产后出血常用救治方法及相关病例分享

产后出血常用救治方法 及相关病例分享 产 后 出 血 产后出血 严重产后出血 难治性产后出血 胎儿娩出后 24 h内阴道分娩者出血量 500ml 胎儿娩出后 24 h内剖宫产分娩 者出血量 1000ml 分娩后出 血量 1000ml 经 子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守 措施无 法止血 ，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严 重产后出血。 原因或病因（ 4T） 对应的高危因素 子宫收缩乏力（ Tone） 产道 因素（ Trauma） 胎盘 因素 (Tissue) 凝血功能 障碍（ Trombin） 全身因素 药物 产程因素 产科并发症 羊膜腔内感染 子宫过度膨胀 子宫肌壁损伤 子宫发育异常 子宫颈、阴道或会阴裂伤 剖宫产子宫切口延伸或裂伤 子宫破裂 子宫体外翻 胎盘、胎膜残留 胎盘异常 产科 DIC 肝脏疾病 血液系统疾病 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 急 产、产程延长或滞产、试产失败等 子痫前期等 胎膜破裂时间长、发热等 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿 等 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术 后等 双子宫、双角子宫、残角子宫等 急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等 胎位不正、胎头位置过低等 子宫手术史 多产、子宫底部胎盘、 第三产程处理不当 多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘 胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史 遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 重 症肝炎、妊娠期急性脂肪肝 羊水栓塞、 度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度 子痫前期及休克晚期 中华医学会妇产科学分会产科学 组， 产后出血预防与处理指南（ 2014），中华 妇产科杂志 2014年 9月第 49卷 第 9期 产后出血的一般处理 寻求帮助（ call 5） 建立两条大的静脉通路 （ 14G 18G） 吸氧 交叉合血 实验室检查：血常规、凝血象、肾功生化 准确记录阴道出血量 心电监护（氧饱和度） 医患沟通 Call 有经验的助产士 Call 产科医生 /上级医生 Call 麻醉医生 /上级医生 Call 血库备血 Call 辅助人员拿血送标本 先简单 后复杂 先无创 后有创 子宫压迫按摩或压迫法 +宫缩剂 宫 腔填塞或 /和 B-Lynch缝合 或 /和子宫动脉接扎 子宫动脉栓塞 +子宫切除 产后出血处理原则 按 摩 治 疗 药 物 治 疗 缩宫素 米索前列醇 卡孕栓 欣母沛 钙剂 地塞米松 药 物 治 疗 国内宫缩类药物分类 宫缩剂 分类 缩宫素类 缩宫素 卡 贝缩宫素 前列腺素类 其他麦角类 欣母沛 安列 克 米 索 卡孕栓 麦角新碱 钙剂 垂体后叶 素 益母草 缩宫素 卡贝缩宫素 适应症 用于引产、催产、产后及流产后因宫缩 无力或缩复不良而引起的子宫出血；了 解胎盘储备功能 (催产素激惹试验 )。 用于选择性硬膜外或腰麻下剖腹产 术后，以预防子宫收缩乏力和产后 出血。 用法 缩宫素 10 U肌内注射或子宫肌层或子宫 颈注射，以后 10 20 U加入 500 ml晶 体液中静脉滴注，给药速度根据患者的 反应调整，常规速度 250 ml/h，约 80 mU/min。静脉滴注能立即起效，但半 衰期短（ 1 6 min），故需持续静脉滴 注。 单剂量静脉注射 100微克 (1毫升 )卡 贝缩宫素，只有在硬膜外或腰麻醉 下剖腹产术完成婴儿娩出后，缓慢 地在 1分钟内一次性给予。 特点 预防和治疗产后出血的一线药物 相对安全，无明显禁忌症 长效缩宫素，半衰期为 40min 给药简便 缩宫素类药物对比 缩宫素 卡贝缩宫素 注意事项 有受体饱和现象， 24h总量控制 在 60U以内 主要对宫体作用，对子宫下段 与宫颈作用较弱 大剂量应用可引起高血压、水 钠潴留和心血管副作用 快速静脉注射没有稀释的缩宫 素，可导致产妇显著的短暂的 低血压、心动过速或心律失常 主要对宫体作用， 对子宫下段与宫颈 作用较弱 有受体饱和现象，单剂量注射无效后 不能重复使用，但可以考虑其他子宫 收缩药物如欣母沛 对于急诊剖腹产、经典剖腹产、硬膜 外或脊髓麻醉的其它麻醉下的剖腹产 或产妇有明显的心脏病、高血压史、 已知的凝血疾病或肝、肾和内分泌疾 病（不包括妊娠糖尿病）的情况使用 卡贝缩宫素还没有进行研究。 经阴道分娩后给予卡贝缩宫素治疗也 没进行适当的研究，其剂量还未确 定。 尚没有充分的证据表明 , 在预防产后出 血方面 , 长效缩宫素优于传统缩宫素 有研究表明，卡贝缩宫素推荐剂量超 过患者平均有效剂量 5倍以上 麦角新碱 通用名称： 马来酸麦角新碱注射液 成份： 本品主要成份为：马来酸麦角新碱。其化学名称为： 6-甲基 -N-(S)-1-甲基 - 2-羟基乙基 -9,10-二脱氢麦角灵 -8-甲酰胺顺丁烯二酸盐 功能主治： 1.本品主要用在产后或流产后预防和治疗由于子宫收缩无力或缩复不良所至 子宫出血。 2.用于产后子宫复原不全，加速子宫复原 用法用量： 肌肉或静脉注射一次 0.2mg，必要时可 2 4小时重复注射 1次，最多 5次。静 脉注射时需稀释后缓慢注入，至少 1分钟 麦角新碱 特点 注意事项 最古老的宫缩剂 宫缩作用强，持续时间久 引起全子宫的收缩 高血压、子痫、心脏病及肝肾功能疾病患者禁用 增加胎盘滞留的风险，因此 胎盘娩出前禁用 增加了呕吐、头痛、血压升高、以及产后因疼痛需要使用镇痛 剂的风险 会抑制乳汁分泌，同时其药物本身又会随乳汁分泌，使新生儿 出现麦角样毒性反应 研究显示 该药与缩宫素差异不明显，但副作用明显、保存条件 要求较高，故应用被限制 WHO 最新指南中认为 一线治疗药物缩宫素为首选 麦角新碱停产原因 麦角新碱是合成致幻剂麦角酸二乙基酰胺的主要原料，属于需 要严格管制的易制毒化学品。受 易制毒化学品进出口管理规 定 等管理法规的不断从严， 原料药进口和审批变得非常麻烦 ，加上麦角新碱的市场需求非常有限，所以随着原料药库存的 消耗完毕，麦角新碱随之彻底停止生产 * 注射麦角新碱可增加胎盘滞留的风险，且有导致孕产妇发生恶 心、呕吐、血压升高和产后疼痛等不良反应，慎用于妊娠期高 血压疾病、妊娠合并心脏病及肝肾功能损害等患者。 由于麦角 新碱多种较为严重的副作用，我国已于 2000年逐渐停用麦角新 碱，而使用副作用更小效果更好的缩宫素和前列腺素衍生物 前列腺素类药物对比 米索前列醇 卡孕栓 欣母沛 用法 200 600 g 单次 顿服或舌下给药 对于麻醉下的患者， 可以采用直肠给药途径 胎儿娩出后，舌下含化 1 枚 ( 1 mg) ，或用手指将 1 枚药栓置于阴道前壁下 1 /3 处或后穹隆或直肠内 3 4 cm；总剂量不超 过 3mg 250g深部肌内注射， 3min起 作用，或或子宫肌层注射，立即 起效， 30min达作用高峰，可维 持 2h；必要时重复使用，总量不 超过 2000g。 特点 服用方便无需冷藏 价格便宜 吸收快，代谢快 可重复给药 各国产后出血指南权威推荐 产房急救必备药物 引发子宫机群强、协调收缩 联合缩宫素具有协同作用 起效迅速、可重复给药 *W， Rasha D， Jill D， et al. Treatment of postpartum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women not exposed to oxytocin during labour: a double- blind， randomised， non-inferiority trialJ. Lancet， 2010,375:210-216. 米索前列醇 卡孕栓 欣母沛 注意 事项 与缩宫素相比，口服 米索前列 醇者发生严重产后出血的风险 增加 ，且副作用较大，恶心、 呕吐、腹泻、寒战和体温升高 较常见，高血压、肾上腺皮质 功能不全及活动性心肝肾疾病 患者慎用，青光眼、哮喘及过 敏体质者禁用 当缺乏宫缩素与欣母沛时，可 以考虑应用米索 在国外， 米索用于产后出血一 直未通过 FDA认证 ，因此临床 上较少应用有证 据证明，米索前列醇与其他种 类促宫缩药物联合使用不能增 加对产后出血治疗的有效性， 故 不建议其与缩宫素联合使用 * 前置胎盘 及宫外孕、 急性盆腔感染、胃溃 疡、哮喘及严重过敏 体质、青光眼患者禁 用。糖尿病、高血压 及严重心、肝、肾功 能不全者慎用 卡孕栓的保存条件为 遮光、密闭、 -5 保 存 , 说明其热不稳定 性差 , 在生产、批 发、使用企业等的运 输和储存上极不方便 1 关于其疗效，目前文 献尚有限，缺乏高质 量的随机对照研究证 据 2 对卡前列素氨丁三醇无 菌溶液过敏的患者禁用 急性盆腔炎的患者禁用 有活动性心肺肾肝疾病 的患者禁用 哮喘、心脏病和青光眼 患者禁用 本药最常见的不良反应 多与它对平滑肌的收缩 作用有关，一般为暂时 性的，治疗结束后可恢 复 前列腺素类药物对比 对于危急患者，限制以仿制药替换原研药 1.源自 美国家庭医师学会 ，转载自 http： //92/39/harticle16063992.shtml 美国家庭医师学会认为 欣母沛有效期： 48个 月 仿制品有效期： 18个月 欣母沛禁忌症： 3项 仿制品 禁忌症 ： 10项 【有效期】 48个月 安列克 【 禁忌 】 过敏体质或对本品过敏患者 急性盆腔炎患者 有活动性心肺肾肝疾病及肾上腺皮质功 能不全患者 带宫内节育器妊娠或怀疑宫外孕者 严重哮喘患者 青光眼患者 胃肠功能紊乱患者 高血压患者 镰形细胞贫血患者 癫痫患者 欣母沛 【禁忌】 对卡前列素氨丁三醇无菌溶液 过敏的患者 急性盆腔炎的患者 活动性心肺肾肝疾病的患者 【 有效期 】 18个月 欣母沛 高危产妇指南推荐 对于具有明显高危因素的 产妇如 : 瘢痕 子宫、前置胎盘 、巨大儿、多胎妊娠、 羊水过多、超龄、多产、胎盘粘连史、中重度贫血 等 2014指南建议可直接将强效宫缩剂欣母沛作为 第三产 程 的预防性 应用 临床经验 表明，应用欣母 沛越 早使用 效果越好 欣母沛 用药 建议 常规预防： 胎儿娩出后，清理干净羊水后用药 合并高危因素产妇： 使用缩宫素 +欣母沛 250ug肌肉注射。 预警线 ：出血 200ml尽快 使用欣母沛，虽然病因不明 处理时 ：缩宫素配合使用欣母沛 危急线 ：抢救同时根据情况慎重使用缩宫素、欣母沛、钙剂 产后出血的手术治疗子宫压迫缝合技术 改良 B-lynch缝合术 Cho缝合术 Hayman缝合术 子宫下段平行垂直压迫缝合术 B-lynch缝合术 背 包 式 缝 合 术 手术治疗 - B-lynch 缝合 改良 B-lynch 缝合 Hayman缝合 Cho缝合 子宫下段或宫颈环扎术治疗前置胎盘出血 子宫下段平行垂直压迫 缝合术 峡部 -宫颈环状压迫 缝 合术 子宫下段横形环状压迫 缝合术 背包式缝合术 Knapsacks surgical technique of uterine compression sutures 背包式缝合技术 （ 2014-12-24）胎盘植入，子宫收缩乏力，子宫动脉结扎，背带式垂直缝 合 ，无效 后行子宫体环形缝扎 5针； 1000ml 子宫收缩乏力伴胎盘植入， G5P1， 1200ml 常规方法无效后垂直背带式缝合 +子宫体环形缝扎 5针 背包式缝合术的创新点 是一种将垂直缝合技术和环形缝扎技术结合起来的新 型子宫压迫缝合技术。 更符合子宫收缩时肌纤维纵横交错机械性压迫的生理 性止血机理 ，使子宫压迫更完全、止血更有效。 开展例数 ： 67例 成功率 ： 96.7% 出血量 ： 2000-4000ml 5例均为疤痕子宫合并凶 险性前置胎盘、胎盘植入 随访时间 ： 3个月 -3年 并发症 ：无一例发生子宫坏死、感染、晚期产后 出血、宫腔粘连 再次生育能力 ： 6例意外妊娠 G10P1， 胎盘植入，子宫收缩乏力，垂直背带式缝合，子宫环形缝扎 3 针，子宫后壁 U型缝合 2针，左侧宫角子宫前后壁 U型缝合 2针； 800ml 子宫压迫缝合技术的几个相关问题 理论依据 优点 手术指征 并发症 手术