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血液透析机械性并发症 北京大学第三医院 郑丹侠 一、透析器及管路凝血 （一）透析中透析器及管路凝血的发生原因 1. 抗凝剂（如肝素）量不足 2. 血流速缓慢 （ 1 ）静脉回流不畅，内瘘口相对狭窄，临时管位置不好。 （ 2 ）患者病情要求 （ 3 ）血压降低 3. 患者高凝状态，如肾病综合征 4. 操作不规范 （二）表现 1. 前驱表现 （ 1 ）静脉压升高 （ 2 ）透析器颜色变深 （ 3 ）静脉壶过滤网有凝块 2. 凝血后表现 （ 1 ）捕气室外壳变硬、液面上有泡沫 （ 2 ）时间长则血液在管内分层（可见血清层） （三）处理思路 1. 早期发现，寻找原因最重要 （ 1 ）透析前预测哪些患者为透析中凝血的易发患者。如果患者存在有高凝状态疾病，血流速不足 200ml/min ，肝素使用有禁忌等是透析中凝血的易发患者。如 果患者具备多项高危因素，则透析中凝血危险系数明显增高。前次透析发生透析中凝血或者临近凝血。 （ 2 ）预测哪些患者为透析中凝血的易发患者。 （ 3 ）加强这些患者透析治疗中的监测，尤其静脉压、血流速。如果静脉压逐渐升高，高达 300-400mmHg ，提示该患者可能要发生透析中凝血。如果患者频繁血 流速低报警至停泵，且血流速低不能被纠正，提示该患者发生透析中凝血可能性大 （ 4 ）生理盐水血泵前冲洗透析器，同时检查透析器有无凝血，如果凝血明显，根据患者病情决定是停止透析还是更换透析器继续透析。 （ 5 ）已经透析器及管路凝血，如果为新鲜部分凝血，血路尚通，按正常回血程序回血。如果管内血已经凝固，则只能停止透析，丢弃管路内的血液。 2. 预防最重要，体现透析工作者的责任心和技术水平 （ 1 ）透析前发现透析器及管路凝血易发患者 （ 2 ）分情况预处理 高凝状态患者：加大抗凝剂用量，可以使用低分子肝素皮下注射，和普通肝素透析中使用，透析前、中、后监测凝血功能。 肝素使用禁忌患者：以无肝素透析为例。用肝素盐水 100mg/1000ml 循环吸附，血泵速 100ml/min ， 吸附 30-60 min 后排空肝素盐水。再用生理盐水 500ml 重 新预冲透析器及管路。根据凝血情况每 30 或 60min 一次阻断血流，用 100-200ml 生理盐水冲洗透析器及管路，冲洗量计算在超滤总量内，此方法具有检查和预防凝血的 双重效果。最好高通量、高血流速透析。 （ 3 ）透析中加强高危患者的监测 （四）总结 1. 透析前评估患者是否为透析中凝血的高危患者。 2. 针对高凝因素预处理。 3. 透析中加强监测，必要时定期生理盐水冲洗透析器，具有检查和预防凝血的双重效果。 4. 缩短单次透析治疗时间，为保证透析效果，可以增加透析次数。 二、 透析器破膜漏血 （一）发生原因 1. 新透析器 透析器本身质量不合格；短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度；透析器被“外伤”；透析器内水被冻结。 2. 复用的透析器 重复使用处理中，透析器膜受损，且该透析器未经压力检测被剔除。短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。 （二）透析器破膜漏血表现 透析机漏血报警（ Blood Leak ）。透析流出液颜色变淡红或有血丝（白色背景下观察）。 （三）处理 1. 破膜时应更换透析器 2. 是否回输血液应根据跨膜压 (TMP) 的变化 如果 TMP 在 0 以上说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。如果 TMP 在 0 或 0 以下说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而 不应还输给患者。 3. 先回输血液，后更换透析器 当透析器破膜时，夹住动脉管路，打开补液口回输生理盐水，待静脉管路颜色变浅时，停血泵。卸下破膜的透析器，将新透析器膜外与透析液连接，动脉端与动脉 管路连接，静脉端游离向上，开血泵以 100ml/min 的速度预充透析器，待气泡驱净后，关闭补液口，打开动脉管路，使血液引至透析器静脉端时，连接静脉管路，翻转透析 器至动脉端向上，开始正常透析。 （四）预防措施 1. 选用质量好的透析器。 2. 单位时间内超滤量要适中，不可过多。 3. 监测静脉压不要超过 400mmHg 。 4. 尽量不复用透析器。 如果复用透析器，则需应用卫生部规定的具有容量检测和压力检测功能的复用机及专用于透析器的消毒液。 （五）漏血假报警 1. 观察：透析流出液无任何血的迹象。 2. 原因：监测器不洁净。 3. 处理： 洁净监测器。 三、 空气栓塞 （一）发生原因 1. 空气进入血管路 多为技术操作及机械装置失误所致，如血液管路安装错误、衔接部位漏气、回血操作失误等。 血流量不足，动脉压低产生气泡。 2. 空气探测器报警失灵 3. 空气进入患者体内 （二）临床表现 决定于空气进入体内的速度和到达部位， 5ml 空气快速进入体内可引起死亡。 1. 患者坐位或头高位：气体进入上肢静脉，经过腋静脉、锁骨下静脉和颈静脉进入头部静脉系统。如阻塞小静脉，则引起脑细胞坏死和相应体征。如阻塞颅内重 要区域的静脉，患者会大声喊叫，抽搐，昏迷，乃至死亡。 2. 患者左侧卧位：空气进入右心房和右心室，在此形成气泡而影响心脏排血功能。 3. 患者右侧卧位：空气进入右心房和右心室后可达肺毛细血管床，造成急性肺栓塞。部分气体通过肺到达左心室和大循环系统，产生动脉栓塞，心律失常，神经 系统异常等，表现有呼吸困难、咳嗽、胸部发紧、气喘、紫绀严重者昏迷和死亡。 （三）空气栓塞发生后的处理 1. 立刻夹住静脉管道关闭血泵。 2. 置患者头低左侧卧位，使空气积存在右心房的顶端，切忌按摩心脏。 3. 当进入右心室空气量较多时，在心前区能听到气泡形成的冲刷声，应行右心室穿刺抽气。 4. 给患者吸纯氧或放在高压氧舱内加压给氧。 5. 静脉注射地塞米松减少脑水肿，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微循环。 6. 降低血流速为 100ml/min 。 7. 夹闭动脉管路，打开补液口输入生理盐水。 8. 提升静脉壶液面至空气探测器以上。 9. 静脉壶内泡沫较多时，上抬静脉壶液面，丢弃泡沫部分。给予 75% 酒精 0.1 C0.2ml ，可有效的降低泡沫表面张力使其消散。 10. 空气报警解除后，关闭补液口，打开动脉管路，提升血流速恢复透析状态。 （四）预防 1. 透析管道连接必须牢固，由第二人查对。 2. 预充管道及透析器必须彻底，不能留有空气。 3. 避免在血液回路上输血输液，如果必须输液，建议在动脉端输液。 4. 提升静脉壶液面使其高于空气探测器。 5. 常规回血：必须集中精力，专心致志。推荐首先生理盐水 200ml ，续用空气回血。盐水尾端到静脉针至少 50cm 时同时夹住静脉管道和关闭血泵。 四、 硬水综合征 水的硬度是指溶解在水中的盐类物质的含量，即钙盐与镁盐含量的多少。硬水是指水中含有重碳酸钙、重碳酸镁、硫酸钙和硫酸镁等盐类物质而形成的硬度。 自来水含钙盐与镁盐较多，不宜直接作为透析用水，必须经过“水处理”。水处理的主要功能是去除水中钙、镁盐。其中树脂罐通过钠与钙、镁的交换清除水中的 钙、镁盐类。 （一）临床表现 透析室的群体表现： 可发生在透析开始后 1 小时，主要表现有恶心、呕吐、发热，血压增高且加大超滤率也不易控制。也可出现头痛、嗜睡、红眼、呼吸困难、 肌无力或感觉异常或皮肤烧灼感等，甚至抽搐、昏迷，严重者可以致死。 （二）诊断 立即检查透析用水质量，测定患者的血钙、血镁。 （三）处理 立即停止血液透析，改用低钙、低镁透析液重新透析至血钙、血镁浓度正常及症状缓解。 （四）后果 硬水综合征 是可逆的， 24 小时内可自行消退。 （五）预防 1. 建立血液透析室，必须有水处理设备。不能用普通的自来水直接配置透析液。 2. 认真执行水处理的操作规范，软化水必须达到要求后才可以进行血液透析治疗。 3. 经过处理的软化水要定期做钙、镁测定 五、 透析液温度过高 高温可以造成急性溶血和高血钾。透析液温度 51 ，可立即发生严重的溶血，患者可死于高血钾。透析液温度 47-50 ，溶血可延迟 48h 发生。 （一）处理 立即停止透析，体外循环的血液不能回输给患者，担心高血钾，则更换透析器重新透析。 （二）预防 透析机需要装有高温监视器。 六、电源中断 （一）发生原因 1. 整个透析室计划停电，意外停电。 2. 局部区域意外停电。 3. 个别透析机停电，如短路、电线老化等。 （二）停电表现 透析机屏幕变黑、血泵停止、停电报警。 （三）处理 1. 透析室有双路电 透析机内有蓄电池：可自行运行 20-30min 。如果仅是短时计划停电，等待供电。如果是意外停电，需要知道停电原因，及何时能够恢复供电。如果是透析机故障， 应回血结束透析。 2. 透析室没有双路电 透析机内有蓄电池：电源突然中断后透析机血泵停止，须用手摇血泵，防止凝血。要将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来，再用手摇血泵，须防止空气进入血管 路。 （四）预防 1. 血透室应双路供电。 2. 透析内有蓄电池。 3.