超声引导下前列腺穿刺临床实践

超声引导下前列腺穿刺术 -临床实践 1 目录 超声引导下前列腺穿刺现状 我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践 一些新知识 2 前列腺癌中国现状 前列腺癌的流行病学特征有明显的地域和种族差异 在全球范围内，前列腺癌在男性恶性肿瘤中发病率占第 2位，欧美国家前列腺癌的发病率高于亚洲国家 中国 前列腺癌的发病率和病死率均 呈现明显的持续增长趋势 多数地区新确诊患者中 晚期比例高 于欧美国家 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题 增加 212.5% 增加 124.9% 3 中国前列腺癌诊断时以中晚期患者为主 1.Chen R, et al. Asian Journal of Urology 2014;1:15e29. 2.叶定伟，朱耀；中国前列腺癌的流行病学概述和启示；中华外科杂志 2015年 4月第 53卷第 4期 前列腺癌诊断时分期分布 -中国过去 6年数据 美国 SEER数据库 2004-2010年资料 显示，局限性前列 腺癌病例占比 美国 =81% 日本 =50% 中国 33% 前列腺癌流行病学 如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题 4 穿刺 活检是诊断前列腺癌的 金标准 TRUS下穿刺 使用广泛，但尚未 普及 III/II级医院： 1800+/6700+ III级： 95%可行前列腺穿刺 60%无固定人员 32%的医院没有按照指南推荐的指征进行穿刺 12%盲穿 16%不足 10针 II级医院进行 B超引导下穿刺： 20% 基于影像学技术的靶向穿刺因硬件和技术限制推广难度大 国内缺乏统一的前列腺穿刺活检技术 规范 我国 前列腺癌确诊 滞后 我国前列腺癌穿刺现状 5 前列腺初次穿刺指征 2016年前列腺癌穿刺中国专家共识 建议的前列腺穿刺指征包括 ： 1. 直肠指检 (DRE)发现前列腺可疑结节 , 任何 PSA 值 2. 经直肠前列腺超声 (TRUS)或 MRI发现可疑病灶，任何 PSA 值 3. PSA 10g/L 4. PSA 410g/L， f/t PSA可疑或 PSAD值可疑 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 6 前列腺初次穿刺禁忌证 及中国穿刺活检患者特征 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 中国穿刺活检患者特征 (较 欧美国家 ) PSA高 前列腺体积小 Gleason评分高 阳性率低 禁忌证 ： 1. 处于急性感染期、发热期 2. 有高血压危象 3. 处于心脏功能不全失代偿期 4. 有严重出血倾向的疾病 5. 处于糖尿病血糖不稳定期 6. 有严重的内、外痔，肛周或直肠病变 7 纳入 自 1980年后的临床 研究 meta分析 结论： 12针 vs. 6针 提高肿瘤检出率 12针 vs 6针 未显著增加并发症 N=20698 共 87项研究 临床和统计学专家回顾分析 包括 PSA升高和 /或 DRE阳性 结果的可疑 PC患者 80项序贯研究 N=19307 7项随机研究 N=1391 分析各穿刺方案的 肿瘤检出率 Eichler K, et al. J Urol 2006; 175(5):1605-1612. 1989年 Hodges提出的 6针 系统穿刺法阳性率较低， 不推荐 为初次穿刺的首选 穿刺活检的针数选择 8 TRUS经会阴与经直肠穿刺 目的 ：评估 TRUS12针系统穿刺经会阴与经直肠方式的不同 Takenaka A, et al. Prostate Cancer Prostatic Dis 2008; 11(2):134-138. 分层因素： PSA PSAD DRE结果 TRUS结果 N=200 入组标准： PSA4ng/ml 和 /或 DRE异常 和 /或 TRUS阳性发现 N=100 经会阴 12针穿刺 N=100 经直肠 12针穿刺 研究终点： 肿瘤检出率 阳性针数率 穿刺并发症 TRUS引导穿刺 R 9 结论 经会阴与经直肠穿刺 总检出率相似 两种方式阳性针率 经直肠穿刺总体阳性针率高于经会阴穿刺 当 PSA处于灰区，经会阴穿刺阳性针率高于经直肠，尤其是移行区的前列腺 两种进针方式 并发症无差异 10 穿刺活检的并发症 血尿：经直肠穿刺常见，由穿刺针 刺破尿道或膀胱引起 ，术前停用抗凝药物，术中避开尿道 和膀胱可减少发生，严重血尿 可留置三腔导尿管牵引压迫止血 血便：发生率较低，由穿刺针损伤直肠粘膜引起，术中可压迫止血点止血 感染：严重感染 多与喹诺酮类药物耐药有关 ，如无法控制 应及时行细菌培养并调整抗菌药物 2015 EAU Guidelines on Prostate Cancer. 中国前列腺癌穿刺共识 2016 in press. 并发症 发生的患者比例 % 血精 37.4 血尿 1天 14.5 直肠出血 2天 +/-外科干预 0.7 尿储留 0.2 其他需要住院指教的并发症 0.3 11 目录 超声引导下前列腺穿刺现状 我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践 一些新知识 12 知识转化为实践技能？ 13 超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术的准备 穿刺术前常规检查 预防性抗生素的应用： 首选喹诺酮类抗生素；单次应用与用药 1 3d的效果相当。 肠道准备： 建议穿刺前碘伏清洁肠道 围手术期抗凝及抗血小板药物的使用： 前列腺穿刺时不停用小剂量阿司匹林并不增加严重 出血 的风险，但多数学者仍建议围手术期停用抗凝及抗血小板药物。 阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用 3 5d 氯吡格雷应停用 7d 噻氯匹定应停用 14d 双香豆素建议停用 4 5d 麻醉 14 麻醉 前列腺癌穿刺中国专家共识 2016 经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同 通常大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受 超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择 效果优于经直肠灌注局麻药物 15 穿刺位点的分布 16 实践 (我科超声 ) 17 实践 (两个面 ) 18 实践 （矢状面） 1 2 34 3 19 实践 （矢状面） 1 2 34 20 实践 （水平面） 错误 21 实践 （水平面） 22 实践 （水平面） 23 实践 （穿刺平面 =水平面 ） *提问 24 实践 （穿刺平面 =水平面 ） 尖部短针穿刺 25 实践 （ 前列腺 Ca超声表现 ） 系统穿刺 and 靶向穿刺 26 病理结果的判读 1. 前列腺癌诊断标准：起源于前列腺腺上皮，前列腺酸性磷酸酶及 PSA染色阳性，缺乏基底细 胞（ HMWK染色阴性）。 2.上皮内瘤变 PIN:前列腺导管、小管、腺泡上皮细胞的异常增生， HPIN细胞核成前列腺癌样改 变，但基底细胞层完整， LPIN与癌无明显关系。 3.非典型腺瘤样增生 AAH:细胞形态呈增生样，但腺泡增生组织结构类似癌，期间填充有正常前 列腺组织，且基底细胞间断（单个基地细胞）。 27 多发 HPIN For example, Godoy et al55 and Merrimen et al56 have found that isolated HGPIN does not warrant any further prostate biopsy. Similarly, data from the Cleveland Clinic has shown that upon comparison of men with multifocal and isolated HGPIN on initial saturation biopsy, an 80% and 0% likelihood of prostate cancer on repeat prostate biopsy was observed, respectively.57 The NCCN guidelines recommend that for patients with multifocal HGPIN (2 cores) on an extended pattern biopsy, repeat biopsy be performed within the first year. 57.Lee MC, Moussa AS, Yu C, Kattan MW, Magi-Galluzzi C, Jones JS. Multifocal high grade prostatic intraepithelial neoplasia is a risk factor for subsequent prostate cancer. J Urol. 2010;184:195862. PubMed: 20846692 28 非典型增生 Studies of repeat biopsy have shown a detection rate for prostatic adenocarcinoma as high as 55% after an initial diagnosis of ASAP and up to 58% when found in combination with HGPIN on initial biopsy.Regardless of PSA values, current recommendations are to rebiopsy all patients with ASAP in their initial biopsy specimen within 3 to 6 months. The typical technique of biopsy is focal saturation to the region of observed atypia. 59. Mancuso PA, Chabert C, Chin P, Kovac P, Skyring T, Watt WH, Napaki S. Prostate cancer detection in men with an initial diagnosis of atypical small acinar proliferation. BJU Int. 2007; 99:4952. PubMed:17227491 60. Scattoni V, Roscigno M, Freschi M, Briganti A, Fantini GV, Bertini R, Salonia A, Montorsi F,Rigatti P. Predictors of prostate cancer after initial diagnosis of atypical small acinar proliferation at 10 to 12 core biopsies. Urology. 2005; 66:10437. PubMed: 16286121 29 2015年 NCCN前列腺癌穿刺指南关于病理结果的解读 30 重复穿刺的指征 前列腺穿刺中国专家共识 1. 首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别 PIN，尤其是多针病理为非典型性增生或高级别 PIN； 2. 复查 PSA 10g/L； 3. 复查 PSA 4-10g/L， %fPSA、 PSAD值、 DRE或影像学表现异常，如 TRUS或 MRI检查提示可疑癌灶 ，可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺； 4. PSA 4-10g/L， %fPSA、 PSAD值、 DRE、影像学表现均正常的情况下，每 3个月复查 PSA。如果 PSA连续 2次 10g/L或 PSA速率 0.75g/（ L年），需要重复穿刺； 5. 推荐多参数 MRI的靶向穿刺或饱和穿刺，两次穿刺的间隔时间建议 3个月或更长。 31 重复穿刺的范围 1. 至少要包括初次活检的范围，还应包括移行带，外周带中线区及 前列腺前部。 2.在移行带位于前中线附近远端的 2/3区前列腺癌好发，因此移行带 活检应集中在此区域 32 目录 超声引导下前列腺穿刺现状 我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践 一些新知识 33 新的标志物（ Prostate Cancer Antigen 3） One of these new markers is PCA3, a non-coding mRNA that is highly over-expressed (median 66-fold) in 95% of malignant prostate tissue compared with benign and normal prostate tissue 15,16 .The PROGENSA TM PCA3 Assay measures concentrations in urine samples taken after a DRE. The PCA3 Score has been shown to be independent of prostate volume, PSA level, number of previous biopsies and age 18,20,21 . 15 Hessels D , Klein Gunnewiek JM , van Oort I et al . DD3 PCA3 -based molecular urine analysis for the diagnosis of prostate cancer . Eur Urol 2003 ; 44 : 8 16 16 Bussemakers MJ , van Bokhoven A ,Verhaegh GW et al . DD3: a new prostate-specifi c gene, highly overexpressed in prostate cancer . CancerRes 1999 ; 59 : 5975 9 20 Deras IL , Aubin SM , Blase A et al .PCA3: a molecular urine assay for predicting prostate biopsy outcome .J Urol 2008 ; 179 : 1587 92 21 Aubin SM , Reid J , Sarno MJ et al .PCA3 molecular urine test for predicting repeat prostate biopsy outcome in populations at risk: validation in theplacebo arm of the dutasteride REDUCE trial . J Urol 2010 ; 184 : 1947 52 34 新的标志物（ Prostate Cancer Antigen 3） PCA3评分 =(PCA3mRNA/PSAmRNA)x1000 The FDA has approved the PCA3 assay to help decide,along with other factors, whether a repeat biopsy in men age 50 years or older with one or more previous negative prostate biopsies is necessary-2015NCCN Guidline 3