川崎病心血管损害的诊断和治疗进展文稿

小儿川崎病心血管损害的小儿川崎病心血管损害的 诊断及治疗进展诊断及治疗进展 上海、日本、美、英等国上海、日本、美、英等国 KD诊疗诊疗 及长期随访治疗指南介绍及长期随访治疗指南介绍 1 川崎病（川崎病（ Kawasakis disease， KD） 又称皮肤粘膜淋巴结综合征，是好发于又称皮肤粘膜淋巴结综合征，是好发于 儿童的一种以全身血管炎性病变为主的儿童的一种以全身血管炎性病变为主的 发热性疾病。发热性疾病。 超过一半患儿两岁以下发病，超过一半患儿两岁以下发病， 4岁以下岁以下 占占 80%，男女比例约，男女比例约 1.6： 1. 2 国内外流行病学概况国内外流行病学概况 1967年日本川崎富作首次报道以来，至年日本川崎富作首次报道以来，至 2001年日本已报告年日本已报告 18.6万该病病例，目前万该病病例，目前 日本每年发现新病例超过日本每年发现新病例超过 1万人。美国每年万人。美国每年 也有也有 4000新病例。亚、欧、澳洲及南非世新病例。亚、欧、澳洲及南非世 界各地均有报告。界各地均有报告。 3 国内研究概况国内研究概况 n 1983 1986年我国各地区年我国各地区 27个城市个城市 72所医所医 院川崎病初步调查共有院川崎病初步调查共有 965例，以后逐年增例，以后逐年增 加，加， 91年发病数为年发病数为 83年的年的 5.4倍。倍。 n 近年来江苏、云南、上海等地流行病学调近年来江苏、云南、上海等地流行病学调 查均显示本病发病有上升趋势；查均显示本病发病有上升趋势； n 我院近我院近 10年住院川崎病人数超过年住院川崎病人数超过 1400例例 . 为为 前前 10年病例数的年病例数的 5倍倍 ;为风湿热病例的十倍。为风湿热病例的十倍。 目前在世界许多国家川崎病已取代风湿热目前在世界许多国家川崎病已取代风湿热 成为儿科最常见的后天性心脏病病因。成为儿科最常见的后天性心脏病病因。 4 （一）川崎病的诊断 目前尚无特异性的实验室诊断指标。 国际上仍广泛采用日本 KD委员会 1984 年修订的 KD诊断标准。 近年来，美国、英国及加拿大等国均 制定相应的诊断、治疗及长期随诊方 案。 5 1984年日本诊断标准：年日本诊断标准： （ 1）发热持续）发热持续 5天以上，抗生素治疗无效。天以上，抗生素治疗无效。 （ 2）双侧结膜一过性充血，但无渗出物。）双侧结膜一过性充血，但无渗出物。 （ 3）口唇鲜红，干裂，出血，口腔及咽腔粘膜）口唇鲜红，干裂，出血，口腔及咽腔粘膜 弥漫性充血，有杨梅舌。弥漫性充血，有杨梅舌。 （ 4）发病初期手足硬肿，掌跖发红；第二周开）发病初期手足硬肿，掌跖发红；第二周开 始从指趾端出现膜状脱皮。始从指趾端出现膜状脱皮。 （ 5）躯干部多形性红斑，但无结痂及疱疹。）躯干部多形性红斑，但无结痂及疱疹。 （ 6）非化脓性颈淋巴结肿大。）非化脓性颈淋巴结肿大。 具有以上五项主症即可诊断本病；如有冠状动具有以上五项主症即可诊断本病；如有冠状动 脉瘤，则具备四项主症亦可确诊。脉瘤，则具备四项主症亦可确诊。 6 日本厚生劳动省川崎病研究协作组 2002年颁布的诊断标准 A.主要症状： 1. 连续发热 5天以上， （包括通过退热治疗热程少于 5天 者）。 2. 双侧眼结膜充血。 3. 唇色潮红，草莓舌，口腔咽部粘膜弥漫性充血。 4. 形态不规则的皮疹。 5. 四肢末端：急性期手足硬肿，足掌、指、趾前端红斑 。恢复期指趾有膜样脱皮。 6. 急性期颈部淋巴结有非化脓性肿大。 有以上 6项中 5项者可以诊断。如只出现 4项，但超声或 造影确诊有冠状动脉瘤或扩张，排除其它疾病亦可。 7 日本厚生劳动省川崎病研究协作组日本厚生劳动省川崎病研究协作组 2002年颁布的诊断标准年颁布的诊断标准 B.参考指标：出现以下表现，应引起注意：参考指标：出现以下表现，应引起注意： 1 心血管：听诊（心杂音，奔马律，心音微弱）心血管：听诊（心杂音，奔马律，心音微弱） ；心电图改变；心电图改变 ；胸片心影增大；超声心包积液；胸片心影增大；超声心包积液 ，冠状动脉瘤；心绞痛，周围动脉瘤（腋窝），冠状动脉瘤；心绞痛，周围动脉瘤（腋窝） 等。等。 2 消化系统：腹泻、呕吐、腹痛、胆囊胀大，麻消化系统：腹泻、呕吐、腹痛、胆囊胀大，麻 痹性肠梗阻，轻度黄疸，血清转氨酶升高。痹性肠梗阻，轻度黄疸，血清转氨酶升高。 3. 血液：白细胞增多伴核左移，血小板增多，血血液：白细胞增多伴核左移，血小板增多，血 沉快，沉快， CRP阳性，低蛋白血症，阳性，低蛋白血症， 2球蛋白增加球蛋白增加 ，轻度贫血。，轻度贫血。 8 日本厚生劳动省川崎病研究协作组日本厚生劳动省川崎病研究协作组 2002年年 颁布的诊断标准颁布的诊断标准 4. 尿：蛋白质，沉渣中白细胞增多。尿：蛋白质，沉渣中白细胞增多。 5. 皮肤：过去接种卡介苗部位发红，形成硬痂，小皮肤：过去接种卡介苗部位发红，形成硬痂，小 脓疱，指甲有横沟。脓疱，指甲有横沟。 6. 呼吸系统：咳嗽，流涕，肺部异常阴影。呼吸系统：咳嗽，流涕，肺部异常阴影。 7. 关节：疼痛，肿胀。关节：疼痛，肿胀。 8. 神经系统：脑脊液单核细胞增多，痉挛，意识障神经系统：脑脊液单核细胞增多，痉挛，意识障 碍，面神经麻痹，四肢麻痹。碍，面神经麻痹，四肢麻痹。 9 日本厚生劳动省川崎病研究协作组日本厚生劳动省川崎病研究协作组 2002年颁布的诊断标准年颁布的诊断标准 备注：备注： 1.主要症状在恢复期应重视复查。主要症状在恢复期应重视复查。 2.急性期非化脓性淋巴结肿大较其他主要症状少（急性期非化脓性淋巴结肿大较其他主要症状少（ 约为约为 65）。）。 3.男女比约男女比约 1.3 1.5： 1，年龄，年龄 4岁以下岁以下 80 85。 4.复发率复发率 2 3，同卵双胎发病率，同卵双胎发病率 1 2。 5.如不满以上主要症状，但排除其他疾病后可怀疑如不满以上主要症状，但排除其他疾病后可怀疑 本病，尤以有冠状动脉瘤（包括所有扩大）者。本病，尤以有冠状动脉瘤（包括所有扩大）者。 10 KD临床分为三种类型：临床分为三种类型： 1. 典型典型 KD 根据 根据 AHA 制定的诊断标准制定的诊断标准 ,发热发热 持续持续 5 d 以上伴其他以上伴其他 5 项主要临床表现中的至项主要临床表现中的至 少少 4 项者项者 ,可诊断为可诊断为 KD。 2. 不典型不典型 KD 持续发热伴主要临床表现不足 持续发热伴主要临床表现不足 4 项项 ,但二但二 维超声心动图或维超声心动图或 CA 造影发现冠状动造影发现冠状动 脉病变脉病变 (CAL) ,亦可诊断亦可诊断 KD ,称不典型称不典型 KD 。 3. 不完全不完全 KD 持续发热持续 持续发热持续 5 d 以上以上 ,其他临其他临 床表现不床表现不 足足 4 项项 ,无无 CAL 依据依据 ,可排除其他需可排除其他需 与与 KD 鉴别疾病鉴别疾病 ,且临床且临床 始终怀疑始终怀疑 KD ,这种状这种状 况称为不完全况称为不完全 KD 。不完全。不完全 KD 多见于小婴儿多见于小婴儿 。 11 （二）（二） 川崎病心血管损害病理改变及病程川崎病心血管损害病理改变及病程 病理特点病理特点 : 为全身性中小血管炎为全身性中小血管炎 ,累及多脏器的血管，累及多脏器的血管， 包括心、肾、胃肠、皮肤、肺、肝、脾包括心、肾、胃肠、皮肤、肺、肝、脾 、生殖腺，唾液腺及脑等。其中以冠状、生殖腺，唾液腺及脑等。其中以冠状 动脉炎最为重要。动脉炎最为重要。 12 川崎病病理过程川崎病病理过程 可分为四期：可分为四期： （ 1） 期（急性期）：约期（急性期）：约 1 2 周。周。 主要为微血管，小静脉，小动脉全层血管主要为微血管，小静脉，小动脉全层血管 炎，中等及大动脉周围炎及全心炎；炎，中等及大动脉周围炎及全心炎； （ 2） 期（亚急性期）：约期（亚急性期）：约 2 4周。周。 以中等动脉全层血管炎为主，冠状动脉最以中等动脉全层血管炎为主，冠状动脉最 著，形成动脉瘤及血栓阻塞。常累及髂动著，形成动脉瘤及血栓阻塞。常累及髂动 脉、腋动脉、颈动脉及胸、腹部动脉。脉、腋动脉、颈动脉及胸、腹部动脉。 13 川崎病病理过程川崎病病理过程 （ 3） 期（恢复早期）：约期（恢复早期）：约 4 7 周，小周，小 血管及心脏病变消退，中等动脉发生肉芽血管及心脏病变消退，中等动脉发生肉芽 肿。肿。 （ 4） 期（恢复晚期）：在期（恢复晚期）：在 7周以后，可周以后，可 迁延数年，急性炎症消退，中等动脉血栓迁延数年，急性炎症消退，中等动脉血栓 形成，梗阻，内膜增厚及瘢痕形成，仍有形成，梗阻，内膜增厚及瘢痕形成，仍有 动脉瘤。晚期可发展为缺血性心脏病。动脉瘤。晚期可发展为缺血性心脏病。 14 冠状动脉血管炎冠状动脉血管炎 n 大多发生于病程第大多发生于病程第 2 3周。按其受累的频周。按其受累的频 率依次为左冠状动脉主干、左前降支、右率依次为左冠状动脉主干、左前降支、右 冠状动脉主干和右旋支冠状动脉主干和右旋支 ,而左回旋支少见。而左回旋支少见。 n 病变类型包括冠状动脉瘤、冠状动脉扩张病变类型包括冠状动脉瘤、冠状动脉扩张 、冠状动脉狭窄或闭塞等。、冠状动脉狭窄或闭塞等。 15 川崎病急性期常见心血管损害川崎病急性期常见心血管损害 n 冠状动脉血管炎冠状动脉血管炎 最常见，大多发生于病程第最常见，大多发生于病程第 2 3周。按其受累的周。按其受累的 频率依次为左冠状动脉主干、左前降支、右冠状频率依次为左冠状动脉主干、左前降支、右冠状 动脉主干和右旋支动脉主干和右旋支 ,而左回旋支少见。病变类型包而左回旋支少见。病变类型包 括冠状动脉瘤、冠状动脉扩张、栓塞等。括冠状动脉瘤、冠状动脉扩张、栓塞等。 n 心肌炎、心包炎、瓣膜关闭不全心肌炎、心包炎、瓣膜关闭不全 n 心脏扩大，心肌损害，心功能衰竭心脏扩大，心肌损害，心功能衰竭 n 心律失常心律失常 16 （三）冠状动脉损害的诊断（三）冠状动脉损害的诊断 冠状动脉损害冠状动脉损害 主要指：主要指： 冠状动脉扩张、动脉瘤和狭窄冠状动脉扩张、动脉瘤和狭窄 临床常无心血管系统症状和体征，胸片临床常无心血管系统症状和体征，胸片 和心电图无特异改变。和心电图无特异改变。 目前主要诊断方法：目前主要诊断方法： 二维超声心动图二维超声心动图 冠状动脉造影冠状动脉造影 电子束电子束 CT、 MRI、同位素扫描等。、同位素扫描等。 17 冠状动脉扩张及冠状动脉瘤的诊断冠状动脉扩张及冠状动脉瘤的诊断 日本卫生部日本卫生部 1984年颁布的标准年颁布的标准 : n 冠状动脉扩张的诊断标准为：冠状动脉扩张的诊断标准为： 5岁以下冠状岁以下冠状 动脉内径大于动脉内径大于 3mm 或或 5岁以上冠状动脉内岁以上冠状动脉内 径径 4mm 或冠状动脉某一节段的内径超过或冠状动脉某一节段的内径超过 相邻节段内径的相邻节段内径的 1.5 倍。倍。 n 一般认为一般认为 5岁以下冠状动脉内径大于岁以下冠状动脉内径大于 4mm或或 冠状动脉内径与主动脉内径的比值冠状动脉内径与主动脉内径的比值 0.3 ， 提示冠状动脉瘤。冠状动脉内径大于提示冠状动脉瘤。冠状动脉内径大于 8mm，冠状动脉与主动脉内径的比值，冠状动脉与主动脉内径的比值 0.6 称为巨瘤。称为巨瘤。 18 冠状动脉狭窄的诊断冠状动脉狭窄的诊断 主要依靠主要依靠 n 负荷心电图（年幼以药物负荷为主，常用负荷心电图（年幼以药物负荷为主，常用 药物为潘生丁或多巴酚丁胺）、药物为潘生丁或多巴酚丁胺）、 n 腺苷或多巴酚丁胺负荷超声心动图、腺苷或多巴酚丁胺负荷超声心动图、 n 冠状动脉造影、放射性核素心肌显象、电冠状动脉造影、放射性核素心肌显象、电 子束子束 CT 及血管内超声。及血管内超声。 19 冠状动脉瘤并发冠状动脉狭窄冠状动脉瘤并发冠状动脉狭窄 n 狭窄病变多于发病后狭窄病变多于发病后 4 7 周开始，即周开始，即 紧接于冠状动脉瘤开始发生之后，紧接于冠状动脉瘤开始发生之后， n 有狭窄病变者，愈年轻者侧支循环发生有狭窄病变者，愈年轻者侧支循环发生 越早，越早， n 冠状动脉狭窄表现为节段性狭窄及限局冠状动脉狭窄表现为节段性狭窄及限局 性狭窄。性狭窄。 n 川崎病并发冠状动脉狭窄多导致缺血性川崎病并发冠状动脉狭窄多导致缺血性 心脏病，但引起劳力性心绞痛少见，多心脏病，但引起劳力性心绞痛少见，多 为无症状性心肌缺血。为无症状性心肌缺血。 20 根据川崎病的冠状动脉病变程度根据川崎病的冠状动脉病变程度 美国心脏病学会将其分为五级美国心脏病学会将其分为五级 （ 1994） 级级 病程各期未发现病变或只有轻度改变（病程各期未发现病变或只有轻度改变（ 75）；）； 级级 急性期曾有暂时性血管扩张（急性期曾有暂时性血管扩张（ 13.9） 级级 有小到中型孤独血管瘤（有小到中型孤独血管瘤（ 5.64）；）； 级级 一或数个大型血管瘤，或有多发小至中一或数个大型血管瘤，或有多发小至中 型血管瘤，但无梗阻（型血管瘤，但无梗阻（ 4.89）；）； 级级 冠状动脉有梗阻冠状动脉有梗阻 注：括号内数据为广州市儿童医院根据此标准统计注：括号内数据为广州市儿童医院根据此标准统计 21 转归转归 用冠状动脉造影或二维超声心动图长期观察用冠状动脉造影或二维超声心动图长期观察 KD 患者冠状动脉损害患者冠状动脉损害 的转归，结果：的转归，结果： n冠状动脉扩张冠状动脉扩张 及轻度冠状动脉瘤（内径小于及轻度冠状动脉瘤（内径小于 4 毫米）多于毫米）多于 3 6个月消退；个月消退； n中度冠状动脉瘤（内径中度冠状动脉瘤（内径 4 7毫米）约毫米）约 50%于于 1 2年消退，可遗留阻塞性病变如冠状动脉闭年消退，可遗留阻塞性病变如冠状动脉闭 塞、阶段性或局限性狭窄；塞、阶段性或局限性狭窄； n重度冠状动脉瘤（内径大于等于重度冠状动脉瘤（内径大于等于 8毫米）又称毫米）又称 巨瘤，多不能恢复，并形成阻塞性病变。巨瘤，多不能恢复，并形成阻塞性病变。 n 22 （四）川崎病（四）川崎病 治疗治疗 急性期治疗目的：急性期治疗目的： 控制全身血管炎症，防止控制全身血管炎症，防止 冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。 1、阿司匹林（、阿司匹林（ ASA） 2、静脉注射丙种球蛋白（、静脉注射丙种球蛋白（ IVGG） 3、其他抗炎对症治疗、其他抗炎对症治疗 23 Meta 分分 析显示析显示 ,起病起病 10 d 内应用内应用 IVIG2 g/ kg 单次输入单次输入 ,并联合应用并联合应用 ASA 治疗治疗 ,可降低可降低 CAA 发生。发生。 CAL 发生率依赖于发生率依赖于 IVIG剂剂 量量 , 而与而与 ASA 剂量无关剂量无关 。 IVIG 2 g/ kg 预防预防 CAA 的效果优于的效果优于 IVIG 1 g/ kg 24 （ 1） IVGG 疗法的适应症疗法的适应症 n 美国心脏协会建议：所有患儿均应早期应用美国心脏协会建议：所有患儿均应早期应用 IVGG 。 n 日本川崎病研究组日本川崎病研究组 IVGG 疗法适应症为冠状动脉疗法适应症为冠状动脉 瘤高危患者，多采用原田计分法：瘤高危患者，多采用原田计分法： 白细胞白细胞 12109 L； 血小板数血小板数 350109 L； CRP 强阳性（强阳性（ 40mg L）；）； 红细胞压积红细胞压积 0.35； 血浆蛋白血浆蛋白 35g L； 年龄年龄 12个月；个月； 性别性别 ，男性。以上计分方法在发病，男性。以上计分方法在发病 7天内计分，每项为天内计分，每项为 1分。计分为分。计分为 4分以上为分以上为 IVGG疗法的适应症。疗法的适应症。 25 加拿大急性期治疗方案：加拿大急性期治疗方案： 1.病程病程 10d内用内用 IVIG 2g/kg,12h单次注射单次注射 ; 2. ASA 80 100mg/(kg.d),分分 4次口服次口服 ,热退后热退后 改为改为 3 5 mg/(kgd)。若无。若无 CAL,ASA总疗程总疗程 6 8 周周 ,否则应继续小剂量否则应继续小剂量 ASA治疗。治疗。 3.患者就诊时已退热患者就诊时已退热 ,不使用不使用 IVIG,而予小剂量而予小剂量 ASA; 4. IVIG治疗后发热持续存在或反复发热者治疗后发热持续存在或反复发热者 ,可可 重复应用重复应用 IVIG或静脉注射糖皮质激素或静脉注射糖皮质激素 ; 5. 并心肌炎、心功能不全、室性心律失常者予并心肌炎、心功能不全、室性心律失常者予 糖皮质激素静脉注射或重复应用糖皮质激素静脉注射或重复应用 IVIG治疗。治疗。 26 英国治疗英国治疗 KD指南指南 对完全和不对完全和不 完全完全 KD，在发热，在发热 5 d 内开内开 始治疗始治疗 , 发热发热 10 d 也应采取积治疗措施也应采取积治疗措施 ,方案为方案为 : 1. IVIG应用同前应用同前 ,但心力衰竭婴儿可分但心力衰竭婴儿可分 2 4 d 注注 射射 ; 2.ASA 30 50 mg/ (kg) d ,口服口服 ; 3. 进行进行 UCG 和和 ECG 检查检查 ; 4. 退热后继续应用退热后继续应用 ASA 2 5 mg/ (kg) d ,至少至少 6 周周 。 5 经治疗经治疗 48 h 不退热或不退热或 2 周内反复发热者周内反复发热者 ,应用相应用相 同剂量同剂量 IVIG 进行第进行第 2 次治疗。或甲泼尼龙次治疗。或甲泼尼龙 600 mg/ (M2d) ,连续连续 3 d 冲击冲击 或泼尼松或泼尼松 2 mg/ (kgd) ,1 次次 / d。热退。热退 2 周复查周复查 UCG. 27 关于激素治疗关于激素治疗 n 近年来研究结果表明，同时应用大剂量近年来研究结果表明，同时应用大剂量 IVGG/ASA及甲基强的松龙冲击治疗急性期及甲基强的松龙冲击治疗急性期 KD与单独应用与单独应用 IVGG/ASA方案比较，方案比较， 发热时发热时 间缩短，间缩短， ESR,CRP恢复更快，冠状动脉病变恢复更快，冠状动脉病变 发生率无显著差异。发生率无显著差异。 n 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 KD目前尚未成为国际公认目前尚未成为国际公认 的标准治疗方案。一般只用于对的标准治疗方案。一般只用于对 IVGG不反不反 应病例。应病例。 28 IVGG不反应病人的处理不反应病人的处理 n 治疗后体温仍超过摄氏治疗后体温仍超过摄氏 38度，发热持续度，发热持续 48小时以上者为不反应病人。小时以上者为不反应病人。 n 治疗包括重复使用治疗包括重复使用 IVGG 、并用皮质激、并用皮质激 素、蛋白酶抑制剂（乌司他丁）、血浆素、蛋白酶抑制剂（乌司他丁）、血浆 置换等。置换等。 29 急性期后治疗急性期后治疗 抗血小板治疗抗血小板治疗 1、阿司匹林预防血栓形成、阿司匹林预防血栓形成 推荐口服剂量为推荐口服剂量为 或或 35mg/kg，每日一次。停药：超声心动，每日一次。停药：超声心动 图检查正常者，血沉和血小板恢复正常，图检查正常者，血沉和血小板恢复正常， 可停用阿司匹林（一般可停用阿司匹林（一般 2-3月）。月）。 2、 氟比洛芬（氟比洛芬（ Flurbiprofen） 3、 双嘧达莫（潘生丁）双嘧达莫（潘生丁） 30 抗血栓治疗抗血栓治疗 n 小剂量阿司匹林加华法林口服小剂量阿司匹林加华法林口服 Yoko等回顾性分析比较联合使用华法令（首剂等回顾性分析比较联合使用华法令（首剂 0 ， 1mg/kg,目标目标 INR1.5-2.5）和小剂量阿司匹林（）和小剂量阿司匹林（ 3 4mg/kg患者及仅使用阿司匹林治疗患者的资料患者及仅使用阿司匹林治疗患者的资料 ，发现前者急性心肌梗死的发生率显著低于后者，发现前者急性心肌梗死的发生率显著低于后者 （ 5.2% v. 32.7%)，单独使用阿司匹林的患者中，单独使用阿司匹林的患者中 有有 7名患儿发生猝死，而联合使用华法令和阿司匹名患儿发生猝死，而联合使用华法令和阿司匹 林的无一例死亡。该研究支持目前的共同观念：林的无一例死亡。该研究支持目前的共同观念： 尽管缺乏前瞻性随机试验证实，但巨大瘤的患儿尽管缺乏前瞻性随机试验证实，但巨大瘤的患儿 应使用华法令加阿司匹林治疗。应使用华法令加阿司匹林治疗。 31 抗血栓治疗抗血栓治疗 n 低分子量肝素低分子量肝素 初步经验表明低分子肝素初步经验表明低分子肝素 是安全、有效的，可是安全、有效的，可 能替代华法令治疗治疗冠状动脉血栓，但此试验能替代华法令治疗治疗冠状动脉血栓，但此试验 需要随机、前瞻性的试验来进一步证实。需要随机、前瞻性的试验来进一步证实。 n 其他其他 32 冠状动脉狭窄病变的介入治疗冠状动脉狭窄病变的介入治疗 1.经皮穿刺冠状动脉内成形术（经皮穿刺冠状动脉内成形术（ PTCA ） 2.经皮冠状动脉内旋磨术（经皮冠状动脉内旋磨术（ PTCRA） 3.放置支架（放置支架（ STENT） 33 冠状动脉病变的外科手术治疗冠状动脉病变的外科手术治疗 n 冠状动脉搭桥术的适应症：经冠状动脉造冠状动脉搭桥术的适应症：经冠状动脉造 影证实：影证实： n 左冠状动脉主干高度阻塞；左冠状动脉主干高度阻塞； n 多支（多支（ 2 3支）高度阻塞；支）高度阻塞； n 左前降支高位高度阻塞；左前降支高位高度阻塞； n 侧枝循环呈危险状态或发生再梗阻者。侧枝循环呈危险状态或发生再梗阻者。 34 （五）川崎病冠状动脉损害的（五）川崎病冠状动脉损害的 远期追踪远期追踪 35 日本对冠状动脉损害的远期追踪发现日本对冠状动脉损害的远期追踪发现 : n 对对 KD 慢性期病程慢性期病程 23年的患者心内膜心肌活检的超年的患者心内膜心肌活检的超 微结构研究发现冠脉微血管有瘤样改变，内皮细胞微结构研究发现冠脉微血管有瘤样改变，内皮细胞 损伤和血小板聚集形成血栓，小动脉壁增厚，管腔损伤和血小板聚集形成血栓，小动脉壁增厚，管腔 狭窄。狭窄。 n 对病程对病程 10 年以上的年以上的 KD 死亡病例做冠状动脉免疫死亡病例做冠状动脉免疫 组织化学检查，仍可见免疫病理变化，不同于冠心组织化学检查，仍可见免疫病理变化，不同于冠心 病。病。 n 另有报告成人冠状动脉瘤另有报告成人冠状动脉瘤 130 例，其中就有例，其中就有 21 例例 患过患过 KD。 对对 川崎病冠状动脉损害的患儿进行远期追踪复查川崎病冠状动脉损害的患儿进行远期追踪复查 非非 常重要！常重要！ 36 目前儿科医生在复查中目前儿科医生在复查中 常遇到的问题：常遇到的问题： n 应该间隔多长时间进行复查？由什么医生应该间隔多长时间进行复查？由什么医生 进行复查？进行复查？ n 应复查那些项目？超声心动图多久复查一应复查那些项目？超声心动图多久复查一 次为宜？次为宜？ n 何时可以停药？何时可以停药？ n 停药后是否需要复查？怎样复查？停药后是否需要复查？怎样复查？ 37 美国心脏学会（美国心脏学会（ AHA）根据川崎病并发冠状动）根据川崎病并发冠状动 脉损害的危险分级推荐方案如下：脉损害的危险分级推荐方案如下： 1、发病全过程未见冠状动脉异常的病儿：、发病全过程未见冠状动脉异常的病儿： （ 1）急性期（）急性期（ 6 8周）后无须再予抗血小板治疗；周）后无须再予抗血小板治疗； （ 2）恢复后可参加适宜该年龄组的各种活动；）恢复后可参加适宜该年龄组的各种活动； （ 3）一年后无需再作超声心动图复查，亦无须冠状）一年后无需再作超声心动图复查，亦无须冠状 动脉造影。动脉造影。 38 2、急性期一过性冠状动脉改变但在、急性期一过性冠状动脉改变但在 1 2月内消退者：月内消退者： （ 1）抗血小板治疗可予阿斯匹林）抗血小板治疗可予阿斯匹林 3 5 mg kg，每天，每天 一次，持续到冠状动脉病变消失；一次，持续到冠状动脉病变消失； （ 2） 6 8周后可参加适宜该年龄组的正常活动；周后可参加适宜该年龄组的正常活动； （ 3）一年后若无可疑心脏疾病则无需再作专门追踪复）一年后若无可疑心脏疾病则无需再作专门追踪复 查，建议查，建议 3 5年内进行一定形式的复查；年内进行一定形式的复查； （ 4）无须冠状动脉造影。）无须冠状动脉造影。 39 3、心动图或冠状动脉造影发现有孤立的、心动图或冠状动脉造影发现有孤立的、 中等以下的冠状动脉瘤者：中等以下的冠状动脉瘤者： （ 1）长期使用阿斯匹林）长期使用阿斯匹林 3 5mg kg，每天一次，每天一次， 直到冠状动脉瘤完全消失。此期间若患水痘或流直到冠状动脉瘤完全消失。此期间若患水痘或流 感应暂停阿斯匹林感应暂停阿斯匹林 2周以避免诱发瑞氏综合征，周以避免诱发瑞氏综合征， 可代以潘生丁可代以潘生丁 2 3 mg kg，每天，每天 2 3次。次。 （ 2） 10岁以下的患儿不必过度限制活动，岁以下的患儿不必过度限制活动， 10岁后岁后 应作应作 心脏负荷试验或 心肌灌注同位素检查 以 帮助帮助 确定适宜的活动量。此类患儿不宜参加竞赛性的确定适宜的活动量。此类患儿不宜参加竞赛性的 体育活动；体育活动； （ 3）推荐每年一次小儿心脏专科复查，）推荐每年一次小儿心脏专科复查， 10岁前每岁前每 年一次心电图和超声心动图检查，必要时应进行年一次心电图和超声心动图检查，必要时应进行 冠状动脉造影。冠状动脉造影。 40 4、有一个以上巨瘤或多个小到中等的冠状、有一个以上巨瘤或多个小到中等的冠状 动脉瘤但不伴梗阻者：动脉瘤但不伴梗阻者： （ 1）长期服用阿斯匹林）长期服用阿斯匹林 3 5mg kg，每天一次，可结合加服华法，每天一次，可结合加服华法 令（令（ Warfarin）。）。 （ 2） 10岁以下的患儿不必限制活动，岁以下的患儿不必限制活动， 10岁后每年应作岁后每年应作 心脏负荷试 验 以帮助确定适宜的活动量。禁止竞赛性或耐力较强的体力活动以帮助确定适宜的活动量。禁止竞赛性或耐力较强的体力活动 。如心脏负荷试验可排除运动诱发的心肌缺血，允许进行一些休。如心脏负荷试验可排除运动诱发的心肌缺血，允许进行一些休 闲的轻微活动。闲的轻微活动。 （ 3）每年一次的小儿心脏专科复查应包括超声心动图、心电图和）每年一次的小儿心脏专科复查应包括超声心动图、心电图和 胸片检查，必要时可胸片检查，必要时可 6个月一次心电图检查。个月一次心电图检查。 10岁后每年一次岁后每年一次 心 肌灌注同位素 负荷试验 检查 ，对心肌灌注进行评价。，对心肌灌注进行评价。 （ 4）若上述检查提示心肌缺血则应进行心导管和选择性冠状动脉）若上述检查提示心肌缺血则应进行心导管和选择性冠状动脉 造影检查。造影检查。 41 5、已由冠状动脉造影证实的冠脉梗阻病人：、已由冠状动脉造影证实的冠脉梗阻病人： （ 1）长期应用以阿斯匹林为主的抗血小板治疗可考虑联用 华法令抗凝治疗并使用钙通道阻滞剂以降低心肌氧耗量。 （ 2）根据病人对心脏负荷试验或心肌灌注扫描的反应推荐 低中度的轻微活动。 （ 3）小儿心脏专科应每 6个月复查一次心电图和超声心动图 ；每年一次 24小时动态心电图检查，以了解心律失常和心 肌缺血情况， 10岁后每年一次 心肌灌注同位素 负荷 检查 ， 评 价心肌灌注情况。 （ 4）应进行心导管和选择性冠状动脉造影检查以帮助选择 治疗方案（搭桥手术或球囊冠脉成型术）和识别侧枝循环 灌注。 （ 5）冠状动脉造影复查指征：临床症状或无创检查提示新 的发作或心肌缺血恶化。 42 上海上海 2006年川崎病随访方案年川崎病随访方案 (试行试行 ) 一、无冠状动脉瘤 发病 1 个月以内的急性期超声检查未见冠状动脉扩 张 仅冠状动脉壁回声增强无意义 ; 急性期症状迁延 超过 2 周以上者待急性期症状消失 2 周后超声心动图 检查为依据。 1. 治疗 : 急性期症状消失后 , 阿斯匹林维持量 3 5 mg/ (kg d) 应用至 3 个月。 2. 随访 : 分别于发病 1 个月、 2 个月、 3 个月、 6 个月 、 1 年及发病后 5 年内每年各随访复查 1 次 , 检查包 括心脏超声、心电图、血小板 , 必要时复查血沉。 3. 运动限制 :不必要。 43 上海上海 2006年川崎病随访方案年川崎病随访方案 (试行试行 ) 二、一过性冠状动脉扩张病变二、一过性冠状动脉扩张病变 发病发病 1 个月内曾出现过冠状动脉扩张个月内曾出现过冠状动脉扩张 ,1 个月时已个月时已 恢复正常者。恢复