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文档简介

劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 年 月 日 亲爱的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务， 祝您早日康复！ 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。 如遇到因难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1工伤认定决定书原件和复印件； 2有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者 复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明 原件和复印件； 4申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结 论的原件和复印件； 5劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 注意事项： 1填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写 各项信息； 3如有疑问，请咨询有关工作人员。 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 工伤职工姓名： 工伤认定决定书编号： 证件类型 居民身份证 其它 身份证件号码 一寸近期 免冠彩色 照片 联系电话（必填一项）： （手机） （固话） 工 伤 职 工 信 息 栏 联系地址： 邮编 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 用 人 单 位 信 息 栏 联系地址： 邮编： 申请鉴定类型选择（请在内打单项选择） 1.初次鉴定； 2.再次鉴定； 3.复查鉴定； 4.配置辅助器具确认，申请配置项目 ；5.其它 申请主体（请在内订单项选择） 1.用人单位；2.工伤职工或者其近亲属；3.社会保险经办机构。 申 报 事 项 确 认 栏 申请人签名或者盖章： 年 月 日 申请单位盖章： 年 月 日 劳动能力鉴定查体评定表 姓名： 工伤认定决定书编号： 伤情介绍： 鉴定依据：表 B 类别 级 条； 表 B 类别 级 条。 专家组意见： 。 1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级； 2.生活自理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖； a)进食； d）穿衣、洗漱； b)翻身； e）自主行动。 c)大、小便； 3配置辅助器具确认 经鉴定 。 鉴定专家签名及意见： 。 专家 1： 专家 4： 专家 2： 专家 5: 专家 3： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合： 级伤残； 护理
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