瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择

瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择 瘢痕子宫的定义 n 产科既往剖宫产史 n 妇科子宫肌瘤剔除史 n 子宫穿孔史（人流术中） n 子宫破裂史 n 剖宫产史是目前瘢痕子宫的主要原因 瘢痕子宫的定义 几个概念 n 剖 宫产术 后 阴道 试产 (TOLAC trial of labor after cesarean delivery) n 择 期重复剖 宫产 (ERCS, elective repeat cesarean section)， n 成功的 剖 宫产术 后 经 阴道分娩 (VBAC, vaginal birth after previous c-section)包括自然分娩 发动 和人工引 产 后阴道分娩 n 不成功的 VBAC则 指在 试产过 程中急 诊 改行剖 宫产 。 3 n 全球化剖宫产率增加，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避。 n 由于瘢痕造成了子宫肌壁的薄弱，使妊娠和分娩风险增加 ，瘢痕子宫再次妊娠不可忽视。 n 众所周知我国近年来剖宫产率明显增加，加之人口政策的 调整，瘢痕子宫再次妊娠问题需要特别关注和重视。 引产概念 引产概念 瘢痕子宫再次妊娠和分娩受到关注？ 瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程 n 90多年前： Edward Craigin 理论：即 “ 一次剖宫产，永远剖宫产 ” 的观点 古典式剖宫产时代：子宫破裂的几率大约为 3%5%，且多为全层破裂 n 20世纪 30-40年代：子宫下段横切口剖宫产逐渐普遍，发生子宫破裂 的风险降低 10倍，部分妇女同志有勇气去尝试阴道分娩 n 20世纪 70-80年代：大型病例研究报道，在合理的监护下子宫下段横 切口剖宫产术后阴道分娩是安全和合理的选择 5 n 结果：子宫破裂并由此导致孕产妇及胎儿死亡的报道越来 越多，对剖宫产术后阴道分娩再次敲响警钟 -何去何从？ ? n 医患关系紧张的当今：受患者意愿及医疗纠纷等压力影响 -一些 医院害怕担负责任，禁止剖宫产术 后阴道分娩 。 6 国外目前观点 美国国立卫生研究院（ 2010) 美国妇产科医师协会（ 2010) 加拿大妇产科医师协会（ 2005) 英国皇家妇产科学院（ 2005） VBAC可行 成功率 60-80% 机械引产成功率 54-69% 近期益处 产后出血需要输血的风 险少于剖宫 产； 住院时间短 ；血栓性疾 病发生率低 远期益处 减少孕产妇多次剖宫产 所造成远期 的胎盘异常 问题 前置胎盘、 胎盘植入、 胎盘早剥等 主要风险 -子宫破裂 剖宫产术后阴道试产（ TOLAC)的禁忌症 (2016) n 医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件 n 已有 2次及以上子宫手术史 n 前次剖宫产术为古典式剖宫产，子宫下段纵切口或 T形切口 n 存在前次剖宫产指征 n 既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史 n 前次剖宫产有子宫切口合并症 n 超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处 剖宫产术后阴道试产（ TOLAC)的禁忌症 (2016) n 估计胎儿体重为 4000g或者以上 n 不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症 剖宫产术后阴道试产（ TOLAC)的适应症 (2016) n 孕妇及家属有阴道分娩意愿，是 TOLAC的必要条件 n 医疗机构有抢救 VBAC并发症的条件和相应的应急预案 n 既往有 1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术 顺利，无切口撕裂，如期恢复，无晚期产后出血，产后感 染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕 n 不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征 n 2次分娩的间隔大于或者等于 18个月 n B超检查子宫前壁下段肌层连续 n 估计胎儿体重应小于 4000g 四个问题 n1.你去的 医疗机构具备条件？ n2.疤痕 怎么样？ n3.上次为啥剖的？ n4.有没有其他原因非剖不可？ 剖宫产瘢痕超声测量可靠吗？ n 超声无法准确分辨中晚孕期子宫瘢痕与肌层界限。 n 尚无充分数据证实超声测量中晚孕期子宫下段厚度 的准确性。 n 现有的设计比较严谨的相关文献并没有证实瘢痕测 量可预测子宫破裂，事实上根本不可能避开医学伦 理学进行随机对照研究来预测什么样的瘢痕会破裂 n 不建议常规测量子宫下段厚度，以免给临床带来不 必要的困惑。 n 中山大学附属第一医院近 8年完全子宫破裂病例 10例，大 部分为有子宫肌瘤剔除术病史，仅有一例为有剖宫产病 史 +肌瘤剔除史，破裂部位为后壁而非瘢痕处。 n 有人 认为比起有剖宫产史的瘢痕子宫，有较大肌瘤剔除 病史的瘢痕子宫破裂更应引起临床注意。 患者能提供详尽的病史吗？ n 缺乏术前的详细告知，患者基本不了解前次剖宫产术、 肌瘤剔除术的详细信息； n 手术记录不详细，既往手术出院记录中无手术重要信息 n 医生无法获得其他医院的手术记录 n 医生对疤痕子宫再次妊娠的风险，特别是子宫破裂的风 险评估困难 15 VBAC的产程观察和处理 第一产程 VBAC属于阴道分娩的高危人群，产程观察应格外 仔细，认真 宫缩的观察（掌握临产开始的时间、宫缩强弱、 间隔、持续时间） 胎心音观察（最好胎儿监护仪连续监测胎心率） 母体生命体征的观察 产程进展情况 （宫口开大、先露高低）、胎方 位、羊水性状、尿色的观察 VBAC的产程观察和处理 第一产程 发现目标 l产程进展异常及可能原因 l胎儿宫内窘迫 l子宫破裂的先兆症状和体征 VBAC的产程观察和处理 第一产程 处理措施 l一旦进入产程，应建立有效静脉通道 l如产妇有需要，分娩镇痛不是禁忌症 l产程进展异常时应认真分析原因，确因宫缩乏力时可 使用缩宫素（必须谨慎，权衡利弊，充分医患沟通的 前提下）；如果宫缩改善但产程进展仍不顺利，应果 断行剖宫产 l产程中若出现宫缩过强，伴子宫下段持续性撕裂样疼 痛及血尿症状，应立即使用宫缩抑制剂并紧急剖宫产 VBAC中子宫破裂的早期识别 n 最常见的是胎心异常（ 70-80%）：特别是胎儿心动过缓 、变异减速和晚期减速等。胎心监护中轻度和重度的变 异减速在子宫破裂的患者中更常见。 n 剧烈腹痛（ 50%）伴随撕裂感，尤其在宫缩间歇期持续 存在的腹痛 n 子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛、阴道出血或血尿 n 胎先露升高（腹腔）或消失 n 腹痛、胸痛、两肩胛骨之间疼痛或者吸气时疼痛（血液 刺激膈肌） n 孕妇心动过速、低血压、晕厥或者休克 n 腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及胎心 19 VBAC的产程观察和处理 第二产程 母体生命体征的观察 胎儿宫内安全的监护 第二产程是子宫下段承受压力最大时期，应尽量缩短 如果出现第二产程延长，且先露位置较高，阴道助产 困难，应果断决定剖宫产 如果胎头位于盆底，可在会阴侧切下行胎吸或出口产 钳助产 VABC的产程观察和处理 第三产程 第三产程的处理没有特殊区别，只是胎盘娩出后要不 要常规徒手探查宫腔以进一步确认子宫的完整性。目前认 为， 通过徒手探查宫腔诊断子宫完全破裂和不全破裂的准 确性低，对无症状的子宫破裂常规手术修补并不能改善结 局，只有伴随症状如出血的子宫破裂才考虑手术修补。 VABC的产程观察和处理 第三产程 若出现子低血容量症状、宫轮廓不清、阴道流血较多 、明显下腹部压痛等，需积极寻找产后出血原因，应警惕 子宫破裂可能，在监测生命体 征 、开放静脉的同时进行阴 道检查或盆腔超声检查。产后监测血红蛋白、红细胞压积 变化情况，判断有无活动性出血。 结束语 VBAC的选择