常见疾病的通气策略

常见疾病的通气策略 1 n 呼吸支持已广泛用于 小儿呼吸衰竭的抢救 n 儿科中目前应用最为 成熟和广泛的 呼吸呼吸 支持方法支持方法 为经气管 插管常频机械通气 n 应用机械通气的是否 正确与合理，与治疗 效果密切相关 2 机械通气的目的 n 改善通气 n 促进换气 n 防治呼吸肌肉疲劳 n 气道保护 n 我们可根据以上目的来决定是否需要进 行机械通气 3 PICU一隅 4 感染科里的 ICU 5 来自绵竹的小伤员 6 7 适于应用呼吸机的常见危重疾病 (1) n 呼吸系统 n NRDS、 MAS及各种感染性肺炎所致呼吸衰竭 n ARDS n 肺水肿 n 肺出血 n 各种原因窒息、心跳呼吸骤停 n 重症哮喘 n 儿科以呼吸系统疾病最多 8 适于应用呼吸机的常见危重疾病 (2) n 中枢神经系统疾病 n 早产儿原发或继发性呼吸暂停 n 颅内感染所致中枢性呼衰 n 药物中毒所致呼吸抑制 9 颅内感染所致中枢性呼衰的患儿 10 适于应用呼吸机的常见危重疾病 (3) n 神经肌肉疾病 n 感染性多发性神经根炎 n 脊髓灰质炎 n 重症肌无力合并呼吸肌麻痹 11 适于应用呼吸机的常见危重疾病 (4) n 循环系统 n 循环衰竭 (休克 ) n 新生儿持续胎儿循环 12 适于应用呼吸机的常见危重疾病 (5) n 呼吸肌疲劳 n 由于小儿呼吸系统生理特点所决定，在各种原因致 呼吸肌做功增加，能量供应相对或绝对不足的情况 下，极易出现呼吸肌疲劳，这种现象在婴幼儿更为 突出，因此作为应用呼吸机的一项指标提出，有利 于指导临床把握上机时机 n 呼吸肌疲劳，临床表现为呼吸变得浅、快，甚至出 现矛盾呼吸。新生儿及小婴儿常可见到周期性呼吸 及呼吸暂停 13 适于应用呼吸机的常见危重疾病 (6) n 预防性应用 n 心脏、胸部、先天性膈疝、巨大脊膜膨出手 术后，短时间内继续应用机械通气，以减轻 呼吸、循环负担，预防呼衰的发生 14 呼吸机参数的设定 n 呼吸机参数的设定 (包括初调及复调 )应根 据不同的疾病，不同的通气目的来调整 n 无肺部疾患的机械通气 n 有肺部疾病的机械通气 15 ARDS机械通气策略 16 ARDS的肺保护性通气策略 n 小潮气量 (6 7ml/kg) n 尽量低的氧浓度 n 高 PEEP值 n 低通气频率 n 反吸呼比 ! 不可为取得所谓 “满意 ”的血气值而以较高参 数值做代价 17 n 对 ARDS患者实施机械通气时气道平台压 不超过 30cmH2O，限制气道平台压比限 制潮气量更为重要 n 气道平台压仅出现于定容通气 18 PEEP的选择 n ARDS广泛肺泡塌陷可导致顽固的低氧血症 n 部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切 力，导致或加重呼吸机相关肺损伤 n 充分复张塌陷肺泡后应用 适当水平 PEEP防止 呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症 n 适当水平 PEEP避免剪切力，防治呼吸机相关 肺损伤， 19 压力 -容积曲线（ P-V曲线） PEEP的选择 根据静态 P-V曲线低位转折点压力 +2cmH2O来确定 20 ？ 21 最佳 PEEP的概念 n 最大限度地改善肺顺应性 n 使肺内分流小于心排出量的 15% n PaO2/FiO2300mmHg的 PEEP水平 22 Surviving Sepsis Campaign： International guidelines for management of severe sepsis and sepsis shock： 2008 肺保护性通气策略的实施 n VT=6ml/kg n Pplat 30cmH2O n 维持 SaO2/ SpO2在 8895%即可 n 推荐因 FiO2值不同而设置 PEEP值 23 肺复张 n 肺复张手法 n 控制性肺膨胀 采用恒压通气方式，吸气压力 30 45cmH2O、持续时间 30 50s n PEEP递增法 在限制气道峰值压 40 45cmH2O 的 前提下，逐步升高 PEEP 水平，每次增加 5cmH2O ， 直到 PEEP 达到 30 40cmH2O ，然后再逐渐降低 PEEP ，每次调整 PEEP 后，维持 30s 60s n 压力控制法 (PCV法 ) 采用压力控制通气， 首先将 PEEP 增加到 20cmH2O ，然后将压力控制水平增加到 0 45cmH2O ，维持 30s 60s 24 允许性高碳酸血症 (Permissive hypercapnia， PHC) n 由于低潮气量和低气道压，故允许一定的二氧 化碳潴留 (PaCO2 8.0 10.7kPa)和呼吸性酸中 毒 (pH 7.25 7.30) n 避免由于高容量和高气道压引起的肺损伤，避免肺 损伤加重 n 一般认为 pH 7.20是可以接受的 n 如低于此值，应适当少量补碱 n 对脑水肿、脑血管意外和颅内高压患者应列为 禁忌 25 肺保护策略机械通气的负面影响 n 高碳酸血症可导致 n 颅内压升高 n 肺动脉高压 n 心肌收缩力下降 n 肾脏血流减少以 n 内生儿茶酚胺释放 n 小潮气量、低平台压通气还可能导致肺膨胀不 全，不得不依赖更高的 FiO2和 PEEP 26 其他常用通气模式 n 反比通气 (inverse ratio ventilation， IRV) n 其目的是通过缩短呼气时间，增加 FRC n 反比通气的并发症包括内源性 PEEP过高、 气胸、心血管功能失常和需加强镇静等 27 压力控制或压力支持通气 n 使用压力控制通气易于人 -机同步，提供 的吸气流量为减速波型，有利于气体交 换和增加氧合 n 可精确调节肺膨胀所需的压力和吸气时 间，控制气道峰值压力，保证 ARDS患者 的气道压不会超过设定的吸气压力 28 俯卧位通气 n ARDS患者俯卧位时肺背部病变重，转成 俯卧位可以改善肺背部的顺应性 n 改善 ARDS患者的氧合 n 动物实验及少数病例试用结果显示，俯 卧位通气可减少吸入氧浓度及 PEEP值 n 俯卧位通气时应注意保持气道及各种管 道的通畅 29 俯卧位通气 30 俯卧位通气 n 利用翻身床、翻身器或人工徒手操作， 使患者在俯位卧位进行机械通气 n 对血流动力学不稳定、颅内压增高、急 性出血、脊柱损伤、骨科手术、近期腹 部手术等不宜采用俯卧位通气 31 小儿休克的呼吸支持治疗 32 Factors influencing blood pressure and oxygen delivery 33 休克时呼吸支持治疗的目的 n 维持代谢所需的肺泡通气 n 纠正 PaO2下降及改善氧的运输 n 减轻呼吸功 34 适用指征 n 重度休克儿或合并 II型呼衰 n 急性肺损伤或 ARDS病人 n 注意 n 休克病人 呼吸支持 时应注意平均气道压力不 可过高，采用适当的 PIP及 PEEP，以免影 响静脉回心血量，加重休克 35 心肺复苏患儿机械通气的策略 36 n 心肺复苏后机械通气的参数选择需考虑 的因素 n 心肺复苏后生命体征及监测的各项数据 n 原发病 n 有否肺部疾病 n 气道梗阻情况 n 心功能情况 37 机械通气治疗哮喘的策略 38 正常的呼吸道 哮喘发作时 39 危重哮喘患儿机械通气的适应证 n 绝对适应证 n 突发性呼吸、心跳骤停 n 意识障碍或明显受损 n 濒死呼吸 n 即将发生呼吸心跳停止的迹象 n 相对适应证 n 患者接受数小时的积极治疗后， PaCO2仍继续增高并伴进行 性呼吸性酸 (如 pH 7.20或正在下降中 ) n 顽固性低氧血症 n 伴有严重的代谢性酸中毒 n 心肌严重缺血 n 心律失常 (如心动过缓、快速心律失常 ) n 极度疲劳 40 n 重症哮喘只要治疗及时合理，只有极少数 ( 可能不足 1%)发展成危及生命的危重哮喘而 需要实施机械通气 n 虽然机械通气可挽救重症哮喘患者的生命 ，但也可能导致严重甚至致命的并发症， 因此应严格掌握重症哮喘患者机械通气的 适应证 41 通气模式和参数 n 开始以控制通气为宜 n 压力控制 (常需预设 PIP在 30 35cmH2O)可提供减速气流，有 利保证足够的吸气峰流速，但潮气量易波动 n 容量控制 (预设潮气量 10ml/kg左右 )则能保证潮气量需要，但 常需较高的通气压力，增加气压伤危险 n 预设呼吸频率 10 30次 /min、吸 /呼比以 12，维持呼 气时间有利于提供足够的呼气时间和防止肺泡内气体 滞留 n 吸入氧浓度以保证氧饱和度在 95%为宜，通常可短时 内吸入 100氧 n 不提倡 PEEP应用，但也有成功应用 PEEP的病例报道 42 病情改善的指标 n 支气管痉挛减轻 n 吸 40%氧，可维持动脉血气正常 n PIP 30cmH2O n 奇脉波动小于 10mmHg n X线胸片显示过度充气减轻，肺不张消失 或明显减轻 43 哮喘机械通气的合并症 n 气胸纵隔气肿和皮下气肿发生率为 10 15%，发生与高 PIP有关 n 声门下狭窄或赘生物 10% n 其他疾病拔管后为 3 5% n 病死率为 0 30% 44 重症肺炎机械通气的指征 45 机械通气指征 n 明显或极度呼吸困难 n 呼吸次数较正常明显减少或极微弱的呼吸，全肺呼吸 音减低，或出现频繁的呼吸暂停 n 高浓度氧难于缓解发绀 n 呼吸衰竭病情急剧恶化 n 出现昏迷、抽搐、全身状态极度衰竭或出现多脏器受累 n 血气分析对肺炎是否应用呼吸机有重要参考价值 n 急性呼吸衰竭时 PCO2在 8.0 9.3kPa(60 70mmHg) 以上，慢性呼衰 PCO2在 9.3 10.5kPa(70 80mmHg) 以上，吸入 60%氧时动脉 PO2低于 8.0kPa(60mmHg) 46 呼吸机参数设定及调节 47 神经系统疾患的通气策略 48 n 初期尚无肺部感染脑炎患儿，机械通气选择的 参数 n 潮气 10ml/kg， FiO2 0.5，呼吸机峰压 20cmH2O， 呼吸频率接近该患儿年龄的正常值， IE比 11.5左 右， PEEP 3 4cmH2O n 在自主呼吸停止或不规则的患儿选用 A/C模式为宜 n 病情稳定，自呼吸逐渐恢复，血气分析常，可 以经过 SIMV逐渐撤机 49 n 重症脑炎和极重型患者，并发肺炎、肺 不张、败血症、胃肠功能不全及 DIC等病 ，常需进行综合治疗 n 根据血气分析的数据进行个体化的呼吸管理 n 相应调节通气机的参数，适当增加潮量和呼 吸频率，呼吸机峰值亦相应提高 50 一个经气管切开导管行机械通气的患儿 51 人 -机对抗的处理 n 镇静 n 适当用安定、水合氯醛等镇静剂，无效可用 肌肉松弛剂 n 提高呼吸机参数 (如增加通气频率 ) n 使用 PTV(病人触发的机械通气 )等通气方式 52 镇静和肌肉松弛剂应用 n 对于极度烦躁和不能合作的患儿，有必 要应用镇静和肌肉松弛剂以使人 -机协调 ，并使氧耗和气压伤危险性减少 n 常用镇静剂 n 需警惕引起组织胺释放导致支气管痉挛加重 n 使用的神经肌肉阻滞剂不应引致组织胺 释放而导致支气管痉挛 53 撤 机 54 撤机、拔管指征 n 原发病明显好转或控制 n 自主呼吸活跃，且为有效呼吸 n 5ml/kg， -25cmH2O n 咳嗽有力，吞咽反射正常 n 神志清晰 n 循环功能稳定， n 血气分析正常而稳定 n 胸片好转 n 呼吸机参数