PICC置管置管前评估ppt课件

PICC置管置管前评估 1 PICC经外周插管的中心静脉导管 （ Peripherally Inserted Central Catheter） n 什么是 PICC： 经外 周插管的中心静脉 导管，用于为病人 提供中期至长期的 静脉治疗（ 5天 -1年 ） 2 PICC的特点 1. 减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 2. 成功率高，并发症少 3. 不易脱出，液体流速不受病人体位影响 4. 化疗病人避免了化疗药物的外渗 5. 保留时间长 ,导管最长可留置 1年 6. 可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定 3 PICC管的适应症 1. 有缺乏外周静脉通道的倾向 2. 需输注刺激性药物，如化疗药 3. 需输注高渗性或粘稠性液体，如 TPN 4. 需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 5. 同 样适用儿童 4 禁忌症 1. 不能确认外周静脉 2. 病人的顺应性差 3. 预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史 、血管外科手术史、放疗史 4. 有严重的出血性疾病 5. 上腔静脉压迫综合征 5 诊断与治疗方案 *确认病人的身份 *核对 PICC置管医嘱 *查看血常规 *疾病的诊断 *了解病人的现病史 *了解治疗方案 6 了解 PICC的既往史和禁忌症 1.在预定插管部位有放射治疗史 2.静脉血栓形成史 3.外伤史 4.血管外科手术史 5. 乳癌根治术后患侧臂静脉 6.上腔静脉压迫综合症 7. 插管途径有无感染源或损伤 8.缺乏外周静脉通道 -不能确认静脉 9.已知或怀疑患者对导管成分过敏 7 血管的选择 首选静脉：贵要静脉 管径粗，解结构直，位置较深。 次选静脉：肘正中静脉 末选静脉：头静脉 表浅，暴露良好，管径细，有分 支，静脉瓣相对较多 8 静脉血管直径及血流量 头静脉 6mm 40 ml/min 贵要静脉 8mm 95 ml/min 腋静脉 16mm 333 ml/min 锁骨下静脉 19mm 800 ml/min 无名静脉 19mm 800 ml/min 上腔静脉 20-30mm 2000-2500 ml/min 9 PICC置管评估 治疗方案的评估 病人情况的评估 穿刺部位的评估 10 BD DecisIV 鱼骨图 q 输液目的 q 输液疗程 q 输液速度 q 药液性质 pH值 渗透压 治疗方案的评估 q 皮肤状况 q 穿刺部位的选择 q 静脉能见度 q 静脉弹性 q 静脉瓣 q 静脉直径、长短 q 穿刺难易毒 穿刺部位的评估 q 病程 q 年龄、性别 q 病人活动状况 q 病人配合程度 q 皮肤状况 q 穿刺部位 q 教育 病人情况的评估 q 合理选择工具类 型 q 穿刺导管材料的 选择 q 穿刺导管型号的 选择 q 风险管理 穿刺工具的选择 q 普通医护人员 q 专业静脉输液护士 q IV Team 执行穿刺者 q 止血带的应用 q 持针方法 q 穿刺角度 q 绷皮 q 穿刺 q 送套管的方法 q 无菌术 输液工具的应用 q 无菌意识 q 正确消毒方法 q 消毒剂的特性 q 局部麻醉的应用 穿刺部位的准备 q 敷料的应用 q 正确的固定方法 q 冲管、封管技术 q 留置时间 q 记录与数据收集 q 感染控制 q 监测评估 护理、维持及管理 1、程序化操作 2、减少穿刺次数 3、减少并发症 4、减少病人费用 5、提高病人满意度 6、减少劳动强度 7、减少针刺伤 输液治疗的最佳实践 评估 11 输液目的输液目的 治疗性质治疗性质 输液速度输液速度 药物特性药物特性 pH 渗透压渗透压 临床医护人员职临床医护人员职 责责 1. 治疗方案的评估治疗方案的评估 12 输液目的 n 液体和电解质治疗 n 抗感染治疗 n 抗肿瘤治疗 n 全血和血液成分 n 营养治疗 n 其他 13 n PH值是指氢离子浓度的负对数值 n 表示溶液或体液的酸碱性 药物性质 pH值 14 n 血液 pH值为 7.35-7.45 pH9.0为强碱性 n 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 . n pH 8.0 - 使内膜粗糙后，血栓形成可能性 当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。 15 药物性质渗透压 l 渗透压指的是溶液具有的吸引和保留水分 子的能力，其 大小与溶液中所含溶质颗粒数目成正比而与溶质的分子 量半径等特性无关。 l 通常以毫渗摩尔 (mOsm)为单位 。 l 溶剂透过半透膜进入溶液的自发过程成为渗透现象。 l 不同浓度的两种溶液被半透膜隔开时都有渗透现象生。 16 渗透压与静脉炎的关系 n 低渗溶液 340mOsm/L n 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受 损 -静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物 正常人血液的渗透压 : 280-295mOsm/L 17 Osmosis and Cell Volume 等等 渗渗低低 渗渗 高高 渗渗 18 Osmolarity Becton Dickinson and Company 2002 渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险 600mOsm/L 中度危险 400-600mOsm/L 低度危险 600mOsm/L的药物可在 24小时内造 成化学性静脉炎 19 Chemical Properties化学性质 n 许多药物由于它的渗透压和 pH值对 血管内膜具有刺激性 n 在没有血液充分稀释的情况下，这 些刺激性药物损伤内膜 n 血管毒性药物则对内膜损伤巨大， 并可能造成渗出坏死 20 临床常用药物的渗透压 n 药物 渗透压 n 阿霉素 280 n 5-FU 650 n 环磷酰胺 352 n 长春新碱 610 n 3%氯化钠 1030 n TPN 1400 n 甘露醇 1098 n 5%碳酸氢钠 1190 n 50%葡萄糖 2526 21 影响皮肤 /静脉完整的药物 n 类固醇皮质激素 n 化疗药物 22 INS实践标准 不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括： l 持续腐蚀性药物化疗 l 超过 10葡萄糖和 /或 5蛋白质的肠胃外的高营养液 l PH值低于 5或大于 9的液体和 /或药物 l 渗透压大于 500mosm/L的液体和 /或药物。 23 治疗考虑因素 外周静脉疗法 中心静脉疗法 等渗溶液 240-340 mOsm/L 渗透压的最大值 500 mOsm/L 正常 PH值 5或 10%葡萄糖 非刺激性 刺激性药物 非发泡剂 发泡剂 24 2. 病人情况的评估病人情况的评估 年龄性别年龄性别 疾病状况疾病状况 活动状况活动状况 病人的配合程度病人的配合程度 心理状况心理状况 病程病程 病人准备病人准备 教育教育 25 疾病状态 n 心脏疾病 /水肿 n 静脉不明显 n 刺激性心血管药物 n 液体过剩 n 糖尿病 n 神经系统 n 高危感染 n 肿瘤 n 化疗 n 白血球计数减少 26 疾病状态 n 免疫抑制 n 感染机率增加 n 脱水 n 血容量减少 n 乳癌术后 n 循环受阻 27 疾病状态 n 肾透析 n 动静脉瘘 n 肥胖 n 静脉过深或过浅 n 疤痕静脉 n 硬、滚动 n 高凝病人 28 过 敏 n 用药过敏史 n 首剂风险 n 碘剂过敏 n 改用酒精或洗必泰 n 胶乳过敏 n 局麻 29 风险评估 n 感染 n 风险 n 年龄 n 疾病 n 药物 n 营养不良 n 压力 n 住院日延长或长期疾病 30 风险评估 n 凝血机制紊乱 n 危险因素 n 血小板计数（ PLT) n 抗凝治疗 n PT/APTT 31 病人教育 n 条件 n 提供足够的信息以让患者作出 决定 n 评估病人作决定的能力 n 无强迫 n 拒绝治疗 32 知情同意 *医院应规定谁将签署 知情同意书 *有效地知情同意书 1.病人和家属必须获得充分的信 息 2.能够签署知情同意书 3.自愿接受 4.易于理解的语言 /程序及特殊治 疗 33 拒绝 PICC治疗同意书 n 病人有权利接受或拒绝治疗 n 拒绝 PICC治疗同意书的内容 拒绝治疗后的不益之处 病人需了解所有相关文件 可以通过文字或口头的形式 34 病人准备 n 心理准备 n 年龄 n 治疗目的 n 期限 n 长期输液的可能 n 治疗方式 n 各种输液工具的可能 n 穿刺过程 n 活动的影响 35 穿刺部位评估 n 皮肤解剖 n 静脉解剖 n 相关组织结构 n 穿刺点选择 n 颈部静脉 n 静脉评估 36 皮肤 n 功能 n 人类第一防线 n 细菌生长的肥沃土地 n 温暖 n 潮湿 n 每 cm2 1万个 n 三层结构 n 表皮 n 真皮 n 皮下组织 37 皮肤解剖 表皮 q 表皮 最外层 平均厚度 1/10Inch 最厚的部位：如手掌、脚 最薄的部位：眼皮 每 28天更新一次 IV输液相关因素： 穿刺前消毒的部位 皮肤碎屑及细菌可能去实施穿刺时进入体内 38 皮肤上的微生物 IV 相关的细菌感染大都与之相关 q 细菌生长的富饶基地 q 在出生时皮肤表面为无菌状态 q 每平方厘米拥有一万个细菌 q 当温度升高和湿度增加时细菌更宜繁殖 q颈部 /躯干 高温、高湿状态 q四肢 低温、低温状态 39 皮肤解剖 真皮 真皮 q 表皮下较厚的一层 q 占皮肤的 90%体积 IV输液相关因素 q 高度敏感性 q 神经末梢、毛细血管、毛囊及腺体 q 大量的网状分布的神经末梢 q 随着年龄的增加而变厚 40 皮肤解剖 皮下组织 皮下组织 q 第三层 q 个体差异大 q 组织疏松、能吸收大量水份 q 弹性组织、血管、淋巴管、毛囊、神经末梢、脂肪 q 贮存热量 IV输液相关因素 q 渗出 /坏死发生的部位，尤其与年龄相关 q 较厚的皮下组织可导致较难穿刺到血管 q 一旦感染，扩散快、出现蜂窝组织状，尤其是皮下组织 较松驰的状况下 41 静脉分层 外膜外膜 中膜中膜 内膜内膜 42 内皮细胞层损伤或异物的入侵，将产生炎性反应或血栓。 静脉解剖 内膜 IV相关因素： 43 静脉瓣 n 避开静脉瓣 ! n 损伤后造成栓塞形成 n 不适合的导管可造成 n 渗漏、感染、导管移位 44 手背及前臂静脉 1 - 95 ml/分 肘部及上臂静脉 100 300 ml/分 锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分 上腔静脉 2 - 2.5 L/分 不同部位血管的回血流量 45 头静脉头静脉 贵要静脉贵要静脉 正中静脉正中静脉 （第三选择）（第三选择） （首选）（首选） （次选）（次选） 46 PICC静脉选择 -贵要静脉 n 90%的 PICC放置于此。 n 直、粗，静脉瓣较少。 n 当手臂与躯干垂直时，为最 直和最直接的途径，经腋静 脉、锁骨下、无名静脉，达 上腔静脉。 47 PICC静脉选择 -肘正中静脉 n 粗直，但个体差异较大，静 脉瓣较多。 n 故应于静脉穿刺前确认定位 。 n 理想情况下，肘正中静脉加 入贵要静脉，形成最直接的 途径，经腋静脉、锁骨下、 无名静脉，达上腔静脉。 48 PICC静脉选择 -头静脉 n 前粗后细，且高低起伏。在锁 骨下方汇入腋静脉。 n 进入腋静脉处有较大角度，可 能有分支与颈静脉或锁骨下静 脉相连，引起推进导管困难， 使病人的手臂与躯干垂直将有 助于导管推入。 n 导管易反折进入腋静脉 /颈静 脉。 49 相关组织结构 : Brachial & Radial Arteries 桡动脉桡动脉 尺动脉尺动脉 臂动脉臂动脉 50 相关组织结构 : 肱二头肌腱 n 位于肘正中 n 肌腱定位 n 避开穿刺 51 相关组织结构 n 正中神经 n 桡神经 n 尺神经 神经 52 穿刺部位的选择 INS实践标准 n 穿刺部位血管的选择应包括对病人身体状况、年龄和诊断、血 管条件、输液工具使用史以及治疗类型和周期的评估 n 所选血管的粗细应根据医嘱治疗要求，与穿刺针的内径规格及 长度相匹配 n 插入经外周中心静脉导管（ PICC）时，应根据病人身体解剖位 置的测量结果决定选择导管长度，以保证导管的尖端防置在腔 静脉内。 n 放置中心静脉导管不同于经外周穿刺的中心静脉导管（ PICC） ，是一种医疗行为。 53 穿刺部位的评估 n 评估包括： n 两侧手臂静脉状况 n 周边组织状况 n 皮肤完整性 n 禁忌症 n 排除颈内锁骨下穿刺的可能性 l 整体评估 *既往有锁骨下静脉穿刺史的一 侧手臂不作首选 54 最佳静脉 n 柔软、粗直、有弹性 n 皮肤完整有弹性 n 充盈、易触及 n 易固定 n 无静脉瓣 55 穿刺限制 n 乳癌根治术后术侧手臂 n 动静脉瘘 n 疤痕静脉 n 静脉完整性 n 皮肤完整性 n 肥胖 n 脱水 56 INS实践标准 n 对接受了乳房切除术和 /或腋窝淋巴结清扫，或带有瘘 管病人的患侧上肢或对具有其他输液禁忌症病人进行 静脉置管前，必须咨询医生并依据医嘱执行。 57 相关组织结构 : 右心房 n 导管或导丝不应进入左或右心房 58 医护人员评估 n 专业要求 n 能力及资格 n 规章及程序 n 结果监测 59 静疗护士的职业 发展 n 注册护士 n 外周导管（留置针） 置入 n 输液管理 n 中心静脉导管的基础 护理 n 资深专家 n 执业护士 n 外科性的导管置入 n 有处方权 n 静疗专家 -CRNI n 评估血管通路的需要 n PICC置入 n 并发症的管理 n 带教 60 PICC资质与认证 在美国， PICC置入被认为 “高 级从业 ”，即护士必须取得相应的 证书或 “认证 ”才可从业。 61 证明和认证 n FDA组成中心静脉导管工作组，检测与中心静脉导 管相关的并发症。 F