病情观察的内容

病情观察的内容 1 护士工作在临床第一线 ，与患者的接触最密切。 观察病情变化是护理工 作的一项重要内容，是一 项系统工程，它贯穿于护 理的全过程。 2 病情观察的内容 一般情况的观察； 生命体征的观察； 意识状态的观察； 瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。 3 一、一般情况的观察 （ General observation） 发育与体型 饮食与营养状 态 面容与表情 体位 姿势与步态 皮肤与粘膜 4 、发育与体形 （ Development and shape） 1、成人发育正常状态的判断指标：头部长度为身高的 1/7 1/8; 胸围约为身高的 1/2；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等 于下肢的长度。 2、体型的分类： （ 1）均称型：身体各部分匀称适中 （ 2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角 90o 5 、饮食与营养状态 （ Diet and nutrition status） 营养以皮肤、毛发、皮 下脂肪、肌肉的发育 来判断 饮食对疾病的诊断、饮食对疾病的诊断、 治疗有重要意义。治疗有重要意义。 6 、面容与表情 (The faces) 常见的 几种典 型面容 急性病容 慢性病容 二尖瓣面容 贫血面容 7 表现为面色潮红，兴 奋不安，鼻翼扇动， 呼吸急促，口唇疮疹 ，表情痛苦，见于急 性热病，如大叶性肺 炎、疟疾等病人。 8 表现为面色苍白或灰暗 ，面容憔悴，目光暗淡 ，常见于慢性消耗性疾 病，如恶性肿瘤、肝硬 化、严重结核病等患者 。 肾上腺肿瘤 9 表现为双颊紫红，口 唇发绀，见于风湿 性心脏病病人。 10 表现为面色苍白，唇舌及 结膜色淡，表情疲惫乏 力，见于各种类型贫血 病人。 11 、体位 (Posture) 疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛 ；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体 的位置呈被动卧位。 长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带 退化、关节强直等。 常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位 12 、姿势与步态 (Posture and gait) 疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步态： 13 、皮肤与黏膜 （ Skin and membrane） 观察的内容： 皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出 血、水肿、皮疹、完整性等。 14 二、生命体征的观察 （ Observation of vital signs） 体温 脉搏 呼吸 血压 15 体 温 （ Temperature） 体温，应观察温度高低 、热型及其伴随症状。 若体温低于 35 ，或突 然升高达 40 以上，提 示病情严重。 16 脉 搏 （ Pulse） 脉搏，应观察频率 、节律和强弱。 如脉搏少于 60次 /min，或多于 140次 /min ，出 现间歇脉、脉搏短 绌，均说明病情有 变化。 17 呼 吸 （ Breathe） 呼吸，应观察呼吸的频率 、节律、深浅度、呼吸的 声音以及有无呼吸困难、 呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸。 成人呼吸频率超过 40次 /min或少于 8次 /min，都 是病情严重的征象。 18 血 压 （ Blood pressure） 应注意血压变化的原因、不同部位血压差 异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意 义。 若舒张压持续高于 95mmHg(12.6Kpa) 以 上，或收缩压持续低于 90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异 常的表现。 19 汞柱式血压计 表式血压计 电子血压计 20 三、意识状态的观察 （ Conscious observation） 意识障碍 (disturbance 0f consciousness) 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的 一种精神状态。 意识障碍的程度可分为： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷 21 分类 临床表现 嗜睡 Sleepiness 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒 后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊 Confusion 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝 ，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 昏睡 Lethargy 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较 强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡 昏迷 Coma 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： （ 1）浅昏迷，（ 2）深昏迷 22 格拉斯哥昏迷计分法（ GCS） 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 GCS量表总分范围为 3-15分，正常为 15分，总分低于 7分为浅昏迷，低于 3分为深昏迷。 评分为 3-6分说明预后差， 7-10分为预后不良， 11-15分为预后良好 23 四、瞳孔的观察 （ Observation of the pupils ） 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病 情变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对 称性。 24 正常瞳孔 正常情况下：瞳孔呈圆形位置 居中，边缘整齐，两侧等大等 圆。 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2mm 5mm。 25 瞳孔缩小 ：指的是直径 2mm，若直径 1mm称针 尖样瞳孔。 单侧瞳孔缩小 ：常提示小脑 幕裂孔疝早期； 双侧瞳孔缩小 ：见于有机磷 农药、氯丙嗪、吗啡等中毒 。 26 瞳孔散大： 指的是直径 5mm。 一侧瞳孔扩大、固定 ：常 提示小脑幕裂孔疝的发生 ； 双侧瞳孔散大 ：常见于颅 内压增高、颅脑损伤、颠 茄类药物中毒及濒死状态 。 27 瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患者 五、心理状态的观察 （ Observation of psychological state） 一般心理状态 患病时特殊心理状态 28 六、特殊检查或药物治疗的观察 （ Special examination or observation of Drug therapy ） 特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 一些治疗方法时病人的观察： 观察治疗是 否有效、有无并发症； 药物治疗病人的观察： 观察药物治疗的效 果及毒副反应。 29