产后出血评估和液体管理

产 后出血 评 估和液体管理 病例 l产妇 ， 29岁 ，无其他高危因素， 产 前血常 规 ： Hb92g/L。 l产时 出血 1500ml， 输 液 4000ml， 输红细 胞 4U， 术 后回病房血 压 90/58mmHg， 继续输 液 过 程中， 产妇 无特殊不适，心率加快至 128bpm。 l考 虑 ：血容量不足？ 输 液量 过 多？心衰？ l 加快 输 液 输 血速度？ 还 是利尿脱水？ 产 后出血概述 l定 义 ： 胎儿娩出后 24 小 时 内失血量超 过 500 ml，剖 宫产时 超 过 1000 ml。 血球 压积 有 10%的 变 化 需 经输 血治 疗 l发 生率： 占分娩 总 数 2%-3%， 实际产 后出 血 发 病率更高 产 后出血的 诊 断 l关 键 在于 对 失血量有正确的 测 量和估 计 ， 错误 低估将 丧 失 抢 救良机 正确估 计 失血量 总 血容量 正常人血容量 为 ：体重 *7-8% 产妇 血容量至妊娠足月 约 增加 1000ml， 为 体重 *10% 血容量共 约 4000-5000ml 按血容量 5000ml算，每出血 1000ml， 丢 失血量 20% 正确估 计 失血量 测 量 +估 计 =失血量，一般比 实际 低估 30- 50% （包括称重法，容 积 法，面 积 法等） 正确估 计 失血量 休克指数：脉搏 /收 缩压 正常 =2： 失血 约 2500ml以上（ 50-70%） 正确估 计 失血量 l 血 红 蛋白：下降 10g/L失血 约 400500ml l 红细 胞数下降 10109/L， 则 Hb至少下 降了 30-40g/L，即出血 约 1500-2000ml左右。 l休克程度： 轻 40% l出血量 =累 积丢 失 +继续丢 失， 继续丢 失需 准确 测 量 通 过监测 血 压 、脉搏、毛 细 血管再充盈、 精神状 态 等判断失血量 处 理原 则 l 一般 处 理： 应 在 寻 找原因的同 时进 行一般 处 理， 包括向有 经验 的助 产 士、 产 科上 级 医生、麻醉医 生和血液科医生求助，通知血 库 和 检验 科 l 建立静脉双通道 维 持循 环 ， 积 极 补 充血容量； l 进 行呼吸管理，保持气道通 畅 ，必要 时给 氧； l 监测 出血量和生命体征，留置尿管， 记 尿量； l 进 行基 础 的 实验 室 检查 （血常 规 、凝血功能 检查 和交叉配血 试验 ）。 妇心 妇儿中心 抢 救 产 后出血的第一步 骤 液体复 苏 妇中心 液体复 苏 l 双管 补 液 补 液量： 补 充量 =累 计 +继续丢 失量 l 补 什么：晶体 +胶体 l 补 液的目 标 ： 两个 100：收 缩压 100mmHg， P30ml/L， HCT30% l 限制性 补 液 液体复 苏 6小 时 内使病人的以下指 标 达 标 l l l l l l CVP（中心静脉 压 ） 8-12mmHg MAP（平均 动 脉 压 ） 65mmHg Urine output（尿量） 0.5ml/kg/hr SvcO2（中心静脉氧 饱 和度） 70% SaO2（ 动 脉血氧 饱 和度） 93% HCT（ 红细 胞 压积 ） 30% l晶体 胶体 血液 晶 体 液 l包括葡萄糖液和 电 解 质 溶液 ； 500ml生理 盐 水 扩 容可达 107ml l5葡萄糖液 500ml，其 扩 容效果 仅 36ml， 且易 产 生高血糖和水 肿 ，液体复 苏 已很少 应 用葡萄糖； 电 解 质 溶液的 发 展： 第一代：生理 盐 水 第二代：乳酸林格氏液（平衡液） 第三代：醋酸林格氏液（勃脉力 A） 晶体液 扩 容方案 l1.15-20分 钟 内先快速 输 晶体液 1000ml； l2.注意： 1000ml晶体液体只能增加血 浆 容 量 约 200毫升， 约 80的溶液位于血管外。 因此晶体量必 须 是 预计 失血量的 2-3 倍 。 主 张 限制性 输 液 l2014年中 华 医学会 妇产 科分会关于 产 后 出血 预 防与 处 理指南明确提出：止血复 苏 强 调 大量 输 注 红细 胞同 时 ，早期 积 极 输 注血 浆 、及血小板 纠 正凝血功能，而限制 早期 输 入 过 多的液体来 扩 容。 l晶体液不超 过 2000ml，胶体液不超 过 1500ml。 再 评 估反 应 快速 输 液后 20-30分 钟评 估： l 心率 90次 /分 l 血 压 上升，收 缩压 90mmHg l 神志正常 l 尿量 30ml/h 可 调 整晶体液 1000ml/6-8h滴注， 如不改善 则输 血、血管活性物 质 液体复 苏 l输 液量 应为 出血量的 2-3 倍。例如，如果 出血 2000 ml，原 则 上 应补 液 4000-6000ml。 l输 注 过 程遵守先快后慢的原 则 ，先快 速 输 入 2000 ml，然后根据情况 输 血，病情 控制住以后将剩余的 3000-4000 ml晶体再 缓 慢 输 入。 l晶体：胶体比例： 3： 1 优点：在血管内保留 24小时； 缺点：可能有过敏性反应 ,比晶体无明确优点； 各种血浆蛋白溶液：白蛋白 优点：符合生理需要 ,在血管中可起作用达 12h. 缺点：昂贵 ,比晶体无明显优势 羟基淀粉 :万汶 优点：在血管中起作用达 1224h. 缺点：可致凝血功能障碍 胶体液的种类 明胶类 :佳乐施 胶体液 l胶 质 液体不会改善存活率，与 类 晶液体相 比，使用胶 质 液体与死亡率增加 4有关。 且价格昂 贵 ,继续 使用 这类 液体 应 受到 质 疑 。 使用胶 质 液体， 24小 时 内 输 注容量不 应 超 过 1000 1500ml 大于 1500ml可能 对 凝血功能 产 生不利影响 . 常用血液品分 类 l红细 胞 悬 液 l血 浆 l血小板 浓缩 液 l冷沉淀物 红细 胞 悬 液 指征： Hb7080g/L或血 细 胞比容 0.24 注意事 项 ：入 6单 位 的无血 浆红细 胞后， 极有可能造成凝血平衡破坏， 这时 需要 补 充凝血因子。新 鲜 冰 冻 血 浆 和血小板 浓缩 液包含所有的凝血 组 份。 每 输 注 2U红细 胞 悬 液可以使 Hb升高 10g/L， 应维 持于 Hb大于 80g/L 纤维 蛋白原 l输 入 1克 纤维 蛋白原可提升血液中 纤维 蛋白 原 0.25g/L，一次可以 输 注 4-6克。 即可以提升 纤维 蛋白原 1.01.5g l抢 救 过 程中 纤维 蛋白原必 须 要 维 持 1.0g/L以 上 l一般尿量大于 50 ml/h 可 认为 患者血容量已 经补 足（ 实际 操作中我 们 可以把尿管打开， 下面接尿杯，数尿的滴速，一般 1 滴 /10 秒就 说 明血容量已 补 足）。 目 标 6小 时 内使病人的以下指 标 达 标 l l l l l l CVP（中心静脉 压 ） 8-12mmHg MAP（平均 动 脉 压 ） 65mmHg Urine output（尿量） 0.5ml/kg/hr SvcO2（中心静脉氧 饱 和度） 70% SaO2（ 动 脉血氧 饱 和度） 93% HCT（ 红细 胞 压积 ） 30% 病例 l 产妇 ， 28岁 ，中央型前置胎 盘 产 前：血色素： HB102g/L， 纤维 蛋白原 4.2g/ 产时 失血 3000ml。 方案： 输 液： 红细 胞： 血 浆 ： 血小板： 输 液 l3000ml， 输 液 2-3倍，即 6000-9000ml左右 l早期控制在 2000-3000ml左右，按 3： 1比例， 可以 1500晶体 +500胶体 红细 胞 l 3000ml出血，每 400-500ml失血降低 10g/L。 l 降低 60-80g/L血色素 l 术 前 102g，失血后即 为 22-42g/L， l 目 标 ： 抢 救 过 程中 维 持 80以上血色素，但 实际 中 需要 维 持 90-100g/L左右才能面 对产 后大出血的 创 伤 l 大部分失血都比估 计 要少 l 每 2U升高 10g/L， 维 持 80g/L以上需要 8-10U红细 胞， 90-100g/L左右，需要 10-14U左右 l简单 算，如果要升回原来的血色素，即出 多少 补 回多少， 3000ml/200ml=15U l本病例 预 算升高至 90g/L。 输 入 红细 胞 12u 其他 l血 浆 与 红细 胞比例 1： 1 l12U红细 胞， 1200ml血 浆 l第一 轮 3g纤维 蛋白原 l进 入第二 轮 的 10U红细 胞，加入 10U冷沉淀 病