程危重病患儿营养支持治疗与监护

危重病患儿营养支持危重病患儿营养支持 治疗及监护治疗及监护 1 危重患儿营养代谢变化危重患儿营养代谢变化 危重症者至少存在着一个脏器系统的功能障碍，并需危重症者至少存在着一个脏器系统的功能障碍，并需 要给予治疗性的脏器功能支持。相当一部分病人存在要给予治疗性的脏器功能支持。相当一部分病人存在 着脓毒症着脓毒症 (sepsis)和全身性炎症反应综合征和全身性炎症反应综合征 (SIRS)， 是由一系列内源性介质所介导的，包括激素、细胞因是由一系列内源性介质所介导的，包括激素、细胞因 子、凝血因子子、凝血因子 (PAF)和花生四烯酸代谢产物和花生四烯酸代谢产物 (TAX、 PGs、 LTs)等。等。 炎症因子、神经介质与内分泌物质炎症因子、神经介质与内分泌物质 (激素激素 )构成了体内构成了体内 复杂的网络系统，调节着生理与病理状态下的代谢活复杂的网络系统，调节着生理与病理状态下的代谢活 动。动。 2 危重患儿代谢特点的机制是危重患儿代谢特点的机制是 ： 体内体内 促分解代谢激素促分解代谢激素 如儿茶酚胺、糖皮质激素、生如儿茶酚胺、糖皮质激素、生 长激素、胰高血糖素及炎症介质等长激素、胰高血糖素及炎症介质等 水平升高水平升高 , 其结其结 果是耗氧量增加果是耗氧量增加 ,血糖升高血糖升高 ,肌肉、内脏蛋白质分解肌肉、内脏蛋白质分解 ,最终导致血浆蛋白降低最终导致血浆蛋白降低 ,抗体生成减少抗体生成减少 ,特异性和非特异性和非 特异性免疫功能低下特异性免疫功能低下 ,严重影响疾病痊愈和生长发严重影响疾病痊愈和生长发 育育 临床上以高耗氧量，基础代谢率增加和尿中临床上以高耗氧量，基础代谢率增加和尿中 含氮排泄物增加为特点，称为高代谢综合征含氮排泄物增加为特点，称为高代谢综合征 。 3 4 营养不良与危重症的关系营养不良与危重症的关系 危重患儿发生营养不良是常见 的临床现象 . 16-20%患儿入院 48小时内存 在主要营养物质不良 .60%有低 蛋白血症 人体测量结果： 72，主观判 断 46 4 小儿营养状况评估小儿营养状况评估 影响营养状况及预后的疾病史影响营养状况及预后的疾病史 : 检测指标：体重，身长，头围（小于检测指标：体重，身长，头围（小于 3岁儿童检测岁儿童检测 该指标）该指标） 进食史：如喂养情况，喂养中出现的问题，食欲下进食史：如喂养情况，喂养中出现的问题，食欲下 降情况，体重减轻情况等。降情况，体重减轻情况等。 实验室评估：实验室评估： CHEM-10 血清总蛋白血清总蛋白 /白蛋白指标白蛋白指标 评估营养缺乏组织损害的相关检验评估营养缺乏组织损害的相关检验 既往关于饮食营养配方的教育既往关于饮食营养配方的教育 5 小儿营养评估推荐意见：小儿营养评估推荐意见： (1)身高、体重和体重变化等指标是儿科患身高、体重和体重变化等指标是儿科患 者营养筛查的基者营养筛查的基 本内容。生长曲线是监测儿科患者生长情况的简单、直观而本内容。生长曲线是监测儿科患者生长情况的简单、直观而 有效方法；有效方法； (D)。 (2)应对每位经营养筛查认为有营养风险的儿科患者进行营养应对每位经营养筛查认为有营养风险的儿科患者进行营养 评估。评估。 营养评估应包括既往病史、饮食调查、体格检查、人营养评估应包括既往病史、饮食调查、体格检查、人 体测量，以及相关实验体测量，以及相关实验 室检查。患儿住院期间应进行定期营 养状况评估； (D)。 (3)建议选择我国 2005年九省市儿童体格发育调查数据制 定的 “中国 0 18岁儿童生长参照标准 ”。对于群体儿童的 营养评价，尤其 5岁以下儿童为了进行国际比较时，也可采 用 2006年公布的 “WHO儿童生长标准 ”； (c)。 中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组 6 危重患儿营养需求增加风险的状况危重患儿营养需求增加风险的状况 代谢旺盛状态：创伤代谢旺盛状态：创伤 ,闭合性头颅伤，脊髓损伤闭合性头颅伤，脊髓损伤 术后患儿术后患儿 心肺疾病：先天性心脏病，支气管、肺发育不良心肺疾病：先天性心脏病，支气管、肺发育不良 胃肠道疾病及功能障碍：短肠综合征，伴有蛋白质胃肠道疾病及功能障碍：短肠综合征，伴有蛋白质 能量营养不良历史的急性炎症性肠病，肝功能衰竭能量营养不良历史的急性炎症性肠病，肝功能衰竭 ，胆道闭锁，胰腺炎，胆道闭锁，胰腺炎 神经肌肉疾病：神经肌肉疾病： 遗传性综合征，急性脱髓鞘性多发遗传性综合征，急性脱髓鞘性多发 性神经病，肌营养不良，先天性脑瘫合并智障需要性神经病，肌营养不良，先天性脑瘫合并智障需要 胃造瘘管提供营养的患儿胃造瘘管提供营养的患儿 7 对营养的进一步认识对营养的进一步认识 危重病儿的营养支持不仅仅是单纯的供能危重病儿的营养支持不仅仅是单纯的供能 问题，更重要的是提供细胞所需的营养底问题，更重要的是提供细胞所需的营养底 物物 特别强调通过一些特殊营养素的药理作用特别强调通过一些特殊营养素的药理作用 维持适度的免疫反应，减少有害或过度的维持适度的免疫反应，减少有害或过度的 炎症反应，维持肠道屏障的正常功炎症反应，维持肠道屏障的正常功 能能 8 机体对能量和 蛋白质的需要增加 摄入能量和 营养物质不足 各种原因引起的 应激反应 高分解代谢状态消耗大 量能量和自身蛋白质 消化道结构功能受损 摄食困难 危重病人营养需求和摄入的矛盾危重病人营养需求和摄入的矛盾 危重病危重病 +差的营养？差的营养？ 体重下降 35-40%，病死率接近 100% 9 10 急性蛋白质能量营养不良急性蛋白质能量营养不良 APEM基础代谢率明显增加 应激高分解状态 营养素需求增加 丢失过多 摄入不足 基础疾病 10 11 代谢病理代谢病理 糖元分解 糖异生 糖利用降低 血糖增加 蛋白分解 糖异生 负氮平衡 优先动用 FFA TG 糖 蛋白 脂肪 11 危重患儿营养支持指征危重患儿营养支持指征 所有所有 PICU患者需要在患者需要在 72小时内由营养学家进小时内由营养学家进 行评估，以评定患儿营养状况，及是否需要行评估，以评定患儿营养状况，及是否需要 肠内或者肠外营养支持。肠内或者肠外营养支持。 12 临床营养支持的时间（早期或晚期）临床营养支持的时间（早期或晚期） 危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定 （ 血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、 呼吸机等治疗措施控制下呼吸机等治疗措施控制下 ）情况下才能进行）情况下才能进行 。（。（ A） 危重病患者危重病患者 APACHI 10存在重度营养不良存在重度营养不良 风险，需要营养支持。（风险，需要营养支持。（ A） 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床早期营养支持有助于改善危重病患者的临床 结局。（结局。（ A）；）； 危重病患者在入危重病患者在入 ICU后后 24小时小时 72小时开始小时开始 。（。（ C） 中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会 CSPEN【 肠外肠内营养与危重病学协肠外肠内营养与危重病学协 作组作组 CSPEN-ICU】 ICU肠外肠内营养支持指南肠外肠内营养支持指南 13 如何进行？经肠道还是全静脉？如何进行？经肠道还是全静脉？ 14 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选只要胃肠道解剖与功能允许，应首选 EN。（。（ A级）级） 经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考 虑虑 PN支持，或肠内外营养联合应用。（支持，或肠内外营养联合应用。（ A级）级） 中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会 CSPEN【 肠外肠内营养与危重病学协作组肠外肠内营养与危重病学协作组 CSPEN-ICU】 ICU肠外肠内营养支持指南肠外肠内营养支持指南 14 肠外营养（肠外营养（ Parenteral Nutrition) 定义定义 :指通过静脉途径连续供给机体所指通过静脉途径连续供给机体所 需要的全部营养物质需要的全部营养物质 ,包括氨基酸、脂包括氨基酸、脂 肪、糖类、维生素、矿物质、微量元肪、糖类、维生素、矿物质、微量元 素以及水。素以及水。 15 16 TPN适应症适应症 胃肠道功能障碍的重症胃肠道功能障碍的重症 患儿；患儿； 手术或解剖问题胃肠道手术或解剖问题胃肠道 禁止使用的重症患儿；禁止使用的重症患儿； 存在有尚未控制的腹部存在有尚未控制的腹部 情况，如腹腔感染、肠情况，如腹腔感染、肠 梗阻、肠瘘等。梗阻、肠瘘等。 早期复苏阶段、血流动早期复苏阶段、血流动 力学尚未稳定或存在严力学尚未稳定或存在严 重水电介质与酸碱失衡重水电介质与酸碱失衡 ； 严重肝功能衰竭，肝性严重肝功能衰竭，肝性 脑病；脑病； 急性肾功能衰竭存在严急性肾功能衰竭存在严 重氮质血症；重氮质血症； 严重高血糖尚未控制。严重高血糖尚未控制。 相对禁忌 *GI解剖、功能良好，具备肠道喂养通路解剖、功能良好，具备肠道喂养通路 EN 16 决定热卡及蛋白质需要量决定热卡及蛋白质需要量 能量基础需要量（能量基础需要量（ BEE） 判定应激因子（分数）判定应激因子（分数） 总热卡总热卡 =BEEstress factor （应激因子（应激因子 指数）指数） 评估蛋白质需要量评估蛋白质需要量 总蛋白需要量总蛋白需要量 = Protein RDAs stress factor 持续评估营养状况和调整补给量持续评估营养状况和调整补给量 热量及营养素的分配热量及营养素的分配 17 18 能量供应能量供应 1500+20 (体重 -20) 1000+50(体重 -10) 100kalWt 20Kg 1120Kg 10Kg 胃肠外营养支持期间热卡推荐量 (kcal/d) n 体温每增高 1C,热量需增加 12%; 心力衰竭时需增加 5-25%; n 大手术时需增加 20-30%; 严重败血症时需增加 40-60%; n 烧伤时需增加 100%。 18 19 分级分级 临床目标临床目标 住院日期住院日期 营养目标营养目标 I 液体复苏恢复组织灌注液体复苏恢复组织灌注 第第 1到到 2天天 维维 持水持水 电电 解解 质质 平衡平衡 II 新陈代谢恢复：减少蛋白质分解提新陈代谢恢复：减少蛋白质分解提高血糖水平；高代谢状态可能伴随高血糖水平；高代谢状态可能伴随 持续的感染持续的感染 第第 2到到 9天天 补充蛋白质的基础需要量，补充蛋白质的基础需要量， II 营养恢复营养恢复 -满足活动和生长需要满足活动和生长需要 第第 7-10天及以后天及以后 最终目标是能量补充能满足最终目标是能量补充能满足 BEE应激因子指数或者满足应激因子指数或者满足 生长发育需要及满足应激状态生长发育需要及满足应激状态 下的营养需要下的营养需要 对营对营 养不良养不良 婴婴 儿儿 第三天开始营养支第三天开始营养支 持持 到第到第 5-6天天 ，能量满足，能量满足 BEE X 应激因子指数应激因子指数 之前营养状况好的大孩子之前营养状况好的大孩子 第第 3-5天开始初始天开始初始 营养供给营养供给 第第 5-8天，能量满足天，能量满足 BEE X应应 激因子指数激因子指数 n危重患儿营养支持目标 19 20 危重患儿的营养供给原则危重患儿的营养供给原则 葡萄糖：一般占非蛋白质热卡的葡萄糖：一般占非蛋白质热卡的 50-60，应根据糖代谢状态进，应根据糖代谢状态进 行调整（行调整（ C级）级） 脂肪：一般为非蛋白质热卡的脂肪：一般为非蛋白质热卡的 40 -50；摄入量可达；摄入量可达 1- 1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能，应根据血脂廓清能 力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓 慢输注（慢输注（ B级）级） 蛋白质：供给量一般为蛋白质：供给量一般为 1.2- 1.5g/kg.day，约相当于氮，约相当于氮 0.20- 0.25g/kg.day；热氮比；热氮比 100 150kcal: 1gN （ B级）级） 为维持体液平衡及营养需要，合为维持体液平衡及营养需要，合 理的液体和热能的需要量比例为理的液体和热能的需要量比例为 100 mL/100 kcal/d. 30-35%脂肪 G.S 50%糖蛋白 15-20% 能量分配 20 21 对于不活动的重症患者能量消耗对于不活动的重症患者能量消耗 n“允许性低 热卡 ” 21 碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖） 葡萄糖葡萄糖 -开始以开始以 10-15%的葡萄糖液静脉输注，进而在较大婴的葡萄糖液静脉输注，进而在较大婴 儿及儿童以儿及儿童以 2.5-5%糖水输注，青少年每天予以糖水输注，青少年每天予以 5-10%葡萄糖葡萄糖 输注，直到在外周静脉营养，葡萄糖供给糖供给达输注，直到在外周静脉营养，葡萄糖供给糖供给达 12.5%， 或者在中心静脉营养时达或者在中心静脉营养时达 20-25%，以满足营养需要，以满足营养需要， 以过量的碳水化合物提供能量有以下副作用：高血糖，肝脏以过量的碳水化合物提供能量有以下副作用：高血糖，肝脏 毒性，胆汁淤积，尿糖增多，渗透性利尿毒性，胆汁淤积，尿糖增多，渗透性利尿 胰岛素使用胰岛素使用 -常用的指导原则是：每常用的指导原则是：每 10克碳水化合物加克碳水化合物加 1单位单位 胰岛素输注胰岛素输注 22 22 23 碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖） 葡萄糖输注速率葡萄糖输注速率 3-4mg/kg.min开始开始 可逐渐增至可逐渐增至 6-7mg/kg.min; 使用小剂量外源性胰岛素时葡萄糖输注速使用小剂量外源性胰岛素时葡萄糖输注速 率可达率可达 9mg/kg.min。 23 24 脂肪乳脂肪乳 脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高 脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单 一能量系统代谢更为有效，达到氮平衡所一能量系统代谢更为有效，达到氮平衡所 消耗的能量相对较少，与葡萄糖同时应用消耗的能量相对较少，与葡萄糖同时应用 具有更好的节氮效应具有更好的节氮效应 补充必需脂肪酸，防止补充必需脂肪酸，防止 EFA的缺乏的缺乏 CO2产生减少，产生减少， RQ减轻减轻 24 脂肪乳剂脂肪乳剂 脂肪推荐摄入量：占总摄入热量的脂肪推荐摄入量：占总摄入热量的 30-40 用量：从用量：从 0.5-1.0 g/kg.d开始开始 , 每每 1 2天增加天增加 0.5g/kg,总量不超总量不超 过过 3.5-4g/kg.d。 输注速度输注速度 20%脂肪乳剂的试验速率为脂肪乳剂的试验速率为 .05ml/kg.min。 特别注意：特别注意： 危重疾病危重疾病 肾衰竭肾衰竭 检查：脂肪廓清等血脂代谢检查：脂肪廓清等血脂代谢 血浆血浆 TG 推荐意见 (c)： (1)严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂。 (2)停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液 46 h 后测定血清甘油三酯浓度， 若 2 5 mmol L(227 mg d1)，应暂停使用脂肪乳剂。 (3)严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝肾病专用氨基酸配方。 25 26 蛋白质蛋白质 /氨基酸（氮）氨基酸（氮） 首次：首次： 0.5-1.0g/kg.d， 每日可增加每日可增加 0.5g/kg.d 营养液中所含氨基酸的氮量营养液中所含氨基酸的氮量 (g)与非蛋白热卡与非蛋白热卡 (kcal)之比最好为之比最好为 1:150-200 （克氮（克氮 . 克蛋白质）克蛋白质） 此时体内各营养素的利用率最高，储氮的效此时体内各营养素的利用率最高，储氮的效 果最好，蛋白质不会作为能源燃烧果最好，蛋白质不会作为能源燃烧 . 稳定持续、优化的蛋白质补充是营养支持的重要策略 26 27 发挥特殊营养素的药理作用发挥特殊营养素的药理作用 Glutamine免疫增强免疫增强 （谷氨酸盐）（谷氨酸盐） -3 FA（ FO）炎症反应调控）炎症反应调控 （ 欧米茄欧米茄 3脂肪酸脂肪酸 ） 27 推荐摄入推荐摄入 钙钙 (mEq/kg) 磷磷 (mEq/kg) 早早 产产 儿，足月儿儿，足月儿 3.0 - 4.0 3.0 - 4.0 儿童儿童 (10-40 kg) 1.0 - 3 1.0 - 3 青少年青少年 (40 kg) 1.0 - 1.5 1.0 - 1.5 28 推荐的胃肠外钙磷摄入 28 患儿电解质患儿电解质 /维生素，矿物质胃肠外营养指南维生素，矿物质胃肠外营养指南 电解质或其他营养物电解质或其他营养物 早早 产产 儿儿 足月儿足月儿 儿童或青少年儿童或青少年 钠钠 (mEq) 2.0 - 6.0 mEq/kg 2 - 4 mEq/100 ml 钾钾 (mEq) 2.0 - 6.0 mEq/kg 2 - 3 mEq/100 ml 氯化物氯化物 (mEq) 2.0 - 8.0 mEq/kg 2 - 3 mEq/100 ml 钙钙 (mEq) 2 - 4 mEq/kg 0.5 - 2 mEq/100 ml 磷磷 (mEq) 1.5 - 3 mEq/kg 1.5-2.5 mEq/100 ml 镁镁 (mEq) 0.25 -2.0 mEq/kg 0.3-0.5 mEq/100 ml 儿童多种维生素输注儿童多种维生素输注 2.5 kg 5 cc/day 儿童微量元素儿童微量元素 输注输注 0.2 cc/kg/day 硒硒 (mcg 微克微克 ) 1 - 2 mcg/kg/day 29 肺功能衰竭患儿的营养需要肺功能衰竭患儿的营养需要 热卡：不要过度喂养以防止热卡：不要过度喂养以防止 CO2产生过多产生过多 提供提供 25-30 kcal/kg能量或者是基础需要量能量或者是基础需要量 蛋白质蛋白质 : 1.5-2 g/kg 氨基酸可增加耗氧量氨基酸可增加耗氧量 脂肪：脂肪： 欧米茄欧米茄 3脂肪酸脂肪酸 在脓毒血症在脓毒血症 /ARDS患儿患儿 中有抗炎及改变免疫状态作用中有抗炎及改变免疫状态作用 30 30 肝功能衰竭患儿的营养需要肝功能衰竭患儿的营养需要 热卡：热卡： 25-35 kcals/kg或者基础需要量或者基础需要量 蛋白质：蛋白质： 8g/kg; 在急性衰竭病人，非蛋白热能供给达在急性衰竭病人，非蛋白热能供给达 70%；需要持续的；需要持续的 葡萄糖输注葡萄糖输注 慢性病：有糖尿病慢性病：有糖尿病 /低血糖需要控制糖类和胰岛素应用低血糖需要控制糖类和胰岛素应用 ，脓毒血症患儿发生低血糖的患儿，脓毒血症患儿发生低血糖的患儿 50%为肝硬化者为肝硬化者 脂肪：脂肪： 30%非蛋白热卡供给；长链脂肪酸吸收不良患非蛋白热卡供给；长链脂肪酸吸收不良患 儿中链脂肪酸有益儿中链脂肪酸有益 31 31 MODS患儿营养需要患儿营养需要 热卡热卡 : 35 kcal/kg or REE （基础代谢需要量）（基础代谢需要量） 蛋白质蛋白质 : 1.5-2.0 g/kg 脂肪脂肪 : 提供提供 30%非蛋白热卡非蛋白热卡 ; 微量营养物：个体化评估微量营养物：个体化评估 液体：基于体液状况液体：基于体液状况 32 32 急性肾功能衰竭状态下营养需要急性肾功能衰竭状态下营养需要 急性肾功能衰竭导致厌食，恶心，呕吐，出血急性肾功能衰竭导致厌食，恶心，呕吐，出血 ARF 导致氮快速丢失，体重迅速减轻（分解代谢过度）导致氮快速丢失，体重迅速减轻（分解代谢过度） ARF 引起糖异生增加伴胰岛素抵抗引起糖异生增加伴胰岛素抵抗 透析导致蛋白质和氨基酸丢失透析导致蛋白质和氨基酸丢失 尿毒症毒素导致葡萄糖利用及蛋白质合成受损尿毒症毒素导致葡萄糖利用及蛋白质合成受损 损伤导致甘氨酸、丙氨酸（保护肾小管），精氨酸（维损伤导致甘氨酸、丙氨酸（保护肾小管），精氨酸（维 持肾脏灌注）产生减少减少持肾脏灌注）产生减少减少 因此，补充氨基酸可因此，补充氨基酸可 帮助增加肾脏灌注，有利于增加肾小球率过滤，以利于帮助增加肾脏灌注，有利于增加肾小球率过滤，以利于 利尿。利尿。 33 33 肠外营养支持肠外营养支持 (PN)的实施的实施 34 【 肠外营养输注途径肠外营养输注途径 】 选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的 血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预 期使用肠外营养的时间、护理的环境以及原期使用肠外营养的时间、护理的环境以及原 发疾病的性质等因素。发疾病的性质等因素。 35 36 1 经经 外周静脉 的肠外营养途径的肠外营养途径 操作方便操作方便 且全身继发感染的危险且全身继发感染的危险 性小。性小。 输注葡萄糖的最高浓度输注葡萄糖的最高浓度 为为 12.5% 完全胃肠外营养的患儿完全胃肠外营养的患儿 单靠外周静脉途径很难单靠外周静脉途径很难 在单位时间内提供足够在单位时间内提供足够 的液体及热量的液体及热量 维持静脉输液时间短。维持静脉输液时间短。 可使用静脉套管针延长可使用静脉套管针延长 了穿刺静脉使用的时间了穿刺静脉使用的时间 。 经外周静脉途径的胃肠外经外周静脉途径的胃肠外 营养只适用于营养只适用于 : 1、短期需营养支持、短期需营养支持 2、轻度急性蛋白质能、轻度急性蛋白质能 量营养不良患儿的围手量营养不良患儿的围手 术期术期 3、不能接受中心静脉、不能接受中心静脉 插管插管 4、暂时不能确定禁食、暂时不能确定禁食 时间时间 5、使用中心静脉导管、使用中心静脉导管 前后前后 6、糖利用障碍的患儿、糖利用障碍的患儿 36 2 经中心静脉的肠外营养途径经中心静脉的肠外营养途径 是指导管末端定位于中心静脉 ,通常在上腔静脉与右 心房交汇处。 主要有两条途径 , 经周围静脉进入中心静脉 (PICC) :由肘部贵要静脉 、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉 ; 经颈内、外或锁骨下静脉将导管送入上腔静脉 ,近 端在皮下潜行一段 ,在顶、枕部穿出皮肤固定 ,也可从 胸部皮下潜行至颈静脉插入。中心静脉置管具有留 管时间长、穿刺次数少、可以输入高渗液体、并发 症发生率低等优点 ,但可能会引起感染、血栓、心律 失常和血管损伤等并发症。 37 推荐意见推荐意见 ： (1)周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质 密度的全合一肠外营养配方溶液，但不建议连续输密度的全合一肠外营养配方溶液，但不建议连续输 注时间超过注时间超过 1014 d ； (C)。 (2)当营养液配方的渗透压超过当营养液配方的渗透压超过 900 mOsm L时，时， 建议采用中心静脉置管途径；建议采用中心静脉置管途径； (B)。 (3)中心静脉导管应在严格无菌条件下放置，由经验中心静脉导管应在严格无菌条件下放置，由经验 丰富团队在麻醉下实施效果更好；丰富团队在麻醉下实施效果更好； (B)。 (4)中心静脉置管后中心静脉置管后 (包括包括 PICC)应常规行影像学检查应常规行影像学检查 ，确定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺，确定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺 例外；例外； (A)。 中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组 38 (5)婴儿经颈内或锁骨下静脉放置的中心静脉导管尖婴儿经颈内或锁骨下静脉放置的中心静脉导管尖 端，胸片上显示应在心脏轮廓外端，胸片上显示应在心脏轮廓外 0 5cm；幼儿与儿；幼儿与儿 童至少应在轮廓外童至少应在轮廓外 l cm。经腹股沟穿刺的导管尖端应。经腹股沟穿刺的导管尖端应 位于肾静脉上；位于肾静脉上； (D)。 (6)不建议使用不建议使用 Y形输注管同时输注形输注管同时输注 PN营养液和其他营养液和其他 药物；药物； (D)。推荐使用。推荐使用 “全合一全合一 ”方法配制和输注肠外方法配制和输注肠外 营养液，建议在层流事超净台内严格按无菌操作技营养液，建议在层流事超净台内严格按无菌操作技 术配制；术配制； (D)。 (7)肠外营养液中不推荐添加肝素；肠外营养液中不推荐添加肝素； (A)，但采用小剂，但采用小剂 量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞；量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞； (A)。 (8)中心静脉导管应每中心静脉导管应每 2天更换纱布敷料，至少天更换纱布敷料，至少 7 d更更 换透明敷料；换透明敷料； (B)。 (9)不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏，这样做反而增不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏，这样做反而增 加耐药的发生和真菌感染，并可能破坏亚聚胺酯敷加耐药的发生和真菌感染，并可能破坏亚聚胺酯敷 料；料； (A) 中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组 39 4 全全 合合 一一 肠肠 外外 营营 养养 液液 的的 配配 置置 【 操作指南操作指南 】 全合一营养液全合一营养液 (TNA)的稳定性是临床上最为关注的的稳定性是临床上最为关注的 问题，多种营养药剂混合后是否会发生理化性质的问题，多种营养药剂混合后是否会发生理化性质的 改变以致影响其临床应用的安全性和疗效，关键就改变以致影响其临床应用的安全性和疗效，关键就 在于此。多年来大量实验和临床研究证明，如按一在于此。多年来大量实验和临床研究证明，如按一 定规程配制和输注定规程配制和输注 TNA液，则它可安全、有效地被液，则它可安全、有效地被 长期、持续应用。长期、持续应用。 现已发现，现已发现， pH值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等 会影响会影响 TNA的稳定性。当的稳定性。当 TNA液的液的 pH值下降时，脂值下降时，脂 肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位 下降，以致脂粒之间排斥力减弱。下降，以致脂粒之间排斥力减弱。 当当 pH降至降至 5 0以以 下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。 40 配液前准备配液前准备 ： 配液前所有物品齐全，避免多次走动增加感配液前所有物品齐全，避免多次走动增加感 染机会。用含有染机会。用含有 75%酒精擦层流台表面和输酒精擦层流台表面和输 液瓶，。严格检查三升袋的外包袋，输液袋液瓶，。严格检查三升袋的外包袋，输液袋 ，输液管道有无破损，并注意检查有无有效，输液管道有无破损，并注意检查有无有效 期。准备完毕，操作人员洗手后不再接触其期。准备完毕，操作人员洗手后不再接触其 他物品，带上无菌手套，进入工作。他物品，带上无菌手套，进入工作。 41 全合一营养液的配制步骤全合一营养液的配制步骤 按医嘱或营养配方单准备好药剂。按医嘱或营养配方单准备好药剂。 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰 岛素加入葡萄糖液岛素加入葡萄糖液 (或氨基酸或氨基酸 )中。中。 将磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中。将磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中。 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。 将已加入添加剂的葡萄糖液、氨基酸液经将已加入添加剂的葡萄糖液、氨基酸液经 配套的输液管灌入配套的输液管灌入 3 L 袋内混合。袋内混合。 最后将脂肪乳剂灌入最后将脂肪乳剂灌入 3 L 袋中。袋中。 42 应不间断地一次完成混合、充袋应不间断地一次完成混合、充袋 ,并不断轻摇并不断轻摇 3L 袋袋 ,使混合均匀。充袋完毕时尽量挤出袋中使混合均匀。充袋完毕时尽量挤出袋中 存留的空气。存留的空气。 配置好的配置好的 TNA液应在室温条件下液应在室温条件下 24 h 48 h 内输注内输注 ,暂不使用时要置于暂不使用时要置于 4 保存。保存。 配置过程中避免将电解质、微量元素直接加入配置过程中避免将电解质、微量元素直接加入 脂肪乳剂内。磷制剂和钙制剂未经充分稀释不脂肪乳剂内。磷制剂和钙制剂未经充分稀释不 能直接混合。能直接混合。 TNA 液中葡萄糖的最终浓度应液中葡萄糖的最终浓度应 50ml/kg/d时时 ,即可停用胃肠外营养。此交替过即可停用胃肠外营养。此交替过 程至少也需一周的时间。程至少也需一周的时间。 46 47 完全胃肠内营养完全胃肠内营养 （ EN enteral nutrition) 肠内营养肠内营养 是以口服或管饲等方式经消化道道提供是以口服或管饲等方式经消化道道提供 代谢所需热量和营养基质的方法。代谢所需热量和营养基质的方法。 选择原则：如肠道具有功能，应首选经肠喂养选择原则：如肠道具有功能，应首选经肠喂养 但是：但是： “所有的通路都是非正常的，不正确的做法可增加风险所有的通路都是非正常的，不正确的做法可增加风险 ” Griffths GR 对仍需要液体复苏、内脏低灌注仍然存在的危对仍需要液体复苏、内脏低灌注仍然存在的危 重症患者暂不宜使用重症患者暂不宜使用 47 适应证 经口摄食能力降低： 神经系统疾病，如昏迷、严重 智力迟缓、脑瘫并影响口 腔面部运动； 解剖异常，如头面部肿瘤、严重畸形如食管气管瘘； 经口摄入不足： 能量需要增加，如严蕈烧伤、多发性创伤和败血症等； 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病、胃食管反流和神经性厌 食等； 吸收障碍或代谢异常： 吸收障碍，如慢性腹泻、短肠综合征、炎症性肠病等； 代谢性疾病，如苯丙酮尿症和糖原累积病等； 其他疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等。 48 肠内营养的益处 营养素可以刺激和维护肠道粘膜结构和功能营养素可以刺激和维护肠道粘膜结构和功能 的的 完整性；完整性； 保护胃肠粘膜屏障，防止细菌移位；保护胃肠粘膜屏障，防止细菌移位； 营养素营养素 肠道肠道 门静脉门静脉 机体利用高；机体利用高； 营养代谢耗能低于肠外营养营养代谢耗能低于肠外营养 EN/PN=1/1.2； 减少感染和代谢性并发症；减少感染和代谢性并发症； 技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养 ； 肠内营养方便、经济，效益高于肠外营养。肠内营养方便、经济，效益高于肠外营养。 49 肠内营养制剂肠内营养制剂 一般管喂流质饮食、匀浆、混合奶一般管喂流质饮食、匀浆、混合奶 要素膳食要素膳食 非要素膳食非要素膳食 组件膳：蛋白质组件、脂肪组件、糖组件膳：蛋白质组件、脂肪组件、糖 组件组件 特殊疾病制剂：肾病、肝病特殊疾病制剂：肾病、肝病 小儿制剂有：小纽纯、小百肽、小安素小儿制剂有：小纽纯、小百肽、小安素 50 部分胃肠外营养（部分胃肠外营养（ PPN ） PPN是指所需营养部分来自静脉途径，部分是指所需营养部分来自静脉途径，部分 来自胃肠途径。是临床上最常用、最好的方来自胃肠途径。是临床上最常用、最好的方 法。法。 危重病人病情好转，体内代谢环境稳定后，危重病人病情好转，体内代谢环境稳定后， 即应由即应由 PN过渡到过渡到 PPN。 51 生态免疫营养生态免疫营养 常规的营养支持并不能改变危重患儿应激状常规的营养支持并不能改变危重患儿应激状 态下的高分解代谢，近年来提出了态下的高分解代谢，近年来提出了 “代谢调理代谢调理 ”的概念，即通过某些药物和生物制剂来调理的概念，即通过某些药物和生物制剂来调理 应激后的物质代谢反应，降低分解代谢，并应激后的物质代谢反应，降低分解代谢，并 促成合成代谢，防止肠源性感染。促成合成代谢，防止肠源性感染。 生态免疫营养已成为本世纪营养学的研究一生态免疫营养已成为本世纪营养学的研究一 个焦点。个焦点。 52 免疫营养免疫营养 补充具一定药理学作用的特殊营养素，刺激补充具一定药理学作用的特殊营养素，刺激 免疫细胞，增强免疫应答功能，保护肠屏障免疫细胞，增强免疫应答功能，保护肠屏障 功能完整性而减少细菌移位功能完整性而减少细菌移位 ，最初称为营养，最初称为营养 药理学，现更多学者倾向于称之为免疫营养药理学，现更多学者倾向于称之为免疫营养 。研究较多的有：谷氨酰胺、生长激素、精。研究较多的有：谷氨酰胺、生长激素、精 氨酸、牛磺酸等。氨酸、牛磺酸等。 53 生态营养生态营养 危重病人因禁食、使用制酸剂及抗生素等诸多危重病人因禁食、使用制酸剂及抗生素等诸多 因素，可破坏肠道内微生态稳定性，引起的肠因素，可破坏肠道内微生态稳定性