ICU的建设与管理ppt课件

ICU的建设的建设 及其管理及其管理 1解建 危重病医学 是现代医学的一个新学科，是 一个快速发展的医学领域，是覆盖医学众多分 支学科的综合性学科。 临床上生命体征严重 不稳或潜在危及生命的任何因素，都是该 学科工作与研究的内容。 重症医学科 (ICU)是危重病医学专科的 临床基地，作为一个独立的医疗单元， 目前已 成为现代化医院的重要标志之一。 2解建 20世纪世纪 20年代初年代初 -麻醉恢复室。 1957年年 -美国曼切斯特纪念医院建立第一个正式 ICU。 1970年年 -美国在 28位医师的倡导下创立了 “危重病医学 学会。 ICU发展史发展史 1997年年 10月月 -中国危重病学会正式在北京成立。 2005年年 3月月 -中华医学会重症分会在北京成立。 1982年年 -陈德昌教授在北京协和医院建立了我国第 一个 ICU病房。 2008年年 8月月 -国家正式命名为重症医学科。 3解建 二十世纪二十世纪 60年代外科领域年代外科领域 的五大里程碑的五大里程碑 Organ Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key hole Surgery 4解建 一般情况下属麻醉科领导，一般情况下属麻醉科领导， 作为麻醉 复苏室专门收治术后病员，病情稳定或 拔除气管插管后转入其他病房。功能较 为单一，临床经验缺乏，对较为复杂病 例处理困难。 麻醉复苏室麻醉复苏室 ICU主要有以下几种模式 5解建 专门收治某专业病员，专门收治某专业病员， 对该专业危 重患者的抢救有较丰富的经验。但对其 他专业问题了解不多，容易造成误漏诊 甚至贻误抢救时机。 专科专科 ICU 6解建 为一单独临床科室，为一单独临床科室， 有专门的医护人 员。负责危重患者的处理。病员来源于 院内各科室，这种模式有利于危重患者 的抢救和监护以及充分发挥设备的效益 ，是值得推广的一种模式。 综合性综合性 ICU 7解建 ICU配备有完整的护理队伍， 没有或仅没有或仅 有有 少数少数 ICU医师。医师。 患者的处理 基本由相基本由相 关科室的医师决定。其优点：关科室的医师决定。其优点： 专科问题 的处理比较及时，但全身病变的观察和 控制容易疏漏，死亡率较高， ICU在这在这 种模式中仅发挥了看护作用。种模式中仅发挥了看护作用。 全开放式 8解建 ICU有完整的医疗护理队伍，全面负责患有完整的医疗护理队伍，全面负责患 者的医疗与护理工作。者的医疗与护理工作。 其优点其优点 ： 能及时 发现和处理患者全身病变，患者存活率明 显增高 。 但对专业性较强的问题的发现与 处理 不如专业医生不如专业医生 ， 由此可能延误病情 甚至造成严重后果。 全封闭式全封闭式 9解建 综合开放式和全封闭式的优点，克 服其缺点， 其管理采用其管理采用 由 ICU的医师 负责患者的日常治疗方案和全身功 能的调节，专科医生负责专科问题 的处理，而护理则由 ICU护士负责。 半开放式半开放式 10解建 ICU的管理方式，以 半开放式半开放式 为好。这种 管理方式， 把把 ICU的优势和专业医生的经的优势和专业医生的经 验有机的结合在一起，验有机的结合在一起， 对患者的管理更 加到位。同时， 也可以加强也可以加强 ICU与专科之与专科之 间的关系，间的关系， 增强专科医生的责任心， 并并 可以大大减少医疗纠纷可以大大减少医疗纠纷 。 11解建 全封闭式管理是全封闭式管理是 ICU的发展方向，的发展方向， 但这 种管理模式对 ICU要求比较高，许多 ICU 难以达到。对专业性特别强的问题， 如如 处理不好会导致许多后遗症甚至引发医处理不好会导致许多后遗症甚至引发医 疗纠纷，疗纠纷， 由此也会影响专科医生对 ICU 的信任。所以对全封闭式管理，不应盲 目提倡和追求。 12解建 全开放式全开放式 ， 严格说起来应该不能算作 真正意义上的 ICU， 因为他并不真正因为他并不真正 具备具备 ICU应有的功能，应有的功能， 但在 ICU 刚起 步阶段，许多条件不具备， 可以将全可以将全 开放开放 式式 ICU作为起步的台阶，作为起步的台阶， 为下一 步的发展打下基础。 13解建 ICU究竟应该采用哪种管理模式， 还是应还是应 该根据具体情况决定。该根据具体情况决定。 但不管采用哪种管 理模式 ， ICU医护人员都应该谨慎的工作医护人员都应该谨慎的工作 ，一切按操作规程办事，一切按操作规程办事， 遇有难以处理的 专业问题，应该及时请专科医生会诊，协 助处理， 切忌盲目自大，主观臆断，否则切忌盲目自大，主观臆断，否则 容易导致严重后果。容易导致严重后果。 14解建 在患者的处理上更要虚心听取专科医生的 意见，如果意见不一致，应该尽量采纳他 们的意见。 ICU医护人员应该明白，医护人员应该明白， 与专 科医生关系处理的好坏，直接影响到 ICU 的发展。应该用自己的劳动成果，使专科 医生对你信任，并为你提供患者和必要的 支持， 否则否则 ICU很难生存很难生存 。 15解建 ICU病区病区 可以根据科室的地理位置， 按其功能要求分若干功能区域， 包括包括 主区域和辅助区域两大部分，两者的主区域和辅助区域两大部分，两者的 比列为比列为 1:1 1.5。 主辅区域的划分不 仅可以最大程度减少外界对病区工作 的干扰和交叉感染，而且有利于医疗 的运作与病区的管理。 ICU病区设置病区设置 16解建 ICU病房应设置于特殊的区域，病房应设置于特殊的区域， 兼顾能够 为 ICU提供快速、方便的服务与支持的科 室，如：靠近手术室、输血科、检验科等 。 交通要便利，交通要便利， 附近有电梯或宽敞的通道 。 周围环境要相对安静，周围环境要相对安静， 以方便治疗和减 少患者之问的相互干扰。 ICU病区设置病区设置 17解建 主区域 病房、护士工作站 ，洁净物品室、配 药室和治疗室 仪器室 库房 医师办公室 更衣室 值班室 实验室 示教室 家属接侍室 配餐室 污物处理室盥洗室卫生间 ICU病区设置病区设置 18解建 ICU病房空间要相对足够大，病房空间要相对足够大， 保证 病房有适当的湿度和温度，减少 污染，降低院内感染率，提高治 疗效果。病房内的污物、废水和 使用后的器械， 应该有专门的通应该有专门的通 道进行处理。道进行处理。 ICU病区设置病区设置 19解建 工作人员通道 消防紧急通道 污物处理通道 ICU通道一般应设置通道一般应设置 4条条 患者和患者陪人通道 ICU病区设置病区设置 20解建 地板最好铺设软质地板，地板最好铺设软质地板， 以起到防 滑、消声等作用；病房采光的色调以 暖色为好，采用防疲劳的柔和光源， 每床均应装配有实时录像监控系统和每床均应装配有实时录像监控系统和 对讲系统，对讲系统， 可进行各种监控并为家属探视 服务。 ICU病区设置病区设置 21解建 有良好的通风、照明条件。 室内 温应保持在 20 22 、湿度应保 持在 50% 60% 。 有条件者病房 内最好装配带有正压装置的 空气空气 净化层流设备。净化层流设备。 ICU病区设置病区设置 22解建 可移动设备可移动设备 呼吸机呼吸机 与床位的比例一般应为 1 1.5:1。 微量泵与输液泵。微量泵与输液泵。 冰毯与冰帽。冰毯与冰帽。 心电图机与除颤仪。心电图机与除颤仪。 血液净化机血液净化机 (CBP)。 23解建 血气及血生化分析仪。血气及血生化分析仪。 临时心脏起搏器。临时心脏起搏器。 心肺复苏装备车心肺复苏装备车 车上备有喉镜、气管插 管、气管切开包、牙垫、吸氧面罩、各种接 头和插管、手动气囊以及急救药品等。 雾化吸入器。雾化吸入器。 可移动设备可移动设备 24解建 带中心站的床旁监带中心站的床旁监 护系统，护系统， 可以监测心电 、呼吸、血压、体温、 脉搏、血氧饱和度、血 流动力学、呼气末二氧 化碳浓度等。 不可移动设备不可移动设备 25解建 设备塔 设备塔 分湿分湿 区和干区，区和干区， 将仪器 、设备分别按功能 放于不同的部位； 将电线、气路等装 入塔内。 不可移动设备不可移动设备 26解建 中心压缩空气机。 主脉内球囊反搏仪 (IABP)。 人工肝。 小型可移动式床边 CT或 X线机。 B型超声和超声多普勒。 经颅超声多谱勒或脑电监护仪。 特殊设备特殊设备 27解建 28解建 29解建 30解建 31解建 32解建 33解建 34解建 35解建 36解建 37解建 38解建 总床位数量以 医院总床位数的医院总床位数的 2 5 为宜，但主要应根据本院实际的危重 患者数量确定。一个病区一般 以以 8 10张床为宜，最多张床为宜，最多 12张张 ，过少造成人 员浪费。过多不便管理，交叉感染的 机会也明显增多。 39解建 ICU床位的设置床位的设置 大空间、多床位、集中管理。 优点：减少 交叉感染交叉感染 机会和患者之间的 相互干扰，相互干扰， 有利于患者的康复。有利于患者的康复。 优点：节省人力、物力，可以充分利用 ICU的资源。 缺点：浪费人力、物力。 小房间，单独监护。 缺点：增加 交叉感染交叉感染 机会和患者之间的 相互干扰，影相互干扰，影 响患者的康复。响患者的康复。 40解建 每张床占地面积为每张床占地面积为 15 20m2， 床周围 留有充足的空间，方便医务人员从各 个方位对患者进行各种操作、检查和 抢救。床头与墙之间应留有 60cm的空 隙，以便进行紧急救治工作如气管插 管等。 单间病房面积为单间病房面积为 18 25 m2， ICU至少应配置一个单间。至少应配置一个单间。 41解建 床旁应设有 中心供氧中心供氧 (甚至有的 能供应 50% 氮气和氧气的混合 气体 )、 压缩空气压缩空气 (便于呼吸机 的应用 )和 中心吸引装置。中心吸引装置。 42解建 ICU对电源的要求比较严格。围 绕病床，在床头和设备塔上按装 多个功能齐全的电源插座多个功能齐全的电源插座 (15 20 个 )， 并备有多功能电源插头和各并备有多功能电源插头和各 种电缆线等。种电缆线等。 43解建 设备塔上设有可以自由移动的输液装置。 灯光应设置顶灯和床边灯两种， 光线强弱可光线强弱可 以调节。以调节。 病房应配备有专用的电、气应急设备，病房应配备有专用的电、气应急设备， 保证 ICU在任何情况下工作的连续性。 床与床之间应该设立屏风或隔帘，以最大限度 的减少患者之间的相互感染。 44解建 ICU的医师人数与床位数之比为的医师人数与床位数之比为 0.8 1:1。 配备正 (副 )主任医师 1 名，主治医师 2 3名，住院医师 4 5名 (主治医师与住院医师值一 线班 )。 45解建 ICU医师必须经过危重病医学相关技医师必须经过危重病医学相关技 术的培训，术的培训， 到专科轮转一定时间（ 1 2年 ），掌握常用诊疗技术，能够进行气管插 管、气管切开、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心 肺复苏、临时起搏、血液净化以及能够较 熟练的建立各种血管通路等 。 46解建 ICU护士与床位数之比为 3:1。 护士 在从事 ICU工作之前，必须经过特殊基础 理论和临床护理的训练（ 1年左右），能 单独进行某些特殊技术操作和治疗。每班 应由资格老、经验多的护士带领值班（特 别是夜班），以保证护理质量。 47解建 ICU可以安排轮转医生，可以安排轮转医生， 轮转周期 6 12月，一般不接受实习医生。 ICU应聘用应聘用 2 3名卫生员或护工名卫生员或护工 ， 负责打扫卫生，取送标本、化验单，喂饭 ，倒大小便等 ICU的边缘工作， 但严禁让他但严禁让他 们从事正规的医疗工作。们从事正规的医疗工作。 48解建 新建新建 ICU应该在开始工作前进行必应该在开始工作前进行必 要的进修或培训，要的进修或培训， 掌握相关仪器的 使用方法和监护、治疗患者的最基 本技能。尤其是科主任一定要尽快 熟悉和掌握 ICU的操作规程，以指导 下级医生工作。 49解建 高危患者。 急性可逆性危重患者。 ICU收治的患者主要包括四个方面收治的患者主要包括四个方面 慢性疾病的急性加重期。 大手术以后。 50解建 对于另外一类患者，对于另外一类患者， 如急慢 性疾病的 不可逆性不可逆性 恶化、恶 性肿瘤患者的 临终状态临终状态 等等 ，不是 ICU的收治对象。 51解建 oMODS、 ARDS。 o气道严重病变。 o重症哮喘或哮喘处于持续状态，威胁患者的生命 而 内科治疗有困难。内科治疗有困难。 o突然意识丧失或心跳、呼吸停止。 具体收治指证具体收治指证 o呼吸频率 40次 /min或 50氧气时 140次 /min。 52解建 o大手术后或术后病情不稳定者。 o收缩压 20。 o需要呼吸机辅助呼吸。需要呼吸机辅助呼吸。 具体收治指证具体收治指证 53解建 医院感染近些年呈持续上升趋势，使 住院死亡率和住院费用大大增加。 而而 ICU的医院感染率高达的医院感染率高达 42， 是一般 病房的 5 10倍，因此， ICU感染问 题越来越受到人们的重视。 54解建 医院内交叉感染。 大量或长期应用抗生素。 侵袭性操作。 吸入带微生物气溶胶吸入带微生物气溶胶 (MA)。 口咽部定植菌误吸。 年龄偏大、病变严重。 导致导致 ICU感染的主要原因感染的主要原因 55解建 要加强 ICU的消毒管理，防止交叉感染。 ICU内空气培养要求细菌总数 200个 /m。 医务人员的手是感染的重要传播途径。医务人员的手是感染的重要传播途径。 加 强洗手是预防感染的有效方法，处理患者 及进行每一个操作前后都要洗手。 要求要求 每每 1 2张床设置一个洗手池，水龙头开关应为张床设置一个洗手池，水龙头开关应为 自动感应，自动感应， 并配备自动干手机。 56解建 MA对人类的生命健康有着极大的影 响，它是造成患者呼吸道乃至其他部 位感染的重要原因。世界上 41种主要 传染病，经空气传播的就有 14种，占 首位， 全球全球 20% 左右的呼吸道感染是左右的呼吸道感染是 因因 MA所引起。所引起。 57解建 层流技术是目前 ICU内 清除 MA 的有效方法， 所谓层流技术，所谓层流技术， 即 是采用空气洁净技术对大气中的 微生物污染进行清除，从而达到 清洁空气、防止感染的目的。 58解建 ICU应该设立隔离病房，应该设立隔离病房， 主要收治脓 毒症、严重感染、重症肺炎、免疫抑 制以及脏器移植等患者。病房门最好 用绿、黄、红、粉红色特殊标志进行 区分； 在隔离病房工作的医生和护士 ，应穿有色工作服， 以志区别。 59解建 放弃治疗主要针对两类人：放弃治疗主要针对两类人： 一是永久 性不可逆昏迷者，二是晚期癌症临近 死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭 的临终患者。这两种人的生命完全靠 现代维生技术维持，治疗实属无意义 ，放弃则非常合理。 ICU的放弃治疗的放弃治疗 60解建 医生有权不允许脑死亡或植物状医生有权不允许脑死亡或植物状 态者进入态者进入 ICU， 有权对脑死亡、 植物状态、临终患者以及经抢救 已证实无益、无效者作出撤除治 疗的医嘱， 但这一切都应有明确但这一切都应有明确 的法律规定。的法律规定。 ICU的放弃治疗的放弃治疗 61解建 相关部门应该制定与 ICU直接相关的 法律法规， 消除医院或家属经济方面消除医院或家属经济方面 的因素对的因素对 ICU放弃治疗的负面影响，放弃治疗的负面影响， 减少无益、无效和浪费的医疗，使有 限的卫生资源充分利用， 让更多人能让更多人能 真正从真正从 ICU维生高技术中获益。维生高技术中获益。 ICU的放弃治疗的放弃治疗 62解建 先进的治疗手段 整体观念 ICU的优势的优势 先进的监测手段 63解建 人体是一个有机的 整体，各脏器之间 是相互影响和关联 的，危重病人的抢 救和治疗必须充分 考虑到这一点。 64解建 先进的治疗手段 整体观念 ICU的优势的优势 先进的监测手段 65解建 Solar Enterprise Transport Pro CIC Pro ADU LAN Unity Network Centricity Critical Care Clinisoft Patient Viewer S/5 Critical Care Monitor S/5 Compact Critical Care Monitor S/5 Pocket ViewerS/5 iCentral S/5 Network S/5 WebViewer Centiva/5 Ventilator Clinical Excellence 先进的先进的 监测手段监测手段 66解建 无创法无创法 经胸 阻抗法、超声法 微创法微创法 PiCCO法 有创法有创法 Swan Ganz 漂浮导管法 心功能的监测 ICU特殊监测特殊监测 67解建 能 定量反映镇静药 、麻 醉药 对皮层的抑制程度 ， 用于判断患者的麻醉 和镇静深度。 脑电双频谱指数脑电双频谱指数 (BIS) 脑电脑电 活活 动监测动监测 意识深度指数意识深度指数 (CIS) ICU特殊监测特殊监测 68解建 胃黏膜内胃黏膜内 pH(pHi)能能 反映胃肠道血流灌反映胃肠道血流灌 注情况，注情况， 一般根据 胃腔内 CO2张力 (PgCO2)计算出 pHi 。 胃黏膜内胃黏膜内 pH监测监测 ICU特殊监测特殊监测 69解建 体温的体温的 监监 测测 温度传感器测量温度传感器测量 可以持续测量皮 温和内脏温，内脏温能较好地反映体 内真实温度，不容易受外界因素的干 扰，准确性较皮温要高，对接受低温 疗法的病人应该做内脏温度的监测。 ICU特殊监测特殊监测 70解建 溺水患者：溺水患者： 溺水窒息 约 10min， 送至医院 20多 min。 昏迷、吸入性肺炎 、脊柱骨折、皮下气肿。 71解建 治疗： 气管插管、呼吸机辅助 呼吸；冰毯冰帽物理降温 （鼻 咽温度 32) ；持续镇静；药物 治疗； 80小时清醒，停止物理 降温， 5天后行脊柱固定术。 72解建 2月痊愈出院月痊愈出院 73解建 判断患者通换气功能和血液氧合状态。 为判断和分析病情尤其是 肺部情况 提供依据。 指导呼吸机 参数 的设置和调节，是确定应用 或 脱离 呼吸机治疗的重要指征。 动动 脉血气的脉血气的 监测监测 ICU特殊监测特殊监测 74解建 采用 红外线或质谱分析红外线或质谱分析 技术可 快速测定二快速测定二 氧化碳（氧化碳（ CO2） 浓度，浓度， 可用于连续监测呼 出气 CO2浓度。 CO2与 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压 （ PaCO2） 有着稳定的关系，两者相差 0.7kPa(5mmHg)。 因此，通过监测呼出气 CO2可以了解 PaCO的 2情况。 呼出气二氧化碳呼出气二氧化碳 监测监测 ICU特殊监测特殊监测 75解建 先进的治疗手段 整体观念 ICU的优势的优势 先进的监测手段 76解建 现代化设备现代化设备 - 呼吸机呼吸机 77解建 现代化设备现代化设备 -血液净化机血液净化机 78解建 较为彻底的清除胆 红素、炎性介质、 细胞因子等有毒物 质，代替肝脏的解 毒功能。达到保护 机体重要脏器功能 、恢复肝脏功能等 目的。 现代化设备现代化设备 -人工肝机人工肝机 79解建 经股动脉或升主动脉将 球囊插入降主动脉 ,