产后出血的病因VIP

POSTPARTUM HEMORRHAGE 产后出血 一、概述 产后出血是分娩期最常见、最严重 的并发症，它不仅影响产妇的健康 ，而且至今仍为我国孕产妇死亡的 主要原因，在孕产妇死亡原因的构 成比中占 49.1%。 定 义 胎儿娩出后 24小时内失血量超过 500mL者 称产后出血，为分娩期严重并发症，居 我国产妇死亡原因首位 . 娩出 24小时后至 6周出血称晚期产后出血 . 发病率 ： 产后出血的发病率约为 2% ，其中 80.46% 发生在产后 2小时以 内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出 血量最多，故产后 2小时是防治产后 出血的黄金时间，需留产房严密观察 。 正常分娩时机体的止血功能 ： 妊娠后，为了供应胎儿的生长发育所需 的营养物质，胎盘发育，同时其血流量 逐渐增加，母血经过蜕膜螺旋动脉而进 入胎盘绒毛间隙。第三产程中，胎盘附 着处的血流量大约为 200ml/分。 当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管的 终末端发生断裂，直接向子宫腔开放。正常 分娩时出血量约为 200400ml ，这是由于 机体具有正常保护性止血和凝血机制，主要 起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复 功能，形成一种对抗破口处血管内压力的组 织压力，导致出血停止。 其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力 ，可使流血量减少或停止。此外，胎 盘剥离时，胎盘附着处能释放出凝血 活酶，并在局部激活凝血系统，由血 小板和纤维蛋白形成凝血块，封堵胎 盘剥离面，进一步加速止血过程并使 肌纤维放松时也不再出血。 子宫收缩乏力（ tone） 70% 胎盘因素（ tissue） 10% 软产道裂伤（ trauma） 20% 凝血功能障碍（ thrombin） 1% 产后出血病因 子宫收缩乏力 最常见 (70% ) 1. 全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂 、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合 并全身慢性疾病 2. 产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如 前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔 感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血 3. 子宫因素 :子宫肌纤维过分伸展如：多胎妊娠、巨大 儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤 或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖 出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤） 胎盘因素 （ 10%） 1.胎盘滞留 2.胎盘胎膜粘连 3.胎盘植入 4.胎盘部分残留 软产道裂伤 1.宫颈裂伤：急产、巨大儿、手术助产 2.阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因 、以及接产时会阴保护不当或没有接 产分娩 凝血功能障碍 （ 1%） 1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如 原发性血小板减少 、 再生障碍性贫血、 白血病 、 以及急性肝炎等引起的凝血功 能障碍的疾病 . 2.产科因素 :羊水栓塞 、 妊娠高血压疾 病 、 胎盘早剥及死胎等 . 诊断（一） 临床表现 : 1.胎儿娩出后阴道多量流血 2.失血性休克等症状 诊断（二） 失血量的测定和估计 （ 1）称重法：失血量（ ml） 分娩后敷料 (g) 分娩前敷料 (g)/1.05 （ 2）容积法 （ 3）面积法：血湿面积按 10cm10cm 10ml （ 4）根据失血性休克程度估计出血量 失血量的测定和估计 (5)血色素：每下降 1g约失血 500ml (6)红细胞：下降 100万血色素下降 3g（ 1500ml） (7)血球压积：下降 3%约失血 500ml 诊断（三） 产后出血原因的诊断 根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、 出血量出血的部位及有无血块形成，来初步 判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程 度、出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血 的原因 子宫收缩乏力性出血 子宫松软、轮廓不清，出血多为间 歇性，量时多时少，色暗红，有凝 血块 胎盘因素 间歇性，色暗红，有凝血块，多伴 有宫缩乏力 产道损伤 胎儿娩出后，阴道出血呈持续性， 鲜红色，与子宫收缩关系不密切， 与裂伤程度有关 凝血功能障碍 出血呈持续性，酱油色，无凝血块 ，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜 出血，伴不同程度休克 辅助检查 1.血常规： Hb ， HCT ，甚至 BPC 2.DIC指标： PT延长， APTT延长，纤维 蛋白原下降， D二聚体 3.超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残 留和子宫旁有无血肿等情况 阴道、会阴裂伤分度 I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕 裂，出血不多 II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层， 累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸 并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多 III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门 外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整 IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通， 直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不 多 并发症 1.贫血 2.感血 3.多脏器损伤 4.DIC 5.远期并发症：席汉氏综合症 处理原则 针对出血原因，迅速止血；补充血容 量，纠正失血性休克；预防感染；纠 正贫血 子宫收缩乏力性出血的处理：加强 宫缩是最迅速有效的止血方法，具 体方法有： (1)按摩子宫 (2)应用宫缩剂 (3)宫腔填塞 (4)子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞 （ 5）子宫切除 双 手 压 迫 按 摩 子 宫 法 双手压迫和按摩子宫 宫缩剂 缩宫素 麦角新碱 前列腺素类药物 宫缩乏力的产后出血一线治疗药物 ACOG公报 2006 药物 剂量 用法 注意事项 缩宫素 (Pitocin) 静脉： 10 40U/L生理盐 水或乳酸林格氏液 IM： 10U 持续性 避免未稀释者快速静 脉给药，可致低血压 麦角新碱 (Methergine) IM： 0.2mg 每 24h 高血压者禁用 欣母沛（ Hemabate） IM： 0.25mg 每 590min, 最多 8次 哮喘禁用；心、肝、 肾疾病患者慎用；可 有腹泻、发热、心动 过速 地诺前列酮 （ prostin E2） 栓剂：阴道或直肠 20 mg 针剂： 0.5 1mg宫体注射或点滴 每 2h 低血压禁用；常见发 热等反应，需冷藏， 用时解冻 米索 (Cytotec,PGE1 ) 直肠： 800 1000ug Page 29 压迫胎盘剥离创面 K 内部压迫： K宫腔填塞 :宜及早进行。 纱布：宽 4-6cm，四层 ，长 5米、 10米，要浸湿后拧干，依顺序 “Z”字 形填塞， 填紧、不留空腔，可在剖宫产时填， 也可经阴道填。 2436小时取出，不超过 48小 时。取的速度要慢，取出前先肌注缩宫素、麦 角新碱等，作好输血、手术准备，加强抗感染 。 避孕套水囊：避孕套内导尿管，放入宫腔内 ，经导尿管注射生理盐水 250-500ml 1000 ml ，观察出血减少后，留置 24-48小时，配合催产 素静点 Page 30 压迫胎盘剥离创面 6-24小时，注意预防感染。由孟加拉 SayebaAkhta教授首用。 SOS Bakri 填充气囊：气囊放于宫 腔内，逐步充气，观察阴道出血，留 置。更适于胎盘位置低的产后出血。 Foley 导尿管气囊：已经很少使用 。 宫腔填纱 宫腔水囊填塞 Page 33 子宫自身的压迫 经典 B-Lynch术式手术步骤 先将膀胱腹膜下推到宫颈下方，然后一只手置 于子宫后方，手指达宫颈水平，另一手在膀胱后 方，双手向下按压子宫。若加压后阴道及切口出 血量减少，说明 B-Lynch缝合也有很大的止血成 功机会，即可尝试行缝合术。在凝血功能障碍的 病例中，如果压迫子宫可控制出血，那么缝合也 可达到相同的效果，但应用 B-Lynch术并不能替 代纠正凝血功能障碍的一系列治疗。在缝合的过 程中助手要始终双手压迫子宫，直至主刀缝合完 毕。 Page 34 经典 B-Lynch术式手术步 骤 用 70mm的圆针， 2号可吸收线，穿刺子宫 切口，距右侧 3cm的右下缘 3cm，穿过宫腔至 切口上缘 3cm，距侧方 4cm处进针；缝线拉至 宫底，可见加压于宫底距宫角的 3-4cm处，如 果位置正确并紧压于子宫体上则不易从阔韧带 侧滑；缝线由宫底垂直绕向后壁，于子宫切口 水平宫骶韧带起始处由后壁进针至宫腔，水平 进针至左侧后壁对称点，将缝线垂直通过宫底 至子宫前壁，如同子宫右侧的部位进针于子宫 左侧切口的上缘； Page 35 B-Lynch缝合法图解 Page 36 补丁缝合法（ CHO缝合法） Page 37 其他缝合法（如下图） 髂内动脉结扎术 子宫动脉结扎术 动脉栓塞 子宫切除术 子宫次全切 子宫全切 胎盘因素 等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全 ,粘连 人工徒手剥离胎盘。 有控地牵拉胎盘 徒手剥离胎盘 异常的子宫内胎盘植入位置 Normal Implantation: 注意附着面 Accreta: 胎盘粘连 Increta: 胎盘侵入到肌层 Percreta： 胎盘穿透 肌层和浆膜 考虑行子宫切术 ,若出血不多 ,需保留 子宫者 ,可保守治疗 ,目前用甲氨蝶呤 治疗 ,介入治疗效果甚佳 . 胎盘植入的处理 宫颈裂伤缝合： 止血的有效措施是及时准确地修补 缝合，恢复其正常的解剖结构。 缝合时注意： (1)缝合时要超过顶端 0.5cm，防止血 管回缩。 (2)有活动性出血处要单独缝扎。 (3)不能穿过直肠壁。 (4)分层缝合，缝合不好可致阴道血肿 ，出血较多，故术后注意有无血肿 的形成。 软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、 缝合裂伤可有效地止血。 宫 颈 裂 伤 缝 合 外阴血肿 凝血功能障碍的处理 1.尽快输新鲜全血，补充血小板、纤 维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血 因子。 2.若并发 DIC按 DIC处理 Page 51 补充凝血物质 凝血功能障碍 原发凝血因子缺乏：如血小板减少，纤维 蛋白原减少，再生障碍性贫血，白血病，凝血 酶缺乏症。 继发凝血因子缺乏： DIC，消耗性凝血， 病理出血 40% 血容量输液稀释。 处理 原发性：补充所缺乏的凝血物质 继发性： DIC治疗，高凝期使用肝 素；消耗性低凝期补充凝血物质；纤溶亢进期 抗纤溶，补充凝血物质。 Page 52 出血性休克的治疗 一、病因治疗：迅速及时止血 二、支持性治疗： 提高氧输送 补容治疗 纠酸 血管活性物质 保护脏器功能 激素 抗感染 Page 53 出血量评估 休克指数 脉率 /收缩压 1.SI 0.5，为正常 2.SI 1，失血量 10% 30%（ 500 1500ml） 3.SI 1.5，失血量 30% 50%（ 1500 2500ml） 4.SI 2，失血量 50% 75%（ 2400 3500ml ） 血红蛋白下降 10g/L出血约 500ml， HCT下降 3% 出血约 500ml， RBC下降 100万出血约 1500 ml。 Page 54 休克程度 20% 20-30% 30-40% 40% Page 55 容量复苏观点的变化： 既往：快速液体复苏。创伤早期及病因未得 到治疗时大量快速补液、血管活性物质，维持 血压正常。 新观点：在创伤早期病因未得到纠正时，限 制性（延迟性）液体复苏。 理由： 1、出血性休克：快速大量输液可使出血增 多，已凝的血块脱落，凝血因子稀释，组织再 灌注损害加重。 2、创伤早期或控制出血前保证组织灌注情 况下限制输液量和速度保持平均动脉压在 60- 70mmHg左右，优点 保障重要组织器官的灌 注 Page 56 容量复苏观点的变化： 减少休克并发症，提高生存率 减少出血量 ，便于止血 减少休克对各器官损害，减少血液 稀释保证组织氧供，提高肝组织血流灌注，减轻 酸中毒，降低对肝组织的脂质过氧化损害，减轻 组织器官损害 有效改善免疫功能，减少氧自 由基产生，降低细胞损伤，使免疫抑制很快恢复 。 以上观点经过国内外专家在动物试验及一部 分创伤患者的实验中已得到证实。 Page 57 初始复苏时液体的选择 初始时不用葡萄糖。晶体液和胶体液的争议仍然存在 。但目前多数学者认为可用晶体与胶体 3： 1的液体，胶体 液可选用第三代贺斯（羟乙基淀粉） 万汶，可减少对凝 血功能的影响。容量效应好，利于组织灌注，维持 4-6小时 ，可从肾中排出，减少内皮细胞肿胀。最大用量 50ml/kg24h 晶体液：动物试验比较高张盐溶液如： NaCl 0.9% ， 2.5% ， 5.0% ， 7.5% ， 10.0% 的复苏效果及对细胞保护作 用，以 7.5% 的 NaCl 最好。高渗液可扩张毛细血管，改善 微循环、增加细胞外液，增加血容量，保护细胞、减轻组 织水肿；主要危险性 引起医源性高渗状态和高钠血症 ，甚至引起脱髓鞘病变，但多项研究报告并发症很少。临 床尚待研究。 Page 58 初始复苏时液体的选择 等渗晶体液如： 0.9%NaCl （含氯高）林格氏液 、乳酸或碳酸氢钠林格式液可补充电解质及纠酸。 晶体液输注后 25% 留在血管内， 75% 到组织间隙 ，过多可使血液稀释，组织水肿。近年来正在研究高 渗盐右旋糖酐 （ 7.5%NaCl + 6% 右旋糖酐）。 输血标准 产后出血时 Hb降到 70g/L， HCT降到 24% 为改善 氧输送应输血，目标达到 Hb90-100g/L、 HCT 30% ， 单位红细胞或全血可使 Hb上升 10g/L， HCT上升 3% 。 Page 59 凝血物质补充 当 DIC消耗性低凝阶段，或出血量 40% 血 容量时会发生稀释性凝血病理。 输入血浆 250ml可提升纤维蛋白原 150mg/ dL及其他凝血物质。凝血酶原复合物 400单位可 补充纤维蛋白原、凝血酶原；冷沉淀物除无凝血 因子外与血浆同效。 血小板制剂 1单位 50ml可提升血小板 5000- 8000109/L。 Page 60 各种补容的比例（参考） 失血量（占总血量 % ） 晶体 胶体 血液 20 可用晶体液，也有学者认为未休克时可用胶体 液 20-40 3 1 0.5 41-80 3 1 1 80 3 1 1.5-2 补容量 /速度及补容液的选择需根据病人的情况及补容 的反应来进行调整 产后出血预防及处理流程图产后出血预防及处理流程图 预测产后出血高危因素 孕期（合并症、并发症） 产时（产程、产力、胎儿、感染） 并非所有产后出血均能预测高危因素干预 高危因素评估产