髌骨脱位与PFM

髌骨脱位与 PFM 1 概 述 v创伤性髌骨脱位是指不伴有明显的解剖结构 的由急性外伤导致的髌骨脱位 v当膝关节伸直时容易自行复位，往往容易漏 诊，导致膝关节功能异常。 2 概 述 v但是临床上大多数髌骨脱位均伴有明显的解 剖学异常 v关于具有解剖学异常的髌骨脱位名称较多， 髌骨不稳、习惯性髌骨脱位、先天性髌骨脱 位、复发性髌骨脱位等 v我更喜欢 PFM（ patella femoral malalinement） 3 维持髌骨稳定性的生理因素 v 股四头肌内侧头及其斜束 是稳定髌骨，防止外移的 主要动力因素。 v 髌股与髌胫韧带加强的张 力正常的内侧关节囊亦有 阻止髌骨外脱位的作用。 4 维持髌骨稳定性的生理因素 v 股骨滑车及髁间凹与髌 骨的中央嵴共同有防止 髌骨的外脱位的作用。 v 股骨外侧髁的位置及其 向前突出的特点为阻止 髌骨向外脱位提供了屏 障作用 5 导致髌骨不稳的病理改变 v 1 角的增加 v 股四头肌牵拉力线与髌腱的延长线于髌 骨中心交叉所形成的。相当于髂前上棘 到髌骨中心连线与胫骨结节到髌骨中心 连线之间的夹角 v 男性角正常为 8度 10度；女性为 155 度。当膝关节伸直时，外翻角对髌 骨施加了一个向外的矢量。 v 可增大角的因素为膝关节外翻、胫骨 外侧扭转、胫骨结节外移、外侧支持带 紧张。 v 在动态模型中也可增大角，例如在一 个 “急转 ”动作中 6 导致髌骨不稳的病理改变 v 2.膝关节本身发育的障碍 v 正常股骨外髁较之内髁于冠状面上更偏于前侧。即所谓的 “ 外高内低 ”， v 外髁低平，则其外侧扶壁作用降低，增加了髌骨不稳的因素 v 髌骨的先天或发育异常、髌骨过小、中央嵴较低，髌骨向外 失去阻挡，使其外侧移位成为一种趋势 v 股骨髁间凹的浅小，同样对髌骨的骨性阻挡作用降低； v 内侧支持带的松弛、股内侧肌止点结构异常，或该部力量的 异常薄弱，对抗外侧牵拉的力量不足； v 高位髌骨，中央嵴跨过股骨髁的阻挡 7 临床表现 v 急性脱位期 v 膝关节明显的肿胀，对于未复位的髌骨从外观上即 能做出诊断 v 脱位后当膝关节伸直时极易自行复位，因此增加了 诊断的难度 v 将髌骨向外推移时有松动感 v 屈膝时可发现髌骨向外侧移位，有了这些即可明确 诊断 v 当关节内有软骨骨折时，游离的骨软骨碎片有时能 够在体检时发现。 8 临床表现 9 临床表现 v PFM 未脱位期 v 1.疼痛 表现为髌骨软骨软化症的疼痛 v 2.不稳定 包括上下楼梯时的不安全感。也包括打软腿，通 常会造成跌到，这有可能是由于髌骨发生了脱位。 v 3.股四头肌的萎缩 最常见于股内侧肌斜头部位， 膝关节 伸展迟滞。 v 4. .脱位病史 有些患者诉说有髌骨脱出的情况，但多数患 者不能回忆当时有无髌骨脱出的情况，此状况往往不被患者 或医者重视，有些病例直至发生多次髌骨明显脱位或绞锁现 象才得以确诊。 v 5.伴随的其他症状 包括高位髌骨的存在，触诊髌骨外侧移 位 膝关节外翻 、全身多发性软组织松弛 及小腿外旋症 状 等等 10 11 12 PFM 的其它体检 v 1.急性期的滑膜炎体征 可具 有关节肿胀、积液、浮髌试验 阳性等滑膜炎体征 v 2.病史较长者并发的有其他关 节紊乱的表现 v 3.髌骨压痛或挤压痛（ Grinding test） v 4 .角测量 角测量有诊 断和治疗意义。 13 v 6.Clarke试验 被检查者仰卧 并屈膝 30度位，以拇指和食指 将患者髌骨由上向远端挤压， 并令患者用力伸膝而引起疼痛 。 v 7.关节松弛 膝伸直位推髌骨 外移超过自身宽度的 1/2，屈 膝 30度位推髌骨外移 1cm。 关节松弛分三度。 14 v 8. Apprebension征（又称恐惧试验） 患膝放松 ，检查者将其固定于 20度 30度屈曲位，将髌骨 向外侧推呈半脱位状态，试验阳性时患者会突然 感到疼痛并抗拒髌骨的进一步外移。 15 v9髌骨倾斜试验 伸直膝关节，检查者将拇 指放于髌骨外侧，其余四指放于髌骨内侧 ，如不能使髌骨外侧面升高或稍稍超出水 平面则表面外侧支持带过度紧张。 v10.轨迹试验 患者位于床边，双小腿下垂 ，膝屈曲 90度，使膝关节慢慢伸直，观察 髌骨运动轨迹，是否是一条直线。若有向 外滑动，则为阳性，是髌骨不稳的特异性 体征 16 X线检查 髌骨脱位的 X线检查 v 正位片上，见髌骨移位至股骨外髁的外侧 v 轴位片上，髌骨不在股骨髁间凹切迹窝内，而在 其外侧。 v 1 17 X线检查 与 PFM相关的 X线检查 v正位片： v1） Q角的测定：此角增大时，髌骨有外脱位 的倾向。 v2） 股胫角测定（ FTA） ：股骨轴线与胫骨 轴线向外所呈之角，正常为 165 170 ，女 性因骨盆较宽，此角较小。 18 X线检查 与 PFM相关的 X线检查 v 侧位片：宜屈膝 30 位拍摄，主要用 于髌骨位置高低的测定： v 1） Insall-Salvati法： v 正常成人 LT/ LP1.020.13 。如果 LT/ LP1.20 ，则可以诊断为高位髌 骨 v 2） Blackburen-Beel法： 沿胫骨平 台画水平线，由髌骨关节面最下点至 此线做垂直线（ A），其与髌骨关节 面长度（ B）之比（ A/B）亦可估计髌 骨位置的高低，正常约为 0.82，男性 0.85 1.09，女性为 0.79 1.04。 v 3） Blumensaat氏法： Blumensaat 证实膝关节屈曲 30度时，髁间切迹的 延长线恰好通过髌骨下极 v 1 19 X线检查 与 PFM相关的 X线检查 -侧位片： v 4） Labelle-Laurin法： 屈膝 90度拍摄侧位像，延股骨皮质前缘向远 端引线，正常 97的髌骨上极通过此线，高于此线为高位髌骨，相反 ，低于此线为低位髌骨。 v 5）儿童髌骨高位测定法（中点法）： 股骨下端骨骺线的中点（ F） , 胫骨上端骨骺线的中点（ T） 髌骨长轴的中点（ P）。正常膝关节屈 曲 50度 150度之间 PT与 FT之比值为 0.9 1.1,比值大于 1.2为高位髌 骨，小于 0.8为低位髌骨 v 1 20 X线检查 v 与 PFM相关的 X线检查 v 轴位片：此位置 X片应同时进行双侧对比投照，以提供参考 v 1）髌骨外移距离：大于 5mm即为髌骨半脱位 v 2） Facet角（髌骨关节面角）：正常 13010 度。 21 X线检查 v 与 PFM相关的 X线检查 -轴位片 v 3）股沟角（ Sulcus angle, SA ） ：又称滑车面角。即由股骨 内外髁顶点至股骨滑车底连线所 成的髁间角，正常为 1405 度 v 4）适合角（ Congruence angle, CA）：在股沟角作平分线，其与 髌骨最低点连线之间的夹角即为 适合角，正常此角偏向内髁侧， 为 610 度，如偏向外髁侧为 正角，适合角大小能说明髌骨稳 定情况 22 X线检查 v 与 PFM相关的 X线检查 -轴位片 v 5）外侧髌股角（ P-TA）：又称髌骨倾 斜角。为髌骨内外缘连线及股骨内外髁 连线相交之角，正常为 15度测量此角有 助于观察髌骨轮廓及髌骨内外移位程度 ，髌骨外脱位，两线多平行，甚至向内 成角 v 6）髁间深度比为经股骨内外髁顶点连 线与由髁间沟底至此线垂直距离之比， 正常值 5.31.2 。 v 7）髌骨深度比：即由髌骨内外缘连线 与髌骨最低点至此线垂直距离之比，正 常值为 3.6 4.2 23 其它检查 v 关节造影检查 利用造影剂的缺失间接判断软骨 的缺损 v CT检查 髌股关节在 0度 20度位（伸 直位），髌股关节相对处于不稳定状态， 但膝关节屈曲 20度位拍摄切位像，存在技 术上的困难。 CT扫描，使膝关节伸直，股 四头肌放松，可对髌股关节作任何一处断 面的扫描，图像清晰，重复性好，便于测 量和计算。 v MR检查 多方位进行扫描，同时对于软 骨、半月板及韧带的观察较为敏感。 v 关节镜检查 观察最为直接，同时可以进行 相关的治疗，但是一种侵入性的检查方法 24 急性脱位的治疗 v一般主张立即手术治疗 v紧急修复受伤的结构 v清除关节内所有的有移位的骨软骨碎片 v撕裂的内侧组织，包括股内侧肌，也应在手 术时一同修复 v同时针对于髌骨不稳定的因素进行相应治疗 。 25 PFM的治疗 1 限制某些活动 : v如上下楼梯、爬山等膝关节屈曲内旋 v急性炎症期的时候，要严格限制膝关节的活 动，必要时可石膏固定以利于炎症的消退。 26 PFM的治疗 2 功能锻炼 : v股四头肌的锻炼 : v本体感受器的锻炼 v外侧组织伸展的锻炼： v膝关节屈伸的锻炼： CPM 27 28 29 30 31 32 PFM的治疗 3 支具的应用 v在急性脱位期或活动时候应用，休息时祛除 4 药物治疗 v非甾体类止痛药物 v软骨保护性药物 水杨酸、包括氨基葡糖、硫 酸软骨素、玻璃酸钠黏弹性的补充治疗 v人工滑液的应用。 33 34 PFM的治疗 4 手术治疗 v重排手术 近侧列重排 髌骨的稳定术 远处列重排 v滑车成形术 35 PFM的治疗 vMadigan、 Wissinger及 Donaldson 近侧排列 36 PFM的治疗 v Roux-Goldthwai 远端重排手术 37 PFM的治疗 v Galeazzi远端 重排手术手