厦门市城乡居民基本医疗保险政策业务指南

厦门市城乡居民基本医疗保险政策业务指南 一、城乡居民基本医疗保险参保范围及参保手续 险种 范围对象 参保申请部门 提供材料 城镇居民 基本医疗 保险 在本市行政区域内、具有本市户籍， 未参加城镇职工基本医疗保险，且符 合下列条件之一的人员： 1、男 60、女 55周岁以上本市户籍城镇居 民； 2、持有中华人民共和国残疾证的本市 城镇户籍残疾人员； 3、持有厦门市最低生活保障金领取证 并享受低保待遇的本市户籍城镇居民； 4、在劳动年龄以内（16 周岁以上，男 60、女 55周岁以内）未就业的本市户籍人 员。 农村居民 基本医疗 保险 本市行政区域内未参加职工基本医疗 保险或城镇居民基本医疗保险的农村 居民 本人户籍所在 的居（村）委 会 1.本人身份证原件及复印件 2.户口簿（原件及复印件） 3.厦门市城乡居民及未成年 人医疗保险参保申请表 （到 居、村委会领取或地税网站 下载） 4、办卡照片（已办本市 二代身份证的，原则上不 需提供照片） 二、 城乡居民基本医疗保险基金的筹资标准 险种 人员类别 缴费基数 个人缴 费比例 财政或残 障基金补 助比例 备注 男 60、女 55周岁以上的本 市户籍城镇居民 0.7% 1.8% 在劳动年龄以内（16 周岁以上， 男 60、女 55周岁以内）未就 业的本市户籍人员 1.9% 0.6% 户籍迁入本市未满 5年的，财政补助 部分由个人承担。 城镇居 民基本 医疗保 险 持有中华人民共和国残疾证 的本市城镇户籍残疾人员； 上年度全 市职工平 均工资 免 2.5% 户籍迁入本市未满 5年的，财政按缴 持有厦门市最低生活保障金 领取证并享受低保待遇的本 市户籍城镇居民 免 2.5% 费基数 1.8%补助 的部分由个人承担。 人员类别 个人缴费额 财政或残障基金补助 农村居民 50元 190元 农村居 民基本 医疗保 险 残疾、低保农村居民 免 240元 注：户籍迁入本市的城镇居民，从迁入之日至本人申请参保时自然年度的 6 月 30 日止，未满 5 年的，财政补助的部分 由个人承担，超过 5 年后财政按上述规定给予补助; 上年度全市职工平均工资以市统计部门公布的标准为依据。 三、城乡居民参保后的缴费流程及缴费程序 步骤 一 二 三 四 五 主要 程序 城乡居民 在每年 3 月 10日至 5月 25日 向所在居 （村）委 会申请参 保 在居（村）委 会 参保登记后从 居(村)会或厦 门地税网站上 获取一卡通委 托号 获取一卡通号的 5个工作日后， 任意选择一家银 行办理“一卡通 委托代扣” ，务必 在 5月 31日之前 办妥 地税部门 将于 5月 6日6 月 20日间随 机扣费， 参保人应 保证此期 间有足额 款项以便 扣费，未 存足医保 费的，视 为该年度 自动弃保 下一年度继续参 保的，应在每年 5月 6日6 月 20日期间保证足 额款项以便扣费， 未存足医保费的， 视为该年度自动 弃保 注：部分居（村）委会无法采用上述一卡通方式扣费而由居（村）委会统一代收代缴的，居（村） 委会应于每年 3 月至 5 月向参保人代收医疗保险费，并于每年 5 月至 6 月 20 日向地税部门办理代收医疗 保险费的缴费手续； 年度变更：要停保或变更参保信息的，应于每年 3 月 10 日至 4 月 25 日向居（村）委会办理 变更手续；以前年度已参保的，如不变更，无需申报，只需于扣费期限内在指定委托账户中存足扣费款 项即可。 迁入户籍满 5 年的参保身份调整：办理参保的城镇居民截止当年 6 月 30 日迁入户籍满 5 年的， 地税部门将依据政策将其参保身份调整为户籍 5 年以上参保人员并进行征收，参保人员无需上门办理变 更手续。 居（村）委会负责审核免缴个人医疗保险费的资格，并通知个人。 手机提醒：需要地税部门提供手机短信欠费提醒服务的，请于 3 月 10 日至 5 月 25 日到村居 委会登记手机（省内移动或联通）信息。 四、 城乡居民参保后社会保障卡的申领程序 步骤 一 二 三 注意事项 主 要 程 序 首次参保的 城乡居民在 规定的时间 内向参保申 请部门进行 参保登记 在申请参保登记的 5个 工作日后，由居（村） 委会凭参保人员的身份 证或户口簿复印件，以 及申请参保资料（资料 上须注明“城乡居民医 保”字样） ，到参保人 员户籍所属的区社保中 心申办社会保障卡 从申请办卡之 日起 30日后的 10个工作日内， 凭本人身份证 或户口簿，向 居（村）委领 取社会保障卡 1、委托他人办理的，须 同时提供代办人身份证 原件； 2、相片必须符合以下要 求：本人 1寸近期正面 免冠彩色头像一张，照 片背景为白色，无边框， 人像清晰，必须着有领 的深颜色衣服； 3、已领取本市二代身份 证的参保人员，原则上 不需提供照片。 注：社会保障卡是本人就医结算医疗费用的专用凭证。 五、 城乡居民基本医疗保险参保人员医疗保险待遇 （一） 、门诊待遇 医疗费用 城镇居民报销比例 农村居民报销比例 1500 元以下的部分 0 0 1500 元至 5000 元部分 30% 30% 5000 元至 10000 元部分 50% 40% 10000 元至封顶线（5.3 万元）部 分 70% 60% （二） 、住院待遇 医疗费用 三级 二级 一级 首 次 5% 3% 1%个人自付（起付标准）医疗费用（以 上年社平工资为基数） 二次及以上 4% 2% 1% 报销比例 起付标准以上的医疗费用段 三级 二级 一级 起付标准以上，10000 元以下的部分 55% 65% 75% 10000 元至 20000 元的部分 60% 70% 80% 20000 元至封顶线（5.3 万元）的部分 65% 75% 85% 封顶线（5.3 万元）以上的部分 补充医疗保险 （三） 、城镇居民基本医疗保险参保人员家庭病床待遇 参保的城镇居民符合规定办理家庭病床的，经市社保中心审核批准后，其发生的家庭病床医疗费用 按下表办法支付： 医疗费用 阶 段 起付标准（自付段）：以上年社平工资 为基数，不同等级医疗机构个人自付标 准 起付标准以上的医疗费用，不同等级医疗 机构，个人自付比例如下 等 级 三级 二级 一级 三级 二级 一级 比 例 3% 2% 1% 35% 25% 15% 注: 1、上表中三级、二级和一级是指在本市城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构等级 2、上表中医疗费用是指在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用 六、城镇居民基本医疗保险异地就医医疗费用处理 参保人员因病情需要转外地住院治疗或长期居住异地就医的，应按规定办理转外住院或异地就医 报备手续，城镇居民异地就医报备手续统一到本人户籍所在的区社保中心办理；不按规定办理上述手 续的，医疗保险基金不予支付；转外地住院发生符合规定的医疗费用，先由个人负担 10%后，再按医疗 保险的有关规定支付；城镇居民参保后在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用，医疗保险基金不予 支付；参保人员在异地发生的符合规定的医疗费用，应提供本人的社会保障卡、转外就医或异地医疗 报备凭证、病历、诊断证明（出院小结） 、医疗费用清单、收费票据，到本人户籍所在地的区社保中心 办理医药费报销手续。 七、参保城乡居民医疗费用与定点医疗机构、社保机构的结算 参保的城乡居民在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，凭本人社会保障卡 与定点医疗机构结算，个人自付的部分由个人用现金直接支付给定点医疗机构；属医疗保险基金支付的 部分，由社保机构与定点医疗机构进行结算。参保的城乡居民在一个医保年度内发生的符合规定的医疗 费用（含转外地住院治疗或长期居住异地就医所发生的医疗费用） ，必须在下一医保年度开始后的三个月 内（即 9月 30日前）结算完毕。除不可抗力因素外，超过办理时间的，医疗保险基金不予支付. 八、城乡居民基本医疗保险基金支付的最高限额 在一个医疗保险年度内，每一参保人员发生符合规定的医疗费用，由城乡居民医疗保险基金支付医 疗费用的最高限额，与本市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付医疗费用的最高限额一致，2007 医 保年度最高限额为 5.3万元，超过城乡居民医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用，由市劳动保障 行政部门会同财政部门另行制订补充医疗保险办法解决 九、困难的参保城镇居民自付医疗费困难补助办法 对参保城镇居民中的低保、残疾和“三无”人员（无劳动能力，无生活来源，无法定抚养、扶养、 赡养的人员），门诊自付医疗费在 5000元以下的部分，按 50%的比例给予补助；5000 元以上的部分，按 70%补助，同时限定年度内补助的最高限额为 10000元。 十、城镇居民连续参保的奖励办法 在一个医疗保险年度内，对参保满一年的城镇居民连续参保的，其门诊报销比例在原来的基础上， 每满一年