癌症疼痛诊疗概述

癌症疼痛诊疗概述 癌痛概述 癌痛的原因 癌痛的分类 癌痛的诊断（评估） 癌痛的治疗 癌痛治疗误区 概概 述述 疼痛定义： “ 是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的 独立的情感体验，或者类似的损伤 ” 。 疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是 主观 的 同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验 概概 述述 疼痛时最常见的癌症相关症状之一，也是患者最 恐惧的症状之一。 癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者 的治疗及生活质量 新诊断的癌症患者中大约有 1/4出现疼痛，正在 接受治疗的患者有 1/2伴有疼痛，进展期患者大 约 3/4伴有疼痛。 癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成 部分 概概 述述 国内对 200例住院肿瘤病人 (1996年 1998年 )各项生活 质 量和癌痛关系的调查显示： 对日常生活、情绪、行走能力，工作和睡眠五个方面影响 ，轻，中和重度疼痛有明显差异 (P0.05)，与轻度疼痛有显著差异 (P100mg，每日总量不 250mg； 双氢可待因止痛镇咳作用是可待因的 2倍，且副作用不 大于可待因。双氢可待因控释片 (双克因 )可每 12小时服 用一次； 氨酚待因 (扑热息痛 500 mg+可待因 8.4 mg)； 路盖克 (醋氨芬 500mg+双氢可待因 10 mg)等； 强痛定应用广泛 (60mg、 90mg片 )， 60-90mg每 6-8 小时一次；或 50mg、 100mg支，每 8小时肌注 50- 100mg。 第二阶梯药物 丙氧氨酸 (达宁：丙氯氨酚 50mg+扑热息痛 250mg)是弱 阿片类药物与非阿片类药物的新型复方制剂。用法：每 次 2片，一日三次。使用最大剂量每次可 45 片，每 4- 6小时一次； 奇曼丁为曲马多缓释片，止痛时间维持 12小时； 曲马多为合成的吗啡类药物，对中、重度疼痛的缓解率 均为 82%； 克洛曲片为强力无成瘾生物镇痛药，由克痛宁 (眼镜蛇神 经毒素 )0.16mg十曲马多 25mg+布洛芬 50mg组成的复 方制剂，可口服或含化，成人每次 1 2片，每日 2-3次 ，具有镇痛缓解时间长、安全性高的优点。 第三阶梯 重度疼痛 给予强阿片类药物，该类属于中枢麻醉性 镇痛药物。此阶梯常用药物为吗啡，其缓 释或控释剂型已是目前治疗癌痛的最优越 的药物。 吗啡剂型的发展 （五代） 第一代吗啡 (1805年 )吗啡单体，极不稳定； 第二代吗啡 (1874年 )醋酸吗啡，稳定性差； 第三代吗啡 (1914年 )酒石酸吗啡，稳定性较差； 第四代吗啡 (1934年 )盐酸吗啡，稳定性提高，但 仍不够理想。缓释片为美菲康 (30mg片 )，长效 剂型，每 12小时给药一次。因阿片受体上无盐酸 根相似的结构，与盐酸吗啡结合的亲和力欠佳， 易致疗效降低 。 吗啡剂型的发展 （五代） 第五代吗啡 (1941年 )硫酸吗啡，稳定性最高。缓 释片为路泰 (30mg片 )，控释片为美施康定 (30 mg片 )，均为长效剂别，每 12小时给药一次。 阿片受体上有硫酸脑苷酯 (含硫酸酯基 )结构，可 与硫酸吗啡进行高亲和力结合，导致效果增强。 对顽固性恶心、呕吐，吞咽困难或意识减退等不 能口服患者，美施康定还能直肠给药。 即释吗啡剂量滴定 第一天：固定量吗啡即释片 5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片 2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分 6次口服，即 q4h ） 解救量当日总固定量的 10% 依法逐日调整剂量至疼痛 2，改用等效量控释制剂 缓释吗啡剂量滴定 第一天：固定量吗啡控释片 10-30mg q12h 解救量 吗啡即释片 2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分 2次口服，即 q12h ） 解救量当日总固定量的 10% 镇痛药物的剂量转换 原来药 物 非胃肠给 药 口服 等效剂量 吗啡 10mg 30mg 非胃肠道：口服 1： 3 可待因 130mg 200mg 非胃肠道：口服 1： 3 吗啡（口服）：可待因（口服） 1： 6.5 羟考酮 10mg 吗啡（口服）：羟考酮（口服） 1： 0.5 芬太尼 透皮贴 剂 25ug/h 芬太尼透皮贴剂 ug/h q72h 剂量口 服吗啡 mg/d 剂量 1/2 阿片类药物剂量换算表 奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉 18h后服用 镇痛药物的剂量转换 原来药物 口服 胃肠外 羟考酮 1 可待因 0 15 哌替定 0 1 0 4 美沙酮 1 5 3 吗啡 0 5 1 5 曲马多 0 13 芬太尼贴剂 奥施康定 25ug/hr 15mgQ12hour 50ug/hr 30mgQ12hour 其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数 奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换 多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换 其他药物 (mg/d) 多瑞吉 (ug/h q72h) 口服吗啡 1 0.5 肌注吗啡 1 1.5 曲马多 1 0.1 阿片类药物个体化剂量滴定 疼痛程度 考虑剂量增加 7 10 50 100 4 6 25 50 2 3 25 1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径 呼吸抑制 危险因素 用药过量，肾功不全 临床表现 R8次 /分，潮式呼吸、紫绀 针尖样瞳孔 嗜睡状至昏迷 皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡 呼吸抑制 解救治疗 通常呼吸道，辅助通气 呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳洛酮 应注意阿片控释片体内持续释放的问题 辅助用药 适用于三阶梯治疗的任何一阶梯 减少阿片类药物用量及不良反应 改善终末期患者的其他症状 大多显效缓慢 缺乏统一的用药标准 辅助用药 皮质类固醇 抗惊厥药 抗抑郁药 NMDA受体拮抗剂 抗心律失常类 辅助用药 皮质类固醇 抗炎止痛，改善心情 增加食欲，减轻神经水肿 慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大 辅助用药 抗惊厥药： 适应症： 神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、 痛觉过敏有效 药物： 卡马西平、加巴喷丁、苯妥英钠 注意： 需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要 2周 不良反应： 嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝 功能异常 辅助用药 抗抑郁药： 适应症： 神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼 痛有效 药物： 阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药 注意： 需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要 2周 不良反应： 嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常 辅助用药 NMDA： 持续的疼痛信号激活 NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过 敏，对吗啡类药物敏感性降低 NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效 药物：美沙酮、氯胺酮 辅助用药 抗心律失常药： 可乐定： 2肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理 疼痛有效 三阶梯癌痛治疗原则的理解 三阶梯治疗是人为划分的 三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物 疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用 药 注意药物的灵活应用 弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势 过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼 痛的治疗 疼痛治疗的常见误区 疼痛治疗的常见误区 长期用阿片类药物不可避免会成瘾 非阿片类药物比阿片类药物更安全 只有在疼痛剧烈时才用止痛药 镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可 用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反应，立即停药 使用哌替啶使最安全有效的镇痛药 仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药物 阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用 一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药 患者在使用阿片治疗期间不能驾车 患者用止痛药不会自行减低剂量或减少用药次数 对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可 阿片类药物会抑制呼吸 对阿片类药物剂量的增加应有所保留 静脉用阿片类药物比口服（透皮）更有效 如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾 阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛 术后镇痛会影响伤口的愈合 术后镇痛导致肠胀气和肠运动恢复延迟 疼痛原因不明时，不可采取镇痛措施以免掩盖症状 术后镇痛可以导致认知功能障碍 吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾 耐受性特点： 是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降 ，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间 才能维持其治疗效果 药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一 致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量 正确区分 耐受性 、 身体依赖性 和 精神依赖性 吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾 克服耐受性的方法 可加用辅助药物； 交替使用不同类型的镇痛药； 如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长 用药间隔时间； 也可配合其他止痛方法和给药途径。 吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾 生理依赖（身体依赖）： 药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时 发生一系列严重的全身反应 (称戒断综合症 )。 是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的 方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。 前 24小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔 扩大等 以后 72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼 吸和心率升高等。 这些症状不经治疗多数在 5 14天内消失。 吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾 心理依赖（精神依赖）： 是一种心理异常的行为表现，即所谓的 “ 成瘾 ” 。指 用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者 往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。 精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有 欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段 用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不 易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。 吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾 生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不 应影响药物的正常的继续使用 国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率 1%， 因此过分担心 “ 成瘾性 ” 出现并无必要。 癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长期 口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没有短 时反复给药造成的刺激 (峰谷现象 )，这恰是吸毒者所不需要 的效果。 临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足 的状况。 吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾 对癌痛患者进行整体照护的前提下使用吗啡，病人不会发生心理依 赖 大多数定时服用阿片类药物病人 3 4周以后会出现躯体依赖。对于 垂死的病人，成瘾不是一个难题。因为他们将继续服用吗啡直到死 亡。 有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失，吗啡用 量可以随之减少甚至可以完全停用。其指导原则如下： 如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效较好，已有 4 8周 后完全无疼痛，则可按合适的数量（值）（ 20%至 50%不等）减少其剂 量。 如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。 如果疼痛没有复发，病人感觉良好， 7 10天后再次减少剂量。 不要延长两次剂量间的间隔时间。 总 结 大剂量、超长期使用阿片类药物是目前晚期癌症疼痛治疗中起着非常重要作 用的措施。但认真贯彻疼痛三阶梯止痛治疗还存在不少障碍，使不少癌痛病 人遭受不应有的痛苦。这些障碍除了患者和医药卫生部门的因素外，医务人 员自己必须首先改变观点，不要因为癌痛是病人的主观感觉、缺乏客观衡量 标准，就忽略或无视病人的主诉。 对镇痛开始