械通气的病人一般选择起效快、镇静时间短的药物，以便 在用药间歇时让病人苏醒，观察神志改变。 使用镇静剂的同时往往需要神经肌肉阻断剂保证病人制动、呼 吸与呼吸机同步，减少耗氧量。其副作用主要是骨骼肌无力， 如同时使用激素可能加重这一症状。 39 3.9脓毒症的辅助治疗 43： 血糖控制 ：以往高血糖是脓毒症的一种适应性反应，为脑组织、 红细胞、伤口愈合提供葡萄糖。 最近， Van den Berghe44 等发现，在重病人中通过强化胰岛素控制血糖可显著降低死亡 率和发病率，使血行感染减半，无论患者是否有糖尿病病史， 强化胰岛素治疗可减少多器官衰竭所致的死亡。 严重脓毒症病人情况初步稳定后，应维持血糖 38.3 )或体温不升 (深部体温 90次 /分或 年龄正常值 2SD；呼吸急促，意识 状态改变；显著水肿或液体正平衡 (20ml/kgd);无糖尿病史而 出现高血糖 (血糖 7.7mmol/ )。 炎症指标：白细胞增多 (WBC计数 12109/ )，白细胞减少 (WBC10%，血浆 CRP水平 正常 2SD；血浆 PCT水平 正常 2SD。 血流动力学指标：低血压 (收缩压 70%；心脏指数 3.5 /min 2。 器官功能障碍的指标：动脉血低氧 (PaO2/FiO20.5mg/dL， 凝血异常 (国际标准化比值 INR1.5或 aPTT60 )，肠梗阻 (肠 鸣音缺如 )，凝血物质减少 (血小板计数 70mmol/ )。 组织灌注：高乳酸血症 (1 mmol/ )，毛细血管再灌注不足或皮 肤花斑。 会议希望借鉴肿瘤的分级，根 据 易患因素 (predisposition)、 侵袭性 感染 (insultinfection)、 机体反应 (response)和 器官功能障碍 (organdysfunction)等 4方面 ,提供了一 个概念性的分级标准，即 PIRO。易患 因素包括有否其他疾病，尤其是肿瘤 或心血管疾患，年龄、性别，以及基 因表型 (例如 TNF-、 IL-10等位基因 ) 对病人危重度及预后的影响 )。感染则 需要对感染的部位、微生物的种类以 及感染的严重程度进行评估。机体反 应即机体炎症反应，包括症状、体征 和分子标记如 PCT、 IL-6等。该分级 标准的建立将需要大量的国际合作和 努力，加入实验室指标以提高 SIRS标 准的特异性。 47 3.1早期目标治疗 7 ： 在严重脓毒症和脓毒性休克时 ,常表现为血容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态。适当的早 期治疗能提高患者的生存机会。 液体复苏 8：脓毒性休克与血容量绝对或相对不足有关。血容量不足可导致循环血容量下降，静脉回流 减少，严重者动脉血压下降、微循环障碍、多脏器功能障碍甚至衰竭。液体复苏对于抗休克治疗非常重要 ，其目的在于维持静脉血容量，保持组织的有效灌注，恢复和维持组织供氧和需氧的平衡。充足的血容量 可显著增加脓毒性休克患者的心输出量和组织氧供 9。一旦临床诊断脓毒症或脓毒症诱发的组织低灌注 ，应尽快进行液体复苏。 Rivers10等经随机对照研究发现严重脓毒症和脓毒性休克的病人中，早期目标治疗组的死亡率为 30.5 ，标准治疗组的死亡率为 46.5，早期目标治疗组在第一个 6h内接受更多的补液（ 5 vs 3.5L， P100 ng/ml。给健康志愿者注射内毒素后，血 PCT在 3 4h内开始增高， 6h达高峰平台，持续升高至少 24h，半衰期为 2530h，随 病情缓解而下降 5。 新蝶呤（ neopterin）由人单核 /巨噬细胞系统受 INF 刺激后产生，检测体液 新蝶呤浓度可反映人体患病时细胞免疫的活性，其浓度升高高度提示免疫并 发症。癌症患者新蝶呤浓度的升高与病程发展相平行，高浓度者常病程凶险 ，生存期短。感染患者新蝶呤浓度与感染的严重程度有关，可用于判断脓毒 症患者出现脓毒性休克、多器官功能衰竭和死亡的危险性 6。 49 2 脓毒症 的临床判断 2.1 原发病与诱因 ：脓毒症是 ICU危重病患者最常见的疾病 ,在其发生之前都有较重的原发病和诱因 ,如感染、炎症、窒 息、中毒、低氧血症、低灌注和 再灌注损伤 等。 2.2 临床表现 ：由于 SIRS定义过泛，国内外学者认为除体温、心率、呼吸和白细胞的变化外，还应具备低灌注、高代 谢及及启动凝血功能异常的临床表现和诊断指标，至少包括以下 6项中的 2项，即： 低氧血症 PaO2/FiO2 mmHg 1 mmol/ )； 血小板计数 正常 2s以上； 空腹血糖 6.4mmol/L； 急性神志改变如兴奋、烦躁不安和嗜睡。 2.3 脓毒症中感染的诊断问题 ： 任何人出现发热、寒战、体温不升、白细胞升高、嗜中性粒细胞核左移、中性粒细胞减少症以及难以解释的器官 功能障碍如肾功能衰竭或血流动力学障碍等临床表现，怀疑有脓毒症时，无论感染源在何处，均高度提示需作血 培养。 建议在抗生素使用前，开始寒颤或发热时立即连续采集三套血培养（不主张间隔时间太长，以免耽误治疗）。 采血部位以外周静脉为宜，每个接种瓶内的血量不少于 10mL。如怀疑厌氧菌、真菌感染，同时作厌氧菌、真菌培 养。尽量不从留置导管采血以避免污染，如怀疑导管引起感染或休克病人无法从外周静脉采血可例外。 对于急性发作且已知感染病灶者，应收集适当的病灶处标本如痰液、尿液、脓液、胸腔积液、皮肤病灶切片及深 静脉导管等送检，这样可增加检测阳性率。培养前先做涂片找细菌。血培养一般在 72内有阳性结果，而脓毒症 休克患者的血培养只有 50% 60%阳性。 虽然炎症级联反应在严重脓毒症的发病过程中是密不可分的，但炎症介质如反应蛋白、降钙素原、细胞因子 (如 白介素 -6、白介素 -8)都不能作为脓毒症的特异性标记物。 50 3.2 血管收缩药物的应 用 13： 在休克期间，由于充气套囊测量血压不准确，建议尽早置入动脉导管以准确检测血压。经过充分的液体复苏，如果不能 恢复动脉血压和组织灌注，需要应用血管收缩药物。当病人出现危及生命的低血压时，即使低血容量未纠正，也可能需 要短暂应用血管收缩药以保持组织灌注，维持生命。 多巴酚丁胺是 1和 2肾上腺素能受体激动剂，使用剂量 2 28gkg-1min-1，增强心脏收缩力、增加心排出量、增加心 率并可降低肺毛细血管楔压，是抗脓毒性休克的一线用药，用于充分液体复苏的病人，如果使用后仍有低血压存在，须 同时使用血管收缩药。 多巴胺或去甲肾上腺素都可以作为抗脓毒性休克的一线升压药物。多巴胺是去甲肾上腺素和肾上腺素的前体物质，具有 剂量依赖的药理作用。 10gkg-1min-1时主要 表现为 -肾上腺素能激动效应，导致动脉血管收缩，血压升高。多巴胺通过增加每搏排出量和心率来提高平均动脉压和 心排血量。多数研究认为小剂量多巴胺可以增加内脏血流，但对肾功能没有明显的保护作用，不推荐小剂量多巴胺用用 于严重脓毒症。 去甲肾上腺素通过收缩血管来提高血压，但对心率和心输出量影响较小。在逆转顽固性低血压方面比多巴胺更有效。 Martin14研究表明，去甲肾上腺素纠正低血压的成功率高于多巴胺，对使用多巴胺无效的病人使用去甲肾上腺素仍大部 分有效，反之无效；去甲肾上腺素治疗脓毒症性休克存活率率较多巴胺高。以往由于担心使用去甲肾上腺素会减少肾脏 和消化道的血流量，去甲肾上腺素不作为抗休克的一线用药。最近的研究发现脓毒性休克病人使用去甲肾上腺素在升压 的同时可以改善肾功能 15。去甲肾上腺素使用的平均剂量是 0.2 1.3gkg-1min-1，初始剂量可以从 0.01gkg-1min- 1开始，最大量据报道可达 5.0gkg-1min-1。去甲肾上腺素仅用于维持适当的平均动脉压，以维持足够尿量时的最低平 均动脉压为准，约为 60 65mmHg，过高的血压增加心脏后负荷。 肾上腺素减少内脏血流，增加胃粘膜 Pco2，降低 pHi值 16。苯肾上腺素是选择性的 肾上腺素能激动剂，减少内脏血流 和氧供 17，不推荐肾上腺素和苯肾上腺素作为脓毒性休克的一线用药。血管加压素在脓毒性休克中的作用目前仍不确 定。磷酸二酯酶抑制剂如安力农和米力农在脓毒性休克中应用不多。未发现补充钙剂能持续改善血流动力学 18，但在 动物模型中增加死亡率 19。地高辛在脓毒症病人中可以改善心功能 20。 51 3.3 抗生素的应用 21 糖肽类抗生素应用指征 ： 1） MRSA流行； 2）对 -内酰胺类药物过敏； 3）耐青霉素的肺炎球菌性脑脊髓膜炎。需注意其 肾毒性，尤其是与氨基糖甙类联用时。为减少万古霉素耐药葡萄球菌的产生，革兰阳性菌清除后应尽快停药，经验治疗 原则上应覆盖革兰阴性菌，如果需要单独使用万古霉素，至少等细菌学结果出来后再开始。延长万古霉素疗程与耐万古 霉素的金黄色葡萄球菌蔓延有关，耐药机制包括细胞壁通透性下降和耐万古霉素肠球菌（ vancomycin-resistant enterococci VRE） vanA基因转染。 利奈唑胺和奎奴普丁 /达福普汀 ：利奈唑胺和奎奴普丁 /达福普汀是新开发的用于治疗革兰阳性菌感染的抗生素。利奈唑 胺是噁唑烷酮类抗生素，对葡萄球菌（包括 MRSA）、屎肠球菌和粪肠球菌（包括耐万古霉素菌株）有效 25。利奈唑胺 的经验用药指征同糖肽类药，另加 2点： 1）需覆盖 VRE； 2）对糖肽类药过敏。 Wunderink26等进行的多中心随机双盲 对照研究比较利奈唑胺安曲南和万古霉素安曲南治疗医院获得性肺炎，结果显示两者疗效相等，但随后的回顾性研 究发现 MRSA病人中，利奈唑胺安曲南治疗组的生存率和临床治愈率显著高于对照组。奎奴普丁 /达福普汀是链阳霉素 注射剂，对金葡菌（包括 MRSA）和屎肠球菌有抗菌活性，对粪肠球菌无效。经验治疗用于疑似屎肠球菌、 MRSA重度感 染或对利奈唑胺过敏的病人。应避免不加选择地用于革兰阳性菌脓毒症和脓毒性休克病人。 3.3.5 经验治疗 48 72小时后应根据细菌学检查结果和临床资料进行重新评估，尽量改用窄谱抗生素以减少耐药菌的产生、 减少药物毒性、降低费用。根据临床反应，治疗持续 7 10天。如果临床征象明确显示不存在感染，即应停用抗生素以免 产生耐药性或多重感染。 3.3.6 目前仍没有足够的证据显示循环使用抗生素可以减少耐药性的产生。 3.3.7 抗真菌药的经验性使用：经验性的抗真菌治疗不作为严重脓毒症和脓毒性休克的常规治疗，但在侵袭性念珠菌病的高危 病人可使用。脱氧胆酸二性霉素 B是广谱真菌杀菌药，破坏真菌细胞膜的麦角甾醇，多年来一直是治疗侵袭性真菌病的首 选经验用药，但其肾毒性以及发热、寒战等副作用使其使用受限。氟康唑和卡泊芬净治疗念珠菌血症疗效与脱氧胆酸二 性霉素 B相当，但毒性更小，耐受性更好。没有证据表明二性霉素脂质体疗效优于脱氧胆酸二性霉素 B，前者耐受性更好 ，但价格昂贵 27。 52 3.6机械通气策略 33： 接近 50的严重脓毒症病人会发生急性肺损伤（ ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ ARDS） , 几乎 90% 的严重脓毒症患者需要应用机械通气进行生命支 持，但过高的通气压力会导致肺损伤。 近年来提出肺保护性通气策略（ 表格 1）：即采取 小潮气量（ 6ml/kg人体干重）、控制平台压（吸 气末平台压 58 60mmHg或血氧饱和度 90 。可允许一定的 CO2潴留， PaCO2上限未定，建 议控制在 pH7.2 7.5。 这一策略降低了病死率，缩短了呼吸机使用的时 间，但不适用于合并代谢性酸中毒及颅内压增高 的病人。 无创正压通气在脓毒症诱发的 ALI/ARDS中的作用 目前还不确定，可用于神志正常、估计病情可在 48 72小时内缓解的病人，不适用于休克、神志 不清或呼吸道分泌物潴留的病人。 ALI/ARDS病人 取俯卧位可改善氧合，但需注意避免气管导管、 中心静脉导管脱出等危及生命的并发症。 ALI/ARDS病人吸入一氧化氮可以降低肺动脉压， 改善通气功能 34, 35，但未显示能降低死亡率 35, 36只限于在传统方法治疗无效且危及生命的 低氧血症病人中短期使用 36。 高频振荡通气和压力释放通气在 ARDS中的作用目 前尚不确定。 插入气管导管的病人如果一般情况稳定，处于清 醒状态，不需要高通气、高 PEEP支持、经面罩或 鼻导管吸氧可获得足够的氧流量，可考虑同步呼 吸试验（ Spontaneous Breathing Trial），以评价 病人能否脱机（ 表格 2）。 53 3.6机械通气策略 33： 表格 1 ARDSNET 通气策 略 辅 助控制模式容量通气 小潮气量： 6 mL/kg干重 保持平台 压 200 PEEP 5cmHg 每分钟通气量 35 O2sat140或变异 20 SBP180mmHg或 105 注意：试验期间任何时候在连续的平台 压上出现上述任一标准，意味着自主呼 吸试验失败，必须重新维持机械通气 自主咳嗽可以清除 分泌物，保护气道 拔管 重新维持 机械通气 非 是 是 非 55 3.8血制品的应用 39： 脓毒症病人常常需要输入血液制品，如浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆等，但应掌握好指征。 3.8.1红细胞输入：一旦组织低灌注已纠正，排除其他诱因（如冠心病、急性出血或乳酸性酸中毒 等）， 当血红蛋白浓度 90mg)，需酌情增加胰岛素用量。 3.9.2肾脏替代治疗： ICU中有 58 79与脓毒症相关的 ARF需要肾脏替代治疗 45。对于脓毒症 病人，传统的间断血液透析病人的血流动力学难以耐受，尤其是脓毒性休克病人，对血液滤过 更容易耐受，且有作者认为后者可以除去部分炎性介质和细胞因子，逆转脓毒症相关的炎症反 应，强调脓毒症病人中早期应用血液滤过的价值 46。 3.9.3代谢性酸中毒：以往认为碳酸氢盐可以纠正细胞内外 pH值，改善血流动力学，减少血管收缩 药的使用，最近的研究并不支持这一观点，不主张使用碳酸氢盐改善血流动力学，减少血管收 缩药的使用 47, 48 58 3.9镇静剂、止痛剂和神经肌肉阻断剂的 使用 41： 研究发现 42疼痛、激惹、焦虑可以引起应激反应，导致心肌耗氧量增加、高凝状态、免疫抑 制、与呼吸机不同步以及自行拔管等副作用。 镇静剂、止痛剂消除应激反应，使脓毒症病人更舒适，更能配合治疗。一般根据起效时间、是 否易于维持镇静所需的药物浓度、药物副反应、苏醒时间以及协助撤机的作用等方面来评价镇 静药。 对机械通气的病人一般选择起效快、镇静时间短的药物，以便在用药间歇时让病人苏醒，观察 神志改变。地西泮（ Diazepam）、咪达唑仑（ Midazolam）、异丙酚（ Propofol）起效都快， 异丙酚可以更快让病人苏醒和拔管，劳拉西泮（ Lorazepam）起效稍慢，但价格较低廉。另两 种药值得关注：右美托咪定（ Dexmedetomidine）和依托咪酯（ Etomidate）。右美托咪定是 一种选择性 -2激动剂，快速给药可能会导致高血压，长期使用可能会导致心动过缓，呼吸抑 制作用很小，易苏醒。依托咪酯是一种麻醉诱导剂，心血管抑制作用非常小，长期注射可抑制 肾上腺合成激素，可能会增加死亡率。 使用镇静剂的同时往往需要神经肌肉阻断剂保证病人制动、呼吸与呼吸机同步，使用得当的话 ，