病例讨论肺内结节

肺内结节病例讨论 1 病史 l 男患， 64岁。 2001年体检时胸部 CT示右上肺结节病 灶，直径约 0.75cm。每年复查 X线胸片或胸部 CT病灶 均无明显变化。 l 2008年 6月复查胸部 CT示右上肺结节略增大，约 1.46cm1.10cm，边缘可见细小毛刺，邻近胸膜粘连 凹陷；右肺中叶外侧段见片状模糊影；两肺散在多个 类圆形小结节影；纵隔淋巴结显示。 l 患者无咳嗽，咳痰及喀血，无消瘦，无低热。否认吸 烟史。无遗传家族病史。患者精神好，二便正常，体 重无明显改变。 2 体检 l 血压： 160/80mmHg， T： 36.5C。 l 神清，对答切题，全身皮肤黏膜未见黄染及出血点， 浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，心率 72次 /min ，律齐，杂音未闻。腹软，全腹无明显压痛，无反跳 痛，肝肋下未及，脾肋下一指，质软，移动性浊音（ - ），双下肢无浮肿， NS（ -）。 3 既往史 l 高血压 20余年，最高 160/95mmHg，服用缬沙坦、 氨氯地平、比索洛尔降压，患者血压控制良好。 l 2型糖尿病约 3年，服用瑞格列萘，血糖控制可。 l 慢性乙型肝炎 20余年，目前服用恩替络韦抗病毒治疗 。 4 图 1 2001年 10月，右肺尖外带小结节影，局部胸膜凹陷性改变；右下肺见小结 节影，并见纤维束条影。 5 图 2 （ 2004年 4月） 右肺尖外带见小结节，斑片状高密度影，邻近胸膜 凹陷性改变；右下肺见小结节密度增高影及斑片状，索条状高密度影。 6 图 3 （ 2007年 11月） 右肺上叶、中叶多发斑片影，两下肺纤维索条影， 右肺下叶后基底段结节影，邻近胸膜增厚粘连。 7 图 4 （ 2008年 6月） 右肺上叶前段见一结节影，大小约 1.251.10cm,边缘可见细 小毛刺，邻近胸膜粘连凹陷；右肺中叶外侧段见片状模糊影。右肺尖少量条索影 ，两肺散在多个类圆形小结节影 8 图 5 （ 2009年 1月） 右肺上叶前段见一结节影，大小约 1.461.10cm，边缘可见 细小毛刺，邻近胸膜粘连凹陷；右肺中叶外侧段见片状模糊影；两肺散在多个类 圆形小结节影。 9 辅助检查 l EKG： T波变化，房早。 l 心超：左房增大（ 46mm），左室轻度肥厚（室间隔厚度 11.5mm） 伴轻度二尖瓣关闭不全， EF： 62%。 l HOLTER：房早 3011次 /23h，短阵房速 51阵 /23h，多源室早 41次 /23h。 l 肺功能：肺通气和弥散功能正常 (第 1s呼气容积（ FEV1）为 2.82L, FEV1/FVC为 83.17%,潮气量（ VC）为 3.77 L, 最大通气量 (MVV)为 107.96 L/min)。 l PET/CT（ 18F-FDG） 右肺多发结节，代谢未见增高，目前考虑炎性 病变，建议密切随访。右肺中叶炎性病变，全身显像未见明显异常高 代谢病变。 10 11 肿瘤指标监测 l CA125 CA199 CEA AFP NSE l （ 35u/ml） （ 37u/ml） （ 10ng/ml）（ 11ng/ml）（ 16.3ng/ml） l 2008年 5月 15.47 18.21 2.32 2.13 7.84 l 2008年 12月 11.2 17.96 2.26 2.02 7.75 l 2009年 2月 127.5 16.13 0.94 1.82 7.26 12 l 诊断如何考虑？ l 下步安排？ 13 l PET-CT是一种把 PET 和 CT 的各自的技术特点整合为 一体的分子影像设备，目前在临床上较多采用 18 F- FDG作为示踪剂， SUVmax是一种半定量分析指标， 他可以反映不同患者的 FDG代谢率并作出比较。肿瘤 细胞增殖失控，组织生长旺盛，需要更多的能量，因 此其糖代谢率显著增加。 l 多数临床工作中以 SUVmax2.5作为鉴别良恶性肿瘤 的分界值 14 l 部分肿瘤类型（如肺泡细胞癌、印戒细胞癌、原发性 肝癌等）缺乏 18FDG摄取能力，可能会出现假阴性结 果，导致肿瘤不能发现。 l 低度恶性淋巴瘤（如部分粘膜相关淋巴瘤和惰性淋巴 瘤）及 1 cm的病灶可无 18F-FDG摄入增高。 15 治疗经过 l 2009年 1月胸腔镜下行右肺上叶、中叶结节切除术。 术中见右肺上叶前段 1.5cm直径大小，实质性肿瘤 1枚 ， 0.7cm大小结节 1枚；右肺中叶外侧段直径 2.5cm病 灶 1枚；切除隆突下淋巴结及 14组淋巴结，手术顺利 。术中冰冻：右肺上叶结节腺癌（腺泡型），右肺中 叶结节肺泡上皮不典型增生，腺癌不能除外。 16 术后病理： l “右肺上叶结节 A”中分化腺癌伴支气管肺泡癌形态，间 质硬化，胸膜未见浸润。 “右肺上叶结节 B”肺纤维性结 节。 l “右肺中叶结节 A”肺泡间质纤维化及轻度慢性炎症，气 管轻度扩张，上皮轻度不典型增生， “右肺中叶结节 B” 不典型腺瘤样增生 (AAH)，局灶癌变（直径 0.6cm）， 细支气管肺泡癌。 l “隆突下 ”淋巴结 8枚， “第 3组 ”淋巴结 1枚， “第 1组 ”淋巴 结 2枚， “第 4组 ”淋巴结 2枚均未见肿瘤。 “第 2组淋巴结 ”为脂肪组织。血管及切缘未见肿瘤。 17 免疫组化及特殊染色： l 肿瘤细胞 CK8 -/+， CAM 5.2+， CEA +， Vimentin -， EGFR+/-， MIB-15%+， VEGF - ， P53 +， CerbB -2 -， GST+， CD34 - ， EP10 -/+， TTF-1+， P6 3-， MDR+， Calretinin - ， HEMB -1-， SMA - ， Callegen IV-。 18 分期 l 位于同一肺叶的卫星结节灶划为 T3期； l 位于同侧肺不同肺叶的肿瘤为 T4期。 l 伴胸膜结节或恶性胸膜播散的肿瘤为 M1期； 19 l 该患者术后化疗是否合适？如果合适，应选择 何种化疗方案？ 20 病例特点 l 患者为老年男性，病程较长 (约 8年 )， 病灶较前增大 ； 密度较前增高； 出现胸膜凹陷征。 l 通过手术证实：右肺上叶为细支气管肺泡癌（ BAC） +腺癌（ ad），右肺中叶为非典型腺样增生（ AAH） 伴局部癌变（病理科倾向于 BAC），符合 AAHBAC 腺癌之发展过程。 21 l AAH通常发现于肺癌手术切除标本中，加以切除有可 能免于发生肺癌。因此在肺腺癌手术前要详细地系列 阅读胸部 CT，除癌灶外应注意其他部位有无毛玻璃或 磨砂玻璃阴影（ GGO）或细结节。 l 该患者术后病理尚发现有两个良性结节，表明 CT片上 存在多个不同性质类型的结节，故不能完全认定是转 移。 22 l 该患者的 PET/CT上所有结节代谢均未见增高。 l PET/CT从肿瘤细胞代谢角度，通过生理而不是解剖 特点检测肿瘤，因此被认为比 CT扫描具有更大的潜在 敏感性 l 局限性表现在假阳性及假阴性病例。结核、增生性肉 芽肿、炎症、结节病等良性结节会导致 PET假阳性； 肺癌的细胞类型及分化程度是导致假阴性的主要因素 ，由于本病例是孤立的肺泡细胞癌，呈磨玻璃样淡薄 阴影， PET/CT代谢多不增高，被误判为炎症性改变 。 23 启示 l 1.长期无症状、无变化的肺部结节仍有可能恶化，应 根据临床表现和影像学特征，个体化的决定随访的间 期和时间。 l 2. CT,MR,PET/CT等的应用，有助于肺癌的发现。但 任何检查都有局限性。特别是孤立的肺泡细胞癌，可 呈磨玻璃样淡薄阴影，