产后出血预防及处VIP

1 产后出血预防及处理规范产后出血预防及处理规范 2 定义定义 n 普遍定义：产后普遍定义：产后 24小时内出血量小时内出血量 500mL n 其他定义：其他定义： 红细胞压积降低红细胞压积降低 10 ; “需要输血需要输血 ”的出血的出血 n 威胁产妇血液动力学稳定的出血量威胁产妇血液动力学稳定的出血量 3 失血量的估计失血量的估计 休克程度休克程度 代偿代偿 轻度轻度 中度中度 重度重度 失血量失血量 500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0 -15 15-25% 25%-35% 35-45% 血压变化血压变化 无无 轻度下降轻度下降 明显下降明显下降 极度下降极度下降 (收缩压收缩压 ) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg 症状体征症状体征 心悸心悸 虚弱虚弱 焦躁不安焦躁不安 休克休克 头昏眼花头昏眼花 出冷汗出冷汗 苍白苍白 呼吸困难呼吸困难 心动过速心动过速 心动过速心动过速 少尿少尿 无尿无尿 4 失血量的估计失血量的估计 n 休克指数（休克指数（ SI）脉率）脉率 收缩压收缩压 SI=0.5，为血容量正常，为血容量正常 SI=1.0，丢失血量，丢失血量 10%-30% （ 500- 1500ml） SI=1.5，丢失血量，丢失血量 30%-50% （ 1500-2500ml） SI=2.0，丢失血量，丢失血量 50%-70% （ 2500-3500ml） 5 病病 因因 n 归纳为归纳为 4 T: tone、 tissue、 trauma、 thrombin 6 Tone n 病因：子宫过度伸展（羊水过多、多胎、病因：子宫过度伸展（羊水过多、多胎、 巨大儿）、子宫收缩乏力（快速分娩、产巨大儿）、子宫收缩乏力（快速分娩、产 程延长、多产次）、羊膜内感染（发热、程延长、多产次）、羊膜内感染（发热、 ROM延长）、子宫功能或解剖异常（平滑延长）、子宫功能或解剖异常（平滑 肌瘤、前置胎盘、子宫畸形）肌瘤、前置胎盘、子宫畸形） 7 Tissue n 妊娠相关物残留、胎盘异常、绒毛叶或副妊娠相关物残留、胎盘异常、绒毛叶或副 胎盘残留、凝血块滞留胎盘残留、凝血块滞留 8 Trauma n 宫颈、阴道或会阴撕裂（急产、手术产）宫颈、阴道或会阴撕裂（急产、手术产） 、子宫切口延伸或撕裂（胎位不正、子宫切口延伸或撕裂（胎位不正、 深入深入 衔接衔接 ）、子宫破裂（前次子宫手术史）、）、子宫破裂（前次子宫手术史）、 子宫内翻（产次多、宫底部胎盘）子宫内翻（产次多、宫底部胎盘） 9 Thrombin n 既往病史（血友病既往病史（血友病 A、温韦伯氏疾）；妊娠、温韦伯氏疾）；妊娠 期特有疾病（期特有疾病（ ITP、子痫前期性血小板减少、子痫前期性血小板减少 症、症、 DIC 、子痫前期、死胎、子痫前期、死胎、 严重感染、严重感染、 胎盘早剥、羊水栓塞）胎盘早剥、羊水栓塞） 10 DIC筛选试验筛选试验 n 红细胞形态及血小板计数红细胞形态及血小板计数 10万万 n 凝血酶原时间凝血酶原时间 15秒秒 n 纤维蛋白原定量纤维蛋白原定量 6分钟分钟 纤维蛋白原含量在纤维蛋白原含量在 1.0 1.5g/L n 凝血时间凝血时间 30分钟分钟 以上以上 纤维蛋白原含量纤维蛋白原含量 100mmHg,心率心率 30ml/h， HCT 30%。 16 产科处理第产科处理第 1步步 检查检查 n 1、子宫张力、子宫张力 子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的 原因。因此控制产后出血首先要在复苏的原因。因此控制产后出血首先要在复苏的 同时评价子宫张力。宫缩乏力表现为子宫同时评价子宫张力。宫缩乏力表现为子宫 软如沼泥。一旦发现，立即静脉注射宫缩软如沼泥。一旦发现，立即静脉注射宫缩 剂，并进行机械按摩（促进收缩）。剂，并进行机械按摩（促进收缩）。 17 产科处理第产科处理第 1步步 检查检查 n 2、损伤、损伤 除外宫缩乏力仍有持续性出血需警惕除外宫缩乏力仍有持续性出血需警惕 疏漏的产道损伤，包括子宫破裂。因此，疏漏的产道损伤，包括子宫破裂。因此， 良好照明下的整个生殖道的检查是必要的良好照明下的整个生殖道的检查是必要的 ，同时需要借助器械暴露全部阴道和子，同时需要借助器械暴露全部阴道和子 宫颈。宫颈。 18 产科处理第产科处理第 1步步 检查检查 n 3、胎盘、胎盘 分娩后对胎盘完整性的检查必须成为常分娩后对胎盘完整性的检查必须成为常 规。规。 19 产科处理第产科处理第 1步步 检查检查 n 4、 双手按摩双手按摩 一手带手套伸进阴一手带手套伸进阴 道并向上挤压子宫体道并向上挤压子宫体 。另一只手放在腹部。另一只手放在腹部 宫底部的上方，与阴宫底部的上方，与阴 道内的手相对应压迫道内的手相对应压迫 子宫。子宫。 注意注意 ：这一步通常：这一步通常 仅在没有药物可用或仅在没有药物可用或 者药物治疗失效的情者药物治疗失效的情 况下采用。况下采用。 20 产科处理第产科处理第 2步步 药物治疗药物治疗 缩宫素缩宫素 n 需要冷藏保存。常规是需要冷藏保存。常规是 20 IU 在在 500ml晶晶 体溶液里静脉给药，给药速度根据病人反体溶液里静脉给药，给药速度根据病人反 应调整（常规速度是应调整（常规速度是 250ml/h）。）。 n 10 IU 的肌内用药开始起作用比较慢（的肌内用药开始起作用比较慢（ 3-7 分钟），但是维持时间比较长（可达分钟），但是维持时间比较长（可达 60分分 钟）。钟）。 21 产科处理第产科处理第 2步步 药物治疗药物治疗 n 缩宫素最好冷藏保缩宫素最好冷藏保 存，不过它可以在存，不过它可以在 30 条件下长达条件下长达 3 个月而药效没有明个月而药效没有明 显下降。显下降。 22 产科处理第产科处理第 2步步 药物治疗药物治疗 Syntometrine n (一种催产素和麦角新硷的复合物一种催产素和麦角新硷的复合物 )/麦角新麦角新 硷硷 Syntometrine需要冷藏。用一剂需要冷藏。用一剂 1安瓿（含安瓿（含 500g 麦角新硷和麦角新硷和 5 IU 催产素），肌肉催产素），肌肉 注射或者静脉给药，。对有高血压和心脏注射或者静脉给药，。对有高血压和心脏 病的病人，病的病人， syntometrine 是禁用的。是禁用的。 23 产科处理第产科处理第 2步步 药物治疗药物治疗 米索前列醇米索前列醇 n 米索前列醇不需冷米索前列醇不需冷 藏，且费用低廉。藏，且费用低廉。 三片三片 200g的药片的药片 （总量（总量 600g）顿）顿 服或者一次性直肠服或者一次性直肠 用药。不过不推荐用药。不过不推荐 重复使用。重复使用。 24 产科处理第产科处理第 2步步 药物治疗药物治疗 前列腺素前列腺素 F2a n 前列腺素前列腺素 F2a需要冷藏。每次需要冷藏。每次 250g肌肉肌肉 注射，最大剂量注射，最大剂量 8支（支（ 2mg）。哮喘和心脏）。哮喘和心脏 病病人禁用。病病人禁用。 重组活化因子重组活化因子 Vlla (rFVlla) n rFVlla 非常昂贵，需要冷藏。当子宫按摩非常昂贵，需要冷藏。当子宫按摩 、促宫缩药物治疗、促宫缩药物治疗 (催产素、麦角新硷和前催产素、麦角新硷和前 列腺素列腺素 )对控制产后出血全部无效时用。推对控制产后出血全部无效时用。推 荐的剂量是荐的剂量是 40-60 g/kg，静脉注射。，静脉注射。 25 产科处理第产科处理第 3步步 水囊填塞水囊填塞 n 膨胀至膨胀至 500ml， 24小时后移去小时后移去 n 以下情况考虑使用此种方法，即阴道分娩以下情况考虑使用此种方法，即阴道分娩 后由于宫缩乏力引发的产后出血用宫缩剂后由于宫缩乏力引发的产后出血用宫缩剂 无效，并且在放射介入或者手术干预如无效，并且在放射介入或者手术干预如 B- Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术 之前。之前。 n 剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴 道分娩中出现产后出血也适用。道分娩中出现产后出血也适用。 26 产科处理第产科处理第 3步步 水囊填塞水囊填塞 n 三腔带囊胃管、三腔带囊胃管、 Rusch 球、球、 Bakri 球，或者当实在没球，或者当实在没 有其他合适物品可有其他合适物品可 用时，甚至可以用用时，甚至可以用 避孕套。避孕套。 27 产科处理第产科处理第 4步步 B-Lynch 缝合缝合 n 应用单乔或应用单乔或 2-0微微 乔缝合乔缝合 n B-Lynch缝合目的缝合目的 是对子宫血管和肌是对子宫血管和肌 肉施加连续的垂直肉施加连续的垂直 压力。需要开腹、压力。需要开腹、 取出子宫并取出子宫并 打开宫打开宫 腔。腔。 28 产科处理第产科处理第 4步步 其他保守的缝合法其他保守的缝合法 n 各种垂直子宫压各种垂直子宫压 迫缝合法，未行迫缝合法，未行 子宫下段切口时子宫下段切口时 可以替代可以替代 B- Lynch技术，不技术，不 需打开子宫腔。需打开子宫腔。 29 产科处理第产科处理第 4步步 其他保守的缝合法其他保守的缝合法 n 各种各种 Cho 多方块压多方块压 力缝合法，力缝合法， 各种多各种多 方块（补丁）缝合方块（补丁）缝合 法可覆盖整个子宫法可覆盖整个子宫 体，尤其适用于前体，尤其适用于前 置胎盘出血。置胎盘出血。 n 水平宫颈峡部缝合水平宫颈峡部缝合 适用于前置胎盘所适用于前置胎盘所 致的子宫下段出血致的子宫下段出血 30 产科处理第产科处理第 5步步 其他程序其他程序 n 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞 确定患者病情足够稳定，以便能送去确定患者病情足够稳定，以便能送去 做一套血管造影术。由于施行需要启动设做一套血管造影术。由于施行需要启动设 备等费时，故需及早考虑以准备。当栓塞备等费时，故需及早考虑以准备。当栓塞 成功时，病人可快速康复而不需承受额外成功时，病人可快速康复而不需承受额外 手术。栓塞不仅拯救了病人的生命也保存手术。栓塞不仅拯救了病人的生命也保存 了子宫及附件，因而保存了生育力。了子宫及附件，因而保存了生育力。 31 产科处理第产科处理第 5步步 其他程序其他程序 n 逐步栓塞逐步栓塞 不是每家医院都具备该条件。它要求一不是每家医院都具备该条件。它要求一 位资深的产科医生，熟悉并胜任各种骨盆位资深的产科医生，熟悉并胜任各种骨盆 妇科手术，有骨盆解剖（包括骨盆器官的妇科手术，有骨盆解剖（包括骨盆器官的 血管和神经支配）方面的临床工作经验。血管和神经支配）方面的临床工作经验。 32 产科处理第产科处理第 5步步 其他程序其他程序 n 髂内动脉结扎髂内动脉结扎 可用于预防或治可用于预防或治 疗产后出血的手术疗产后出血的手术 。要求一位熟悉并。要求一位熟悉并 胜任各种骨盆妇科胜任各种骨盆妇科 手术的资深产科医手术的资深产科医 生。生。 33 产科处理第产科处理第 5步步 其他程序其他程序 n 子宫切除术子宫切除术 宫缩乏力时宫缩剂治疗无效、不具备宫缩乏力时宫缩剂治疗无效、不具备 栓塞条件、产科医生对保守的子宫缝合术栓塞条件、产科医生对保守的子宫缝合术 或髂内动脉结扎术并不十分精通时，子宫或髂内动脉结扎术并不十分精通时，子宫 切除术是挽救正在出血的妇女生命最好的切除术是挽救正在出血的妇女生命最好的 急救选择。急救选择。 全切或次全切全切或次全切 ？ 34 产科处理第产科处理第 6步步 预防措施预防措施 n 产后出血的预防涉及到积极处理第三产程产后出血的预防涉及到积极处理第三产程 ，以及对可能发生产后出血的高风险病人，以及对可能发生产后出血的高风险病人 的识别，如产程延长、子痫前期、产后出的识别，如产程延长、子痫前期、产后出 血病史以及多胎妊娠等。积极处理第三产血病史以及多胎妊娠等。积极处理第三产 程包含三个主要的干预措施：程包含三个主要的干预措施： 35 产科处理第产科处理第 6步步 预防措施预防措施 n 1、婴儿娩出后的、婴儿娩出后的 一分钟内应用催产一分钟内应用催产 素或者其它宫缩剂素或者其它宫缩剂 ； n 2、受控制的脐带、受控制的脐带 牵拉助娩胎盘；牵拉助娩胎盘； n 3、胎盘娩出后子、胎盘娩出后子 宫按摩。宫按摩。 n 注：如果没有催产素，注：如果没有催产素， 分娩后很快用米索前列分娩