超急性急性脑梗死溶栓治疗和磁共振成像的进展

超急性、急性脑梗死 溶栓治疗和磁共振成像的进展 1 超急性脑梗死 溶栓治疗的进展溶栓治疗的进展 2 超急性脑梗死溶栓治疗的方法 静脉内溶栓治疗。 局部动脉内溶栓治疗。 静脉内溶栓和局部动脉内溶栓 联合治疗。 3 超急性脑梗死溶栓治疗的药物 链激酶（ FDA未批准）。 重组原尿激酶，简称 r-proUK或 proUK （ FDA未批准）。 重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂，简 称 r-tPA或 tPA（ FDA批准）。 4 超急性脑梗死 的局部动脉内溶栓治疗 5 超急性脑梗死 局部动脉内溶栓治疗 首次动脉内溶栓治疗报告于 1983年， 3/5 例再通和症状改善。 以后众多报告（英文 24篇）的结果不一 ：溶栓治疗后无或留有轻微神经症状者 为 15-75%，全部和部分再通率分别约为 40%和 35%（优于静脉内溶栓）。 6 超急性脑梗死局部动脉内溶栓治疗 PROACT II：随机、双盲对比试验， 180例中 ,121例 r-proUK 9mg +肝素 IA ， 59例仅肝 素 IA,均为起病 6小时内。 90天后无或留有轻微神经症状者，溶栓组和 对照组分别为 40%和 25%（ P=.043），再通率 溶栓组和对照组分别为 66%和 18% （ P.05)，并发脑出血率溶栓组和对照组分别 为 35%和 13% （ P=.06）。 Furlan A. et al 1999; 282:2068-2070. 7 超急性脑梗死局部动脉内溶栓治疗 上述结果虽尚称满意，但美国 FDA并未批 准 r-proUK 用于临床。要求进一步作临床 试验，获得两组三期临床试验阳性结果后 才能批准 r-proUK 用于临床。 Abbott 正在考虑重新启动 PROACT试验。 Provensale JM et al, Radiology 2003;229:347-359. 8 超急性脑梗死局部动脉内溶栓治疗 突发左侧偏瘫，起病后 3小时行 MRI和动脉造影。 DWI ADC图 动脉造影 9 超急性脑梗死动脉内溶栓治疗 20mg tPA IA 1小时后，血管再通。 3小时后 DWI和 ADC图恢复正常。一月后症状消失。 DWI ADC图 动脉造影 10 超急性脑梗死 的静脉内溶栓治疗 11 8组 3期 随机对比 超急性脑梗死静脉内溶栓 治疗临床试验中仅 “NINDS tPA溶拴治疗试 验 ”为阳性结果。 美国 FDA根据此 结果批 准临床使用 tPA静 脉 内溶栓治疗 。 超急性脑梗死静脉内溶栓治疗 Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The Nationjal Institute of Neurological Disorders and stroke rtPA stroke study group. N Engl J Med 1995; 333:1581-1587. 12 表 1， 超急性脑缺血性卒中静脉内溶栓试验 试验名称 治疗窗 （小时） 试验药物 药物剂量 病例数 NINDS t-PA试验 ECASS I ECASS II Atlantis A Altantis B Mori et al ASSG ASK MAST I MAST E 3,1/2 1.5 6 6 6 6 8 0-5 4 6 6 t-PA t-PA t-PA t-PA t-PA t-PA t-PA 链激酶 链激酶 链激酶 0.9mg/kg/1小时 1.1mg/kg/1小时 0.9mg/kg/1小时 0.9mg/kg/1小时 0.9mg/kg/1小时 40-60mg/1小时 (变异较大 ) 1.5百万单位 /1小时 1.5百万单位 /1小时 1.5百万单位 /1小时 624 620 800 142 613 31 104 340 622 310 (31 3小时 ) 随机对比试验 13 起病 3小时内 ,tPA 0.9mg/Kg， i.v.,总剂量的 10%团注 ,余量于 1小时内注射完毕 ,最大剂 量为 90mg。 3个月时无或仅有轻微神经症状者，用药 组略优于对照组（ 11-13%）。 1年后随访仍保持疗效。 效用 /价值比较高。 超急性脑梗死静脉内溶栓治疗 14 tPA 治疗组中， 36小时内并发有症状性脑出血者为 6.4%。对照组并发有症状性脑出血者为 0.6%（ p.05)， 完全再通率，静脉、动脉内联合溶栓组比 静脉溶栓组为佳（ 55%： 10%）（ P10分的患者，作超急性脑梗 死静脉和动脉联合内溶栓治疗进一步试验。 计划 :0.6mg /Kg r-tPA IV (最大剂量为 60 mg） ，然后行动脉造影，有血栓阻塞者 22mgIA/2小时 。结果将与 NINDS试验的安慰剂组者比较。 Provensale JM et al, Radiology 2003;229:347-359. 超急性脑梗死 静脉和局部动脉内联合溶栓治疗 20 超急性和急性脑梗死 溶栓治疗时间窗的再认识溶栓治疗时间窗的再认识 21 溶 栓 治 疗 时 间 窗 的 再 认 识 溶栓治疗的时间窗一般认为仅是起病后的 3- 6小时 。 在美国患者就医间隔时间平均 13小时 。 在 美国发病后 6小时获溶栓治疗者 3.616%。 发病后 36小时 内进行溶栓治疗的有效率仅 有 12%30%。 22 脑梗死症状的出现和溶栓治疗的效果 ，均与脑缺血的严重程度和缺血时间 长短有关。 缺血程度较轻者，症状出现较迟，溶 栓治疗效果可能较好。 溶 栓 治 疗 时 间 窗 的 再 认 识 23 正常脑血流量 变异颇多，不同个体、 不同脑区、不同年龄、不同时间可 各异。 正常脑血流量为 45110ml/min/100g。 溶 栓 治 疗 时 间 窗 的 再 认 识 24 （脑 缺 血 阈 值 ) 灌注低下 (Hypoperfusion):20- 25ml/min/100g ， 无症状。 脑缺血 (Ischemia):20%),半影区的 ADC值为正常侧的 13%（ 30% 出血性梗死 梗死 恢复 CBF 55% CBF DWI：存在半影区，可溶栓 PWI=DWI：不存在半影区，不可溶栓。 PWI20-60% PWI 。 88 溶 栓 治 疗 的 决 策 方 案 TOF MRA显示动脉阻塞 PWIDWI (提示可能有半影区 ) PWI =DWI (提示可能为不可恢复性梗死 ) 动脉内溶栓 ;或静脉内 溶栓，后者不能见效 时继以动脉内溶栓 不宜溶栓，否则转 变为出血性梗死 89 继发 出血性梗死 的危险因素 溶栓治疗 症状严重 心力衰竭 收缩压高 糖尿病 早期 CT阳性区大 CBFDWI (提示远端分枝阻塞 ) PWI DWI 提示存在半影区，可行 动脉内溶栓 ;或静脉内溶栓，后者不能见效时还可继以动脉内溶栓。 95 2 Hr TOF MRA显示动脉阻 塞 ,提示可能有半影 区 ,可行动脉内溶栓 ; 或先行静脉内溶栓 ，不能见效时再继 以动脉内溶栓。 超急性脑梗死的溶栓治疗 (例 2) 96 2 4Hr 超急性脑梗死的溶栓治疗 (例 2) 行静脉内溶栓 ，动脉再通。 97 溶栓前 DWI 溶栓后 DWI 超急性脑梗死的溶栓治疗 (例 2) 98 超急性脑梗死的动脉内溶栓 (例 2) 溶栓后 3天 FLAIR DWI 99 超急性脑梗死的动脉内溶栓 (例 3) DWI ADCFLAIR 起病后 6小时， FLAIR无阳性发现， DWI出现高信号灶， ADC值降 低，近皮质