抽搐

抽 搐 第十八章 抽搐： 王新春 性 抽 搐 高 热 性 抽 搐 低 钙 性 抽 搐 其 他 原 因 假 性 抽 搐 概 述 抽 搐 痉挛性 性发作 发作性痉挛 2 诊断思路 （一）询问病史： 向患者或目击发作过程的人仔细了解抽搐的全过程 1.抽搐最初发作的年龄。 2.有无诱发因素：睡眠、情绪、饮食、疲劳、月经等之间的关 系。 3.抽搐发作有无先兆：躯体麻木、眼前闪光、耳鸣、怪味等。 4.是全身性抽搐还是局限性抽搐。 5.抽搐时症状，有无肢体伸直、屈曲、阵挛，全身扭转，口吐 白沫，大小便失禁，跌倒。 6.抽搐发病后症状，有无昏睡、头痛和肢体瘫痪。发作间歇期 有无症状。 7.抽搐前病史，有无颅内感染、脑血管病、头部外伤。抽搐前 有无用药史。抽搐发作频率，以及过去治疗和效果等。 3 诊断思路 （二）体格检查： 对于抽搐发作期患者，应检查发作的起始部位，侵及肌肉 、肌群，是局部抽搐发作还是向其他部位逐渐扩展，或起始时 就是全身性抽搐。 肢体抽搐发作的扩展顺序，有无肢体伸直、屈曲、阵挛，有 无全身性旋转动作，有无模仿性动作和重复性语言，甚至是污 秽语言。 抽搐发作的频率、幅度、节律，有无某种姿态。 有无意识障碍和精神异常。 有无脑膜刺激征。 瞳孔异常，眼睑眼裂异常。 4 诊断思路 （三）辅助检查 1.实验室检查：血常规、肝肾功、电解质、尿常规、血糖等，排 除急性症状性发作的各种内科疾病，如低血糖、高血糖、低钙 血症、低钠血症、肝肾功能衰竭等。 2.脑电图： 50% 以上癫痫患者在发作间期可见癫痫样放电，出现 棘波、尖波、棘慢波，多棘波及尖慢波等。可用过度换气、闪 光刺激、剥夺睡眠等方法提高脑电图的检查结果阳性率。 3.神经影像学检查： CT或 MRI可有助于发现抽搐的病因。 5 第十八章 抽搐： 王新春 各年龄组抽搐的常见原因 6 对世界有巨大贡献 的科学家 癫痫 荷兰画家梵高， 多病潦倒一生， 精神运动性发 作伴人格障碍 7 第十八章 抽搐： 王新春 发 病 机 制 大脑皮质 抑制功能减弱 外来刺激 因素增强 其 他 因 素 小儿高热抽搐 皮质功能发育未完全 神经髓鞘未完全形成 皮质抑制功能发育不全 大脑运动神经元异常放电 感染 脑出血 脑血栓形成 如 :低钙血症 碱中毒 破伤风 狂犬病 马钱子中毒 天幕下肿瘤 癔症 8 第十八章 抽搐： 王新春 癫 发作临床表现 9 癫痫 癫痫诊断三步原则： 1.首先确定是否为癫痫： 两个特征：脑电图上痫样放电和癫痫的临床发作。 病史是诊断癫痫的主要依据，需要通过病史了解： （ 1）发作是否具有癫痫发作的共性 （ 2）发作表现是否具有不同发作类型的特征 （ 3）当患者发作具有癫痫共性及不同类型发作特征时，需 进行脑电图检查，同时需排除其他非癫痫发作性疾病 10 癫痫 鉴别诊断 : （ 1） 假性发作： 因心理障碍而非脑电紊乱引起。发作时脑电图上无相应的 痫性放电和抗癫痫药物治疗无效是鉴别关键。 （ 2） 晕厥： 为弥漫性脑部短暂性缺血、缺氧所致。常有意识丧失、跌倒。 a.由焦虑、疼痛、见血、过分寒冷、高热诱导发作。 b.站立或坐位时出现发作。 c.发作时伴有面色苍白、大汗。 d.其 ”缺失 “症状多于刺激症状，肢体无力、肌张力低下、 常有跌倒 e.晕厥脑电图多正常，或仅有慢波。 f.原发病的存在也有利于鉴别：心源性、脑源性、原发性直 立性低血压 11 癫痫 （ 3）偏头痛： a.癫痫头痛较轻，多在发作前后出现，偏头痛则以偏侧或双侧剧烈头痛 为主要症状。 b.偏头痛脑电图为局灶性慢波 c.癫痫意识障碍发生突然，很快终止，程度重，偏头痛意识障碍发生较 慢，易唤醒。 （ 4）短暂性脑缺血发作（ TIA） ： a.常见于老年人，有动脉硬化、冠心病、高血压、糖尿病等，发作持续 时间多为数分钟到数小时不等，癫痫见于任何年龄，以青少年多见 ，发作多为数分钟，极少超过半小时。 b.TIA临床症状多为缺失而非刺激，肢体瘫痪、感觉丧失。 c.肢体抽动不规则，发作无刻板性。 d.脑电图无明显痫性放电。 12 第十八章 抽搐： 王新春 急 救 生命体征监护，必要时脑电监护 保持呼吸道通畅 吸 氧 固定四肢防脱臼 置于安全通风地 头偏侧，防误吸 解开衣扣 癫 ： 急救 13 第十八章 抽搐： 王新春 立即肌注 地西泮 10mg 苯巴比妥钠 0.1g 必要时 : 2-4小时重复 控制发作后 长期用抗 药 (同强直 -阵挛性 ) 1 2 3 治疗：局限阵挛性 14 第十八章 抽搐： 王新春 静注射抗 药 迅速控制发作处理脑水肿 全麻药 :硫喷妥钠 保持气道通畅、吸氧 鼻饲 /喂服抗 药 纠正代谢障碍 水电解质紊乱 持 续 状 态 治疗： 持续状态 安定 苯巴比妥钠 咪达唑仑 15 第十八章 抽搐： 王新春 1.地西泮 首选药物 2.氯硝西泮 起效快 1.咪达唑仑 上述不能控制时 2.异戊巴比妥钠 地西泮 /苯妥英钠 不能控制时 其他： 水和氯醛 苯巴比妥 丙戊酸钠 酌情选择使用 持续状态处理： 药物 1 32 16 第十八章 抽搐： 王新春 治疗：发作间期 以控制再发作为目的，合理用药改善预后 17 第十八章 抽搐： 王新春 随呼吸道或消化道感染，体温 38 出现全身抽搐发作 ,持续数分钟 发作后无神经系统症状和体征 排除 CNS感染及其他脑损伤 好发 4个月 -4岁小儿 约占小儿抽搐病因的 5%，成年人少见 高热抽搐 febrile seizures 常见急症 :高热抽搐 18 第十八章 抽搐： 王新春 诊 断 标 准 1.初期初期 39 或急骤高热开始后或急骤高热开始后 12h内内 2.过去有高热抽搐史或有家族史过去有高热抽搐史或有家族史 3.无明显中毒症状无明显中毒症状 4.抽搐停止后神经系统无异常抽搐停止后神经系统无异常 5.退热后不再发作退热后不再发作 ,即可诊断即可诊断 19 第十八章 抽搐： 王新春 迅控制抽搐 降低体温 防止脑损伤 减少后遗症 抗抽搐药物 首选安定 10min 可以 8-12h重复 防止心律失常 50mg/min 3 反复抽搐 吸氧 地西泮 苯巴比妥 10%水合氯醛 . 2 补钙 乳酸钙 枸橼酸钙 碳酸钙 VitD 22 多发性抽搐症 v1、定义：多发性抽动症又称 又称抽动 -秽语综合征 。临床特征为慢性、波动性、多发性运动肌快速抽 搐，并伴有不自主发声和语言障碍。 v 2、发病情况： （一）年龄：多见于 2 12岁的儿童。 （二）性别：男孩多于女孩。 （三）预后：病程持续时间长，可自行缓解或加重 23 抽动症的抽动特点 v抽动快速、多组肌群同时出现； v面部肌肉抽动多表现为眨眼、斜眼、扬眉、皱眉、咧 嘴、耸鼻、作怪相等； v头颈部肌肉抽动则为点头、摇头、挺脖子、耸肩等； v躯干部肌肉抽动则为挺胸、扭腰、腹肌抽动；上肢抽 动表现为搓手指、握拳、甩手、举臂、扭臂；下肢抽 动表现为抖腿、踢腿、踮脚甚至步态异常； v喉部肌肉抽动则为异常发音，如干咳声、吼叫声、吭 吭声，或随地吐痰，或发音时重音不当，或有时不自 主骂人等。 24 抽动症的抽动特点 以上各组症状，有人同时出现，有人是先有一组 症状，一段时间后换一组或加一组症状。 抽动发作时意识清楚，可以自我短暂控制，入睡 后减轻或消失，感冒、腹泻、疲劳、精神紧张或 看电视时间过长时可加重或复发。 25 鉴别诊断 v1风湿性 舞蹈病 6岁以后多见，女孩居多，主要表现 为四肢较大幅度的无目的而不规则的舞蹈样动作，常 伴有肌力及肌张力减低，并可见其他风湿热症状。 v2习惯性抽搐 4 6岁多见。往往只有一组肌肉抽搐 ，如眨眼、皱眉、眦牙或咳嗽声。发病前常有某些诱 因，一般病情轻，预后好，但与多发性抽搐症并无严 格的界限，有些患儿可发展为多发性抽搐症。 v3注意力缺陷多动症 以注意力不集中、自我控制差 ，动作过多、情绪不稳、冲动任性，伴有学习困难， 但智力正常或基本正常为主要临床特征 26 v治疗 v选用针对抽动症状的药物。氟哌啶醇：开始每日 0.05mg/kg,分 2 3次服， 5 7日后酌情增加至每 次 0.1mg/kg，每日 2 3次。副作用多见锥体外系 反应，如肌张力不全、震颤等。泰必利：每日 4 8mg/kg，分 2 3次服。效果稍差而副作用少。 27 纹状体病变引起的抽搐 v苍白球、黑质病变引起肌张力增高，运动减少， 静止性震颤（帕金森综合征）；新纹状体病变（ 壳核、尾状核）出现舞蹈症、手足徐动症、扭转 痉挛等；豆状核病变出现肝豆状核变性。 第十八章 抽搐： 王新春28 脊髓性抽搐 一 .脊髓损伤的特征性反射亢进状态表现为阵挛，由 突发施加的牵拉刺激引起的节律性不自主的肌肉收 缩。 二 .多发性硬化：累计颈髓，可出现 Lhemitte征，表 现为颈部过度前屈时，从颈部出现一种异常针刺感 沿脊柱向下放射至大腿或足部，同时可能伴四肢的 短暂性放射性异常疼痛，并发生强直性痉挛，称痛 性强直性痉挛发作。 第十八章 抽搐： 王新春29 非中枢性抽