不孕与助孕

常见不孕不育诊治 及其人类辅助生殖技术 内容提要 n 正常受孕过程及胎儿发育 n 常见不孕症原因、诊断及治疗 n 各类辅助生殖技术及其适应证 n 辅助生殖技术并发症及处理 n 人类辅助生殖技术发展概况 正常受孕过程及胎儿发育 1. 正常妊娠的条件及受孕过程 女女 性性 方方 面：面： 男男 性性 方方 面：面： 1）卵巢排卵及内分泌功能正常；）卵巢排卵及内分泌功能正常； 1）睾丸生精及内分泌正常；）睾丸生精及内分泌正常； 2）输卵管通畅，功能无异常；）输卵管通畅，功能无异常； 2）能完成性交及正常射精；）能完成性交及正常射精； 3）子宫内膜无明显异常。）子宫内膜无明显异常。 3）精液参数正常，输送畅通）精液参数正常，输送畅通 卵子运送 精子游动 精子和卵子 精卵相遇 受精 受精、分裂及运送过程： 受精后 8天 着床 受精后 6周 12周的胎儿 18周的胎儿 常见不孕症原因、诊断及治疗 1. 正常生育力与不孕概念 n 生育力：正常的夫妇不避孕 12个月的受孕机会为 85%， 2年为 93%，每个排卵周期受孕机会为 2025%。 n 不孕症定义：正常性生活、拟孕未孕 2年； WHO1995年规定的临 床标准为 1年。 原发不孕：一对夫妇暴露于生育危险下（希望妊娠、未避孕、 正常性生活） 2年及以上未能妊娠。 继发不孕：既往曾妊娠，暴露在妊娠危险下 2年及以上未孕者 2. 常见不孕原因 n 女方因素：输卵管因素；排卵障碍；内 分泌紊乱；生殖道畸形等 n 男方因素：少精子症；弱精子症；畸形 精子症；无精子症等 3. 常用不孕症诊断方法 n 女方输卵管检查：经净后 37天进行 n 基础内分泌检查：月经第 24天 n 排卵监测：根据月经周期选择监测时间 n 男方精液检查：常规检查及形态学分析 n 其他检查 B超检查输卵管： 正常输卵管 B超下不显影 附件区条索状不规则无回声区 三维及四维阴彩成像 B超下输卵管造影术 子宫输卵管检查 子宫输卵管检查 n 宫颈粘液， 阴道涂片，激 素测定， B超测排卵 n 基础体温 ：每天清晨醒来 ，不做任何事情（包括移 动身体），先测体温。并 将每天的体温记录下来， 如图： （最简单的方法） 排卵功能检查 卵泡发育或排卵障碍 n PCOS： 生育年龄女性发病率 515%，占不孕患者的 3040%，占无排卵性不孕的 75% n 卵巢早衰：贮备力下降， FSH、 LH升高 n 低促性腺闭经：垂体功能下降 FSH LH下降 n 高雄激素血症及高泌乳素血症 n 甲状腺功能异常：甲低、甲亢 n 过胖或体重过低 n 卵泡黄素化不破裂综合征（ Lufs) 排卵障碍病因 4. 常用不孕症治疗方法 n 生活方式及心理调整 n 药物保守治疗：中药、西药，促排卵治疗 n 物理治疗：理疗加药物治疗 n 手术治疗：介入、腹腔镜、宫腔镜、开腹手术 n 辅助生殖技术（ ART）：人工授精，试管婴儿 输卵管梗阻介入治疗 适用于输卵管近端阻塞。放射介入或在超声 监测下经阴道行输卵管导管 (导丝 )插入行输 卵管再通，为梗阻患者提供了一条新途径 取决于输卵管功能，复通率高，妊娠率低 尽早妊娠，以防再度阻塞 输卵管功能障碍 输卵管积水手术治疗 n 输卵管积水处理 n 输卵管切除术 n 输卵管伞端造口术 n 输卵管近端结扎及远端造口术 n 阴道 超声引导下输卵管积水抽吸术 n 宫腔镜下输卵管近端闭塞术 输卵管功能障碍 排卵异常的治疗 n 原发病的治疗： 改善内分泌异常 n 促排卵药物应用 n高雄 n高泌乳素血症 n甲状腺疾病 n高胰岛素血症 n肥胖 排卵功能障碍 促排卵治疗 n 诱导排卵： 不以得到多个卵泡为目的，只为得到 12个 优质卵。 适应证：无排卵；有正常排卵但卵泡发育差； PCOS； 用以指导同房或行 IUI n 过度刺激卵巢 （控制性超排卵）：促使多个卵泡同时成 熟，用于 IVF等 ART助孕 并发症：多胎妊娠、 OHSS 排卵功能障碍 常用促排卵药物 n 下丘脑 n 垂体 n 卵巢 n 其他 GnRH: GnRHa GnRHanti Gn: rFSH HMG HCG E2 P 替代 CC 来曲唑 排卵功能障碍 促排卵药物使用原则：个体化 n 病因选择： n 最小剂量： n 经济的原则 低促性腺闭经： HMG 卵巢储备功能下降： HMG PCOS 年龄、病因、卵巢功能 避免合并症 提高种植率 胚胎及胎儿异常 排卵功能障碍 各类辅助生殖技术及其适应证 n 人工授精技术 丈夫精液人工授精（ AIH） 供精人工授精（ AID） n 试管婴儿技术 常规体外受精 -胚胎移植（ IVF-ET） 卵胞浆内单精子显微注射（ ICSI） 胚胎植入前遗传学诊断（ PGD） n 辅助延伸技术及其他助孕技术 胚胎冷冻及复苏移植（ FET） 未成熟卵体外培养（ IVM） 供卵、供精试管婴儿 卵胞浆植换技术 激光辅助孵化 囊胚培养及移植 1. 人工授精助孕技术 n 丈夫精液人工授精（ AIH） ：男方少、弱、畸精子症，或 液化异常、性生活障碍；将丈夫精液取出后在实验室进行 优化处理，再注入女方生殖道的方法 n 供精人工授精（ AID）： 男方无精子症、极严重少弱畸精 子症、男方严重遗传病家庭史；采用人类精子库精子，优 化处理后注入女方生殖道的方法 IUI（夫精 /供精）基本条件 n 女方至少一侧输卵管通畅 n 符合所规定的适应证 n 排除禁忌证 2.体外受精 -胚胎移植（ IVF） n 体外受精 -胚胎移植 （ in vitro fertilization and embryo transfer IVF-ET)是指将卵子和精子取出，在体外受精并 进行早期胚胎发育，一般是把 4细胞或 8细胞或囊胚期胚胎 移植回母体子宫内，使其继续发育直到分娩。这种技术诞 生的婴儿叫做 “试管婴儿 ”。 n 1978年 7月 15日，世界上第一例试管婴儿诞生。这是二十 世纪生命科学的重大突破，具有划时代意义。 常规 IVF-ET适应证 1. 女方各种原因导致的配子运输障碍 2. 排卵障碍： PCOS、 LUF等 3. 子宫内膜异位症：反复治疗不孕者 4. 男方轻度少、弱精症 5. 不明原因的不育： IUI仍不孕 6. 免疫性不孕等 3.卵胞浆内单精子显微注射 （ ICSI） n 在男方精子质、量很少很弱无法达到正常受 精所需的标准时，需借助显微注射技术，抽 吸一条形态正常的精子直接注入到卵母细胞 内，使之受精并分裂发育成胚胎的技术，称 为 ICSI助孕技术 卵胞浆内单精子注射 ICSI-ET适应证 1. 严重的少、弱、畸精子症 2. 不可逆的梗阻性无精子症 n 生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致） n 免疫性不孕 n 常规体外受精失败或受精率极低者 n 精子顶体异常 n 需行胚胎植入前遗传学检查的 超声引导下经阴道取卵术 胚胎发育模型 4.胚胎植入前遗传学诊断（ PGD） n 主要用于单基因相关的遗传病、染色体 病、性连锁遗传病及可能生育异常患儿 的高风险人群 Preimplantation genetic diagnosis (PGD) Polar body PGD Blastomere PGD Verlinsky et al. (1995) Human Reprod. 10:1923 5. 助孕技术禁忌症 n 男女任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性 感染、性传播疾病 n 患有 “母婴保健法 ”规定的不宜生育的、目前无法进行胚 胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病 n 任何一方具有吸毒等严重不良嗜好 n 任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期 n 女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠 6. ART技术要点 n 助孕适应证选择及治疗方案制定 n 控制性促排卵方案 n 排卵过程中 B超及激素监测 n 助孕治疗过程中常见并发症及处理 n 体外受精 -胚胎移植实验室质量控制 7.试管婴儿助孕流程 男女科就诊 适应证筛查 胚胎移植 胚胎冷冻 适时取卵 IVF或 ICSI B超及验血 监测卵泡发育 准备 ”三证 ” 建立 ”病历 ” 完善术前 各项检查 黄体支持 (黄体酮 /HCG) 制定用药方案 降调节及促排 3月后再次周期 冷冻胚胎复苏移植 人类辅助生殖技术 常见并发症及处理 各种并发症发生率 n OHSS： IVF助孕周期， 轻度 OHSS发生率为 20%33%，中度为 3%6%，重度为 0.1%2%。 n 多胎妊娠： IVF的多胎率平均为 15%。随 ET数增加而增加；控制 剂量、 Set-up方案 n 异位妊娠： 发生率近 5%（正常人群 1%） n 黄体功能不全： 黄体抑制，溶黄体作用；故常规做黄 体支持 n Cancer： 乳腺癌、卵巢癌等 ART并发症及处理 人类辅助生殖技术发展概况 发展中的郑大三附院生殖中心 辅助生殖技术发展史（ 1） n 1978年 7月，首例试管婴儿 Louise Brown出生于英国 n 1980年 6月，澳大利亚首个试管婴儿出生于墨尔本 n 1981年 11月，美国首个试管婴儿出生 n 1984年 1月，首例代孕试管婴儿出生于加利福尼亚 n 1984年 1月，首例供胚试管婴儿出生于墨尔本 n 1984年 3月，首例冷冻胚胎试管婴儿出生于墨尔本 n 1988年 1月，剑桥大学 IVF 组第 1000个试管婴儿出生 n 1988年，我国首例试管婴儿在北大三附院出生 英国 Bourn Hall 诊所 Patrick Steptoe , Robert Edwards, Jean Purdy 1978, Louis Brown 2010.10.4世界首例试 管婴儿缔造者，英国生 理学家罗伯特 爱德华兹 获得 2010年诺贝尔生 理学或医学奖。 我院开展 ART技术历史 1999.9首批两例试管婴儿 (IVF-ET)妇女受孕成功 2000.4及 5月顺利分娩一双胎和一女婴 1999.10首例多胎妊娠减胎成功 2000.4首例 ICSI妇女受孕成功 ,同年 12月分娩两男婴 2000.11开始进行胚胎冷冻 2001.11冻胚复苏移植妊娠 我院开展 ART服务内容 n 常规体外受精 -胚胎移植 (IVF-ET) n 卵胞浆内单精子显微注射 (ICSI) n 丈夫精液人工授精 (AIH) n 供精人工授精 (AID) n 胚胎冷冻及复苏移植 快速发展的生殖医学中心 生殖医学硕士点 重点学科 夫