常见临床实验室检查解读

常见实验室检查结果解读常见实验室检查结果解读 教学目标 n 掌握血、尿、粪常规及体液常规快速检验的正常值和异 常值判定。 n 掌握葡萄糖及其代谢的检验、血脂检验、肾功能检验、 肝功能检验、心肌损伤标志物检验、电介质和无机离子 以及酸碱平衡检验中各项指标的参考值、临床意义和临 床应用评价。 n 掌握贫血的分类和鉴别。 n 掌握血型鉴定、交叉配血原则，掌握输血指征和血制品 的使用。 n 掌握血粘度检测意义。 n 了解白血病 MICM分型。 n 掌握细菌感染检验和熟悉细菌耐药性检测，熟悉抗菌药 物概况。 n 了解检验诊断学的概念、分类、现状与展望。 n 实验诊断 医生的医嘱通过临床实验室分析 所得到的信息，为预防、诊断、治疗疾病和预后 评价所用的医学临床活动。 n 目的 检验结果应用于临床 有别于检验医学 n 内容 血液学检验 体液与排泄物检验 生化学检验 免疫学检验 病原学检验 n 正常值 沿用已久 正常人的检测值？ 欠准确，缺乏确切的定义和概念 n 参考值或参考范围 新概念 应用统计学方法得出 对抽样组检测的平均值加减 2个标准差 各实验室可能不同 一、血液常规检查 【 参考值 】 红细胞计数 血红蛋白 成年男性 （ 4.0 5.5） 1012/L 120 160g/L 成年女性 （ 3.5 5.0） 1012/L 110 150g/L 新生儿 （ 6.0 7.0） 1012/L 170 200g/L 白细胞计数 白细胞分类 百分数 成人 （ 4 10） 109/L 中性粒细胞（ N） 杆状核 0 5 分叶核 50 70 嗜酸性粒细胞（ E） 0.5 5 嗜碱性粒细胞（ B） 0 1 淋巴细胞（ L） 20 40 单核细胞（ M） 3 8 血小板计数 成人 （ 100 300） 109/L 1、红细胞及血红蛋白增多 相对性增多：因血浆容量减少，红细胞容量相对增加。见于 严重呕吐、腹泻、大面积烧伤、尿崩症、糖尿病酮症酸 中毒等体液丢失过多情况。 绝对性增多：临床上称为红细胞增多症，见于长期缺氧、严 重的慢性心肺疾患（慢阻肺、肺心病、先天性心脏病等 ）、伴有促红细胞生成素增多的肿瘤（如肾癌、肝细胞 癌、卵巢癌等）、真性红细胞增多症。 2、红细胞及血红蛋白减少 见于婴幼儿、部分老年人、妊娠中晚期、各种贫血、各种原 因引起的失血、白血病等。 3、红细胞形态改变 双凹圆盘形，大小较一致，直径 6 9m，中心淡染区约占 1/3 大小异常：小细胞低色素 直径 15m、淡染区消失 形态异常：球形细胞 直径 25% 靶形红细胞 红细胞边缘部和中心染成红色呈靶状 镰状红细胞 形如镰刀状 红细胞形态不整 泪滴状、梨形、盔形、 三角形、新月形或碎片 染色异常：低色素性 染色过浅、淡染区扩大 高色素性 着色深、淡染区消失 嗜多色性 灰蓝或紫灰色、体积较大 结构异常：嗜碱性点彩 出现嗜碱性黑蓝色大小不一颗粒 染色质小体 圆形紫红色小体、为核残余物 卡 -波环 紫红色线圈状结构 有核红细胞 指未成熟、尚未脱核的红细胞 4、白细胞 增多：生理性增多见于妊娠、分娩、经 期、剧烈运动、体力劳动、饭后等； 病理性增多见于大部分化脓性细菌引 起的急性感染和炎症、类白血病反应 、酸中毒、严重烧伤、手术后、恶性 肿瘤、白血病等。 减少：见于某些病毒感染、血液病、接 触射线或化学药物、肝硬化、系统性 红斑狼疮等。 5、中性粒细胞（ N） 增多：饱餐、激动、剧烈运动、高温或严寒、妊娠后期及分娩时可 有一过性生理性增多；病理性增多见于急性感染或炎症（尤其是 化脓性球菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌感染）、严重的组 织损伤或坏死、急性失血或溶血、急性中毒、白血病、骨髓增殖 性疾病及恶性肿瘤。 减少：见于感染（尤其是革兰阴性杆菌如伤寒、副伤寒杆菌感染或 某些病毒如流感、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒感染） 、血液系统疾病（如再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、骨髓异常 增生综合征、严重贫血等）、物理化学因素损伤、单核 -巨噬细胞 细胞系统功能亢进（如脾机能亢进）、自身免疫性疾病（如系统 性红斑狼疮）等。 核象变化：外周血中杆状核或更幼稚阶段的粒细胞（如晚幼粒、中 幼粒或早幼粒细胞等）的百分率 5% ，称为核左移，见于急性感 染、中毒、溶血、失血等情况，严重核左移见于粒细胞白血病和 类白血病反应。如外周血中分叶核细胞分叶过多，百分率 3% ， 称为核右移，见于巨幼细胞贫血及造血功能减退。 形态异常：在严重传染性疾病（如猩红热）、各种化脓性感染、败 血症、恶性肿瘤、中毒及大面积烧伤等病理情况下，中性粒细胞 可发生中毒性和退行性改变。主要包括细胞大小不均，胞浆内出 现粗大、大小不等、分布不均的紫黑色中毒颗粒或空泡，胞核固 缩、溶解及碎裂。 6、嗜酸性粒细胞（ E） 增多：主要见于过敏性疾病，如支气管哮喘、药物过敏、荨麻疹；寄生 虫病，如血吸虫病、蛔虫病、钩虫病；皮肤病，如湿疹、剥脱性 皮炎、银屑病；血液系统疾病，如慢性粒细胞性白血病、淋巴瘤 、嗜酸性粒细胞白血病；肾上腺皮质功能减退、某些恶性肿瘤（ 如肺癌）及传染病（如猩红热）。 减少：临床意义不大，见于伤寒、副伤寒初期，大手术、烧伤等应激状 态或长期应用肾上腺皮质激素后。 7、嗜碱性粒细胞（ B） 增多：见于过敏性疾病，如过敏性结肠炎、药物、食物、吸入物超 敏反应、类风湿关节炎等；血液病，如慢性粒细胞性白血病、嗜碱性 粒细胞白血病、骨髓纤维化；糖尿病、传染病（如水痘、流感、天花 、结核）、恶性肿瘤、铅及铋中毒。 减少：无临床意义。 8、淋巴细胞（ L） 增多：儿童期可有生理性淋巴细胞增多；病理性增多见于感染性疾病（ 主要为病毒感染如麻疹、风疹、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增 多症、病毒性肝炎、柯萨奇病毒、腺病毒、巨细胞病毒等）、肿瘤 性疾病（急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤）、急性传染病的恢 复期、移植排斥反应；中性粒细胞减少时，淋巴细胞比例常见相对 增多。 减少：见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白治疗，接 触射线，免疫缺陷性疾病等。 异形淋巴细胞：见于病毒感染（尤其是传染性单核细胞增多症、流行性 出血热）、螺旋体病、立克次体病、原虫感染、药物过敏、免疫性 疾病。 9、单核细胞（ M） 增多：婴幼儿及儿童可有单核细胞生理性增多；病理性增多见于某些感 染（如感染性心内膜炎、疟疾、结核、黑热病）、血液病（单核细 胞白细胞、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、粒细胞缺乏症恢复期） 、急性感染的恢复期。 减少：无临床意义。 10、血小板（ PLT）检测 血小板减少： 血小板生成障碍：见于再生障碍性贫血、放射性损伤 、急性白血病、骨髓纤维化、药物抑制； 血小板破坏或消耗过 多：见于原发性血小板减少性紫癜（ ITP）、系统性红斑狼疮（ SLE）、淋巴瘤、输血后血小板减少症、弥漫性血管内溶血（ DIC）、血栓性血小板减少性紫癜（ TTP）； 血小板分布异常 ：脾肿大、血液稀释。 血小板增多： 反应性增多：见于急性感染、肿瘤、外伤及手术、剧 烈运动； 原发性增多：见于骨髓增殖性疾病，如真性红细胞增 多症、原发性血小板增多症、慢性粒细胞性白血病。 11、网织红细胞检测 【 参考值 】 0.5% 1.5% 增多：提示骨髓红系增生旺盛，常见于溶血性贫血、急性失血、缺 铁性贫血、巨幼细胞贫血及贫血患者接受有效治疗后。 减少：提示骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫 血等。 病例讨论 1 n 患者，女性， 58岁 n 纳差、腹胀 3月，进行性乏力、心悸 2周余 n 3周前胃镜、腹部超声检查未见异常，肝肾功能正常 n 查体：贫血貌，无黄染， LN（ -），两肺（ -），心率 128 次 /分，心尖部 4/6级 SM，腹软，肝剑下 3指、肋下未及， 脾肋下未及，移动性浊音（ -），双下肢轻度凹陷性水肿 首先应考虑何诊断？你会为患者安排哪些检查？ 检查结果提示 n 血常规： RBC 0.821012/L Hb 29g/L 平均红细胞体积 113.4（ 82.699.1） fL 平均血红蛋白量 35.4（ 26.933.3） pg PLT 105109/L WBC 5.8010 9/L N 8.0% L 18.0% 原幼 56.0% n 网织红细胞： 1.70% （ 0.51.5） 现在考虑诊断为？你认为患者还应接受什么检查？ 检查结果提示 n 粪隐血：（ -） n 骨髓穿刺：增生明显活跃，髓象中见较多原幼细胞 39.5% ，粒红二系可见不同程度病态改变，提示急性 白血病。 n 结合细胞形态， POX染色提示 AML考虑 M5可能。 n 肿瘤标志物： AFP、 CEA、 CA199、 CA125均正常 附 1 贫血的分类和鉴别 n 定义 外周血中单位容积内 RBC或 Hb低于正常 n 标准 (g/L) (WHO) 6m 6y 100 3235 巨幼细胞性贫血 正 细胞性 80100 3238 再生障碍性贫血、急性失血 单纯 小 细胞 12m）为主， 有时大小不等。核形不规则，染色质疏松而不一致，胞 质常较多，有些细胞深染。 L3型：细胞大小均匀 L3原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致。核 形较规则，染色质均匀细点状。胞质较多，深蓝色，空 泡多明显，呈蜂窝状。 急非淋（ AML） M0：急性髓细胞白血病微分化型：原始细胞 30% M1：急粒未分化型：原粒 90% M2：急粒部分分化型：原粒占 30 89% M3：急性早幼粒细胞白血病：早幼粒 30% M4：急粒 -单：原始非红系 30% ， 各阶段粒占 30 80% ，各阶段单核 20% M4Eo：嗜酸粒 5% M5：急单：原、幼及成熟单核 80% M5a：原单 80% ， M5b：原单 80% M6：急性红白血病：幼红 50% ，非红原始 30% M7：急性巨核细胞白血病：原巨核 30% （ 2）慢性白血病 以晚幼及成熟阶段细胞为主：慢粒（ CML）、慢淋（ CLL）、慢粒单（ CMML）等 （ 3）特殊类型白血病 低增生性、 E、 B、毛细胞型、淋巴肉瘤 白血病，浆细胞白血病等 FAB分型难以完全准确分型，故提出 MIC及 MICM分型 AML-M7 1986年 FAB协作组提出了 MIC分型法 ： 形态学 (morphology， M ) 免疫学 (immunology， I ) 细胞遗传学 ( cytogenetics， C ) 该分型法以形态学为基础、免疫学和细 胞遗传学作补充，相互结合，使分型更趋精 确。 急性淋巴细胞白血病免疫分型 分型 免疫学表现 HLA-DR CD2 CD5 CD10 CD19 CD20 SmIg T细胞 前前 B细胞 普通 B细胞 /+ 前 B细胞 B细胞 急性髓细胞白血病免疫分型 n 单克隆抗体 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 n HLA-DR + + - + + +/- +/- n CD34 + +/- - +/- +/- - +/- n CD33 + + + + + +/- +/- n CD13 +/- + + + + - +/- n CD11 - +/- +/- + + +/- NR n CD15 - +/- +/- + - +/- NR n CD14 - - - + + - NR n 血型糖蛋白 - - - - - - + n 血小板 GP n b/ a/ b - - - - - - + n n NR：未报道 目前急性白血病的分类仍较复杂，免疫分型 能提高分型的准确性，但不是疾病的诊断。理想 分类法应该以 形态学 为基础，结合 免疫学 和 细胞 遗传学 、 分子生物学（ MICM） 提供信息。 应用细胞遗传学的检查，尤其是高分辨分带技 术的开展，将急性白血病的分型又往前 进一步 。据报道有 80 AML及 ALL有染色体核型异常 。随着分子生物学研究的不断拓宽，正显示染色 体核型变化与基因异常密切相关。 其中以 M3型 的染色体 t(15;17)及其 PML-RAR基因； M2b型 的染色体 t(8;21)及其 AML1-ETO基因和 M4EO型 染色体 inv（ 16）及其 CBF-MYH11基因最有特 异性。 二、尿液常规检查 1、 尿量 【 参考值 】 1000 2000ml/24h 多尿：指 24小时尿量超过 2500ml，见于水摄入过多、应用利尿剂、糖尿病、 尿崩症、慢性肾盂肾炎、慢性肾间质肾炎、慢性肾衰早期、急性肾衰多尿 期。 尿量减少：成人尿量低于 400ml/24h或 17ml/h，称为少尿；低于 100ml/24h称 为无尿。见于有效血容量减少（休克、心衰、严重呕吐腹泻和各种原因引 起的脱水）、各种肾脏实质性病变、尿路梗阻或排尿功能障碍（结石、尿 路狭窄、肿瘤压迫）。 2、 颜色 血尿：尿液呈淡红、洗肉水样、或混有血凝块，因尿内含有一定量的红细 胞所致，分为肉眼血尿和镜下血尿；多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核 、外伤、血友病、血小板减少性紫癜。 血红蛋白尿：尿液呈浓茶色、红葡萄酒或酱油色，见于严重的血管内溶血 。 胆红素尿：尿内含有大量结合胆红素时呈深黄色，见于阻塞性黄疸及肝细 胞性黄疸。 脓尿和菌尿：尿中含有大量脓细胞、炎性渗出物或细菌时，尿液呈白色混 浊（脓尿）或云雾状（菌尿），见于各种泌尿系统感染。 乳糜尿：尿液中混有淋巴液而呈乳糜样，见于丝虫病或其他原因引起的肾 周淋巴管梗阻。 3、气味 氨臭味：见于尿潴留、慢性膀胱炎； 烂苹果味：见于糖尿病酮症酸中毒； 蒜臭味：有机磷中毒； 鼠臭味：苯丙酮尿症。 4、酸碱度 【 参考值 】 PH约为 6.5 PH增高：见于碱中毒、泌尿系统感染、应用碱性药物及利尿剂、素 食为主者； PH降低：见于酸中毒、慢性肾小球肾炎、高热、痛风、糖尿病、口 服酸性药物、进食大量肉类。 5、比重 【 参考值 】 1.015 1.025 增高：见于血容量不足（如脱水、高热、休克、心功能不全）导致 的肾前性少尿、糖尿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征等； 降低：见于大量饮水、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全、肾小管 间质疾病、尿崩症等。 6、尿蛋白 【 参考值 】 定性试验 阴性 定量试验 17.1mol/L 、 342mol/L为重度黄疸。 推断黄疸病因、类型： 溶血性黄疸通常 342mol/L，均伴有 CB明显增高。 4、血清结合胆红素（ CB）与非结合胆红素（ UCB） 【 参考值 】 CB 0 6.8mol/L UCB 1.7 10.2mol/L 鉴别黄疸类型： CB/STB50% 为梗阻性黄疸。 CB测定有助于诊断轻度肝细胞损害，如肝炎的黄疸前期、无黄疸 型肝炎、肝癌等可表现为 CB增高而 STB正常。 5、血清氨基酸转移酶（转氨酶） 【 参考值 】 丙氨酸氨基转移酶（ ALT） 1；感染后 1 2周达高峰，第 3 5周逐渐下降， ALT/AST比值逐渐恢复正常， 如转氨酶不降或又再升高，提示肝炎转为慢性；重症肝炎时，转氨酶 活性降低、黄疸进行性加深出现 “胆酶分离 ”现象，提示肝细胞严重坏 死。 慢性病毒性肝炎： ALT、 AST轻度增高或正常， ALT/AST1，如 AST增高较 ALT显著，提示慢性肝炎进入活动期可能。 酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病： ALT、 AST轻度增高或正常，且 ALT/AST178mol/L、肾衰竭期 445mol/L）。 鉴别肾前性和肾实质性少尿：肾前性少尿（如心功能衰 竭、脱水、肝肾综合征） Scr多 200mol/L。 尿素氮 /肌酐比值（ BUN/Cr）：肾前性少尿、肾外因素 所致氮质血症， BUN较快增高而血 Cr不相应升高， BUN/Cr常 10:1；器质性肾衰竭时 BUN与 Cr同时增高， BUN/Cr10:1。 3、尿酸（ UA） 【 参考值 】 90 420mol/L 血清尿酸增高 诊断痛风：痛风患者血清尿酸增高，但有时可在正常水 平。 核酸代谢增加：白血病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增 多症常见血清尿酸增高。 肾功能减退时常伴有血清尿酸增高。 六、血糖检测 1、空腹血糖（ FBG） 【 参考值 】 3.9 6.1mmol/L 空腹血糖增高 生理性增高：餐后 1 2小时、高糖饮食、剧烈运动、情绪激动等。 病理性增高：各型糖尿病（空腹血糖 7.0mmol/L或随机血糖 11.1mmol/L可诊断为糖尿病）；内分泌疾病，如甲亢、巨人症、肢端 肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤等；应激性因素 ，如颅内高压、颅脑损伤、中枢神经系统感染、心肌梗死、大面积烧 伤、急性脑血管病等；药物因素，如噻嗪类利尿剂、口服避孕药、糖 皮质激素等；肝脏和胰腺疾病，如严重肝病、坏死性胰腺炎、胰腺癌 等；其他，如高热、呕吐、腹泻、脱水、麻醉、缺氧等。 空腹血糖降低 生理性降低：饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等。 病理性降低：见于胰岛素过多，如胰岛素用量过大、口服降糖药、 胰岛 B细胞增生或肿瘤；对抗胰岛素的激素分泌不足，如肾上腺皮质激 素、生长激素缺乏；肝糖原贮存缺乏，如急性肝坏死、急性肝炎、肝 癌、肝淤血；急性乙醇中毒；先天性糖原代谢酶缺乏；消耗性疾病， 如严重营养不良、恶病质。 2、口服葡萄糖耐量试验（ OGTT） 【 参考值 】 空腹血糖 10% 提示并发症严重、预后较差。 鉴别高血糖：应激性高血糖 GHb正常，糖尿病高血糖 GHb增高。 病例讨论 3 n 患者，男性， 62岁 n 中上腹隐痛 1月余、突然加重伴发热半天 n 持续绞痛并向腰背部放射，体温最高 38.5 ，有呕吐 胃内容物 2次 n 查体右、中上腹压痛伴轻度肌卫，无反跳痛，肝区 叩痛（ +）， Murphs征（ +），移动性浊音（ -） 首先应考虑何诊断？你会为患者安排哪些检查？ 检查结果提示 n 血常规： RBC 4.231012/L Hb 132g/L PLT 215109/L WBC 12.0410 9/L N 81% n 肝功能： TB 20.0mol/L CB 10.2mol/L TP 69g/L A 39g/L G 30g/L A/G 1.3 ALT 36U/L AST 27U/L ALP 130U/L -GT 65U/L n 血淀粉酶： 1121u/L 脂肪酶： 960u/L n 腹部彩超：胆囊增大，胰腺肿大、渗出 符合急性胰腺 炎改变，胰头区可疑肿块影。 现在考虑诊断为？你认为患者还应接受什么检查？ n CEA 65.62ng/ml CA19-9 43.5U/ml n 腹部 CT：胰头部占位伴后腹膜淋巴结肿大，考虑胰腺 MT；胰周少量渗液；胆囊增大；腹水。 n 7-17、 8-13两次介入治疗， 7-31起服用特罗凯治疗 n 9月中旬出现尿色加深、皮肤黄染 n 查体：皮肤、巩膜黄染，腹软，无压痛，上腹部可及边 界不清、质硬肿块， Murphys征（ -），移动性浊音（ - ） 现在考虑诊断？下一步检查及治疗方案？ n 肝功能： TB 156.4mol/L CB 114.4mol/L TP 70g/L A 41g/L G 29g/L A/G 1.4 ALT 86U/L AST 53U/L ALP 403U/L -GT 517U/L n CEA 19.49ng/ml CA19-9 103.1U/ml n 尿常规：尿胆原 20mol/L 尿胆红质（ +） 目前诊断？下一步治疗方案？ 胰头癌 七、血脂检测 1、总胆固醇（ TC） 【 参考值 】 合适水平 5.72mmol/L 总胆固醇增高 动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病； 各种高脂蛋白血症、梗阻性黄疸、甲状腺功能减退、肾病综合征、 糖尿病等； 长期吸烟、饮酒、精神紧张、血液浓缩等； 药物作用，如糖皮质激素、阿司匹林、口服避孕药、 -受体阻滞剂等 。 总胆固醇降低 甲状腺功能亢进； 严重肝脏疾病，如肝硬化、急性肝坏死； 贫血、营养不良、恶性肿瘤等； 药物作用，如雌激素、甲状腺激素、钙拮抗剂等。 2、甘油三酯（ TG） 【 参考值 】 合适水平 1.70mmol/L 增高 1.70mmol/L 增高：冠心病、原发性高脂血症、动脉粥样硬化症、肥胖症、糖尿 病、痛风、甲减、肾病综合征、高脂饮食、阻塞性黄疸等。 降低：严重肝病、吸收不良、甲亢、肾上腺皮质功能减退 等。等。 3、高密度脂蛋白（ HDL） 【 参考值 】 合适水平 1.04mmol/L 降低 0.91mmol/L 增高：对预防冠心病有重要作用，与冠心病的发病呈负相关；还可见 于慢性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等。 降低：动脉粥样硬化、急性感染、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综 合征、药物作用（雄激素、孕酮、 -受体阻滞剂）。 4、低密度脂蛋白（ LDL） 【 参考值 】 合适水平 3.12mmol/L 增高 3.64mmol/L 增高：是动脉粥样硬化的重要危险因素，与冠心病的发病呈正相关； 还可见于遗传性高脂蛋白血症、甲减、肾病综合征、阻塞性黄疸、肥 胖症、某些药物作用（雄激素、 -受体阻滞剂、糖皮质激素）。 降低：见于无 -脂蛋白血症、严重肝脏疾病、吸收不良、甲亢、低脂 饮食、运动等。 5、脂蛋白（ a） LP（ a） 【 参考值 】 0 300mg/L 增高：遗传因素决定，是动脉粥样硬化的独立危险因素；还见于 1型 糖尿病、肾脏疾病、炎症、手术或创伤后、血液透析后。 降低：见于肝脏疾病。 八、血清电解质检测 1、钠 【 参考值 】 135 145 mmol/L 高钠血症：血钠超过 145 mmol/L 摄入过多：进食过量钠盐或输注大量高渗盐水。 水分摄入不足或水分丢失过多：进食困难、昏迷、大量出 汗、烧 伤、长期腹泻、呕吐、胃肠引流等。 内分泌疾病：如肾上腺皮质功能亢进、原醛。 低钠血症：血钠低于 135 mmol/L 摄入不足：饥饿、营养不良、长期低钠饮食等。 丢失过多：包括胃肠道丢失（呕吐及腹泻、胃肠引流）；肾脏丢失 （肾盂肾炎、肾小管功能损害、应用利尿剂）；皮肤粘膜丢失（出汗 、大面积烧伤）；医源性丢失（体腔穿刺）。 细胞外液稀释：水钠潴留、水多于钠，见于慢性肾功能不全、肝硬 化腹水、抗利尿激素分泌过多、精神性烦渴等。 消耗性低钠：多见于肺结核、肿瘤、肝硬化等慢性疾病。 2、钾 【 参考值 】 3.5 5.5mmol/L 高钾血症：血钾超过 5.5mmol/L 摄入过多：高钾饮食、静脉输注大量钾盐、输入大量库血。 排出减少：急慢性肾功能衰竭、肾上腺皮质功能减退、长期应用潴 钾利尿剂（如安体舒通、氨苯蝶啶）等。 细胞内钾外移：溶血、烧伤、挤压综合征、缺氧和酸中毒。 低钾血症：血钾低于 3.5 mmol/L 摄入不足：饥饿、营养不良、吸收障碍、厌食、长期低钾饮食等。 丢失过多：包括胃肠道丢失，如频繁呕吐、长期腹泻、胃肠引流； 肾脏丢失，如肾功能衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能 亢进、醛固酮增多症、应用排钾利尿剂（速尿、噻嗪类利尿剂）等。 分布异常：见于应用大量胰岛素、低钾性周期性麻痹、碱中毒时细 胞外钾内移，心功能不全、肾性水肿、大量输入无钾液体时细胞外液 稀释。 3、氯 【 参考值 】 95 105mmol/L 高氯血症：血氯超过 105 mmol/L，见于高钠血症、脱水、肾上腺皮质功 能亢进、呼吸性碱中毒、大量输注生理盐水等。 低氯血症：血氯低于 95 mmol/L称为低氯血症，见于饥饿、营养不良、低 盐饮食、严重呕吐或腹泻、胃肠引流、肾上腺皮质功能减退、应用噻 嗪类利尿剂、呼吸性酸中毒等。 4、钙 【 参考值 】 总钙 2.25 2.58mmol/L 离子钙 1.10 1.34mmol/L 高钙血症：血清总钙超过 2.58mmol/L，见于静脉输钙过多、甲状旁腺功 能亢进、多发性骨髓瘤、肺癌、大量应用维生素 D等。 低钙血症：血清总钙低于 2.25mmol/L，见于长期低钙饮食、乳糜泻或小 肠吸收不良综合征、梗阻性黄疸、甲状旁腺功能减退、恶性肿瘤骨 转移、佝偻病、骨软化症、肾脏疾病（急性和慢性肾功能不全、肾 小管性酸中毒、肾性佝偻病、肾病综合征）、急性坏死性胰腺炎等 。 5、磷 【 参考值 】 0.97 1.61mmol/L 血磷增高：见于甲状旁腺功能减退、肾功能不全、维生素 D中毒、肢端 肥大症、多发性骨髓瘤、骨折愈合期等。 血磷降低：见于饥饿、恶病质、吸收不良、活性维生素 D缺乏、大量呕 吐或腹泻、糖尿病酮症酸中毒、呼吸性碱中毒、甲状旁腺功能亢进 、肾小管性酸中毒、肾功能衰竭等。 九、心肌酶和心肌蛋白检测 1、肌酸激酶（ CK） 【 参考值 】 10 100U/L 增高：见于 急性心肌梗死（ AMI）：发病 3 8小时明显增高、 10 36小时达高峰、 3 4天恢复正常，为早期诊断 AMI的灵敏指标之一， 增高程度与梗死面积成正比，峰值时间提前有助于判断溶栓后的再灌 注情况； 心肌炎和肌肉疾病（多发性肌炎、横纹肌溶解症、进行性 肌营养不良、重症肌无力）； 手术：心脏或非心脏手术后均可致 CK 增高，增高幅度与肌肉损伤程度、手术范围、手术时间有关。 降低：见于长期卧床、甲状腺功能亢进、激素治疗等。 2、肌酸激酶同工酶 【 参考值 】 CK-MM 94% 96% CK-MB 50mmHg）。 2、动脉血二氧化碳分压（ PaCO2） 【 参考值 】 35 45mmHg（ 4.7 6.0kPa） 判断呼吸衰竭的类型与程度： I型呼吸衰竭 PaCO2降低或正常； II型呼 吸衰竭 PaCO250mmHg（ 6.67kPa）；肺性脑病时 PaCO2一般 70mmHg（ 9.93kPa）。 判断呼吸性酸碱失衡： PaCO2增高由通气不足引起，见于慢阻肺、哮 喘、呼吸肌麻痹等， PaCO245mmHg（ 6.0kPa）提示呼吸性酸中毒； PaCO2降低见于各种原因所致的通气量增加， PaCO27.45为失代偿性碱中毒； pH正常有三种情况：无酸碱失衡、代 偿性酸碱失衡、混合性酸碱失衡。临床上不能单凭 pH值区别代谢性与 呼吸性酸碱失衡，需结合其他指标进行判断。 4、标准碳酸氢盐（ SB） 【 参考值 】 22 27mmHg 一般不受呼吸影响，是准确反映代谢性酸碱平衡的指标。 5、实际碳酸氢盐（ AB） 【 参考值 】 22 27mmHg 反映代谢性酸碱失衡，在一定程度上受呼吸影响。 增高见于代谢性碱中毒，亦可见于呼吸性酸中毒经肾脏代偿时的反 应；降低见于代谢性酸中毒，亦见于呼吸性碱中毒经肾脏代偿后。 AB与 SB的差数，反映呼吸因素对血浆 HCO3 影响的程度，呼吸性 酸中毒时 ABSB、呼吸性碱中毒时 AB正常值。 6、缓冲碱（ BB） 【 参考值 】 45 55mmol/L 反映机体对酸碱失衡的总缓冲能力，不受呼吸因素影响。 增高提示代谢性碱中毒，降低提示代谢性酸中毒。 7、剩余碱（ BE） 【 参考值 】 02.3mmol/L 反映代谢性因素指标，与 SB意义大致相同。 8、二氧化碳结合力（ CO2CP） 【 参考值 】 22 31mmol/L 增高：各种原因导致的代谢性碱中毒和代偿后的呼吸性酸中毒； 降低：代谢性酸中毒和代偿后的呼吸性碱中毒。 9、动脉血氧饱和度（ SaO2） 【 参考值 】 95% 100% 判断机体是否缺氧，根据氧合血红蛋白解离曲线（ ODC）的 “S”形 特性， PaO2 60mmHg时曲线平坦，即使 PaO2有大幅变化、 SaO2 的增减很小； PaO2 60500ng/ml n 彩超：肝内巨大占位。 n 腹部 CT：弥漫性巨块型肝癌。 诊断？下一步检查及治疗方案？ 原发性肝癌 原发性肝癌 肝硬化，门脉高压 肝硬化，门脉高压 血粘度检测 附 3 病原学检验 细菌学诊断 细菌学诊断 检测病原菌及其抗原，产物 或核酸 血清学诊断 检测患者血清中特异性抗体 v 标本采集时应注意无菌操作，尽量避免杂菌污染。 v 根据致病菌在不同病期的体内分布和排出部位，采取不同 标本。 v 应在使用抗菌药物前采集标本，否则在培养时应加入拮抗 剂。 v 尽可能采集病变明显部位的材料。 v 标本必须新鲜，采集后尽快送检。 v 送检过程中要采取适当的保存方式。 v 标本做好标记，详细填写化验单，保证各环节的准确无误 。 标本采集与送检原则 致病菌的检验程序 标本 直接涂片染色镜检 分离培养与鉴定 病原菌抗原检测 其它检测 形态、结构、 染色性 涂片 镜检 菌落 特征 生化 反应 药敏 试验 血清学 反应 沉淀反应 协同凝集 免疫荧光 对流免疫电泳 酶免疫测定 免疫印迹 细菌代谢产物 （ 气相色谱） 细菌核酸 （ PCR） 噬菌体分离 细菌素测定 分子生物学技术 动物 试验 检测程序 人体受致病菌感染后，其免疫系统被刺激后发生免疫应答而 产生特异性抗体。抗体的量常随感染过程而增多，表现为效 价（滴度）的升高。用已知的细菌或其特异性抗原检测患者 体液中有无相应特异抗体和其效价的动态变化，可辅助诊断 。一般采取患者血清进行试验，故称为 血清学诊断 。 血清学诊断试验最好取患者急性期和恢复期双份血清标本， 当后者的抗体效价比前者升高大于等于 4倍时方有意义。 常用方法：直接凝集试验、乳胶 凝集试验、沉淀试验、补体 结合试验、中和试验、 ELISA。 血清学诊断 病毒学诊断 标本的采集与送检 早期（前驱期、急性期、发病前 12天） 根据不同病毒感染，采集不同部位标本 病毒易被灭活（细胞内寄生，怕热不怕冷），低 温保存，快速送检 标本无菌采集与处理（加抗生素，除菌并防止污 染） 血清学实验检查抗体（双份血清） 病毒的分离 动物接种 选择易感动物及接种部位，观察发病情况 鸡胚培养 不同病毒选择不同接种部位（绒毛尿囊膜 ，尿囊腔，羊膜腔，卵黄囊），分离流感病毒最常 用。 细胞培养 分离病毒最常用的方法 原代细胞 动物、鸡胚、人胚组织细胞，对多种病 毒敏感，但只能传 2-3代。 二倍体细胞 在体外分裂 50 100代后仍保持 2倍体 染色体数目的单层细胞。 传代细胞 体外无限传代的细胞，多由癌细胞或二 倍体细胞突变而来。 病毒的鉴定 核酸类型、理化性状、形态、血清学鉴定、基因 测序和生物对比 病毒的数量与感染性测定 病毒感染的血清学诊断 用已知病毒抗原检测病人血清中相应抗体以诊断 病毒性疾病（中和实验、补体结合实验、血凝抑 制实验、凝胶免疫扩散等） 病毒感染的快速诊断 形态学 电镜和免疫电镜 直接观察病毒 光镜 大病毒 和包涵体 检测病毒蛋白抗原 用已知特异性抗体直接检测病毒蛋白抗原（简便、敏 感、特异） 常用方法： 免疫荧光技术（ IF） 固相放射免疫测定（ SPRIT） 酶免疫技术（ EIA） 检测病毒特异性 IgM抗体 检测病毒特异性 IgM抗体可诊断急性感染或证明病毒复制 检测病毒核酸 核酸杂交 n 斑点杂交（ dot hybridization） n 原位杂交（ in site hybridization） n DNA印迹杂交（ Southern blot） n RNA印迹杂交 （ northern blot） 核酸扩增 n 聚合酶链反应 （ polymerase chain reaction， PCR DNA） n 连接酶链反应（ ligase chain reaction， LCR） n 反转录 PCR（ Reverse transcrptase PCR， RTPCR (RNA) 基因芯片技术（ gene chip） 病实 毒验 感室 染诊 性断 疾 病 的 真菌学诊断 标本 直接镜检 深部标 本 染色标 本 G染色 G+圆形 大小不 均 有芽生 孢子 分离培养 沙氏培养基 菌落观察 角质标 本 不染色 标本 10% K OH 观察菌 丝、孢 子 类型 大小 颜色 皱摺 鉴定 动物实验 （致病性真菌 ） 接种 观察发病情况 死亡后取标本 进一步鉴定 皮肤超敏反应 快速诊断 血清学实验 核酸检测 真菌毒素检 测 n 菌丝、孢子 附 4 抗菌药物概况 n 各类抗菌药物简介 n 各系统感染的抗菌药物选用 n 抗菌药物的合理应用 抗菌药物的预防应用 抗菌药物的局部应用 抗菌药物的联合应用 抗菌药物在特殊生理状态及病态下应用 人体不同部位正常菌群 n 皮肤： 葡萄球菌属、棒状杆菌、类 白喉、绿脓、痤疮丙酸、厌氧 n 口腔： 表皮、溶链、肺炎球菌、肠球菌 卡他球菌、大肠、流感、乳杆菌、 类白喉、真杆菌、厌氧 n 鼻咽腔： 葡萄球菌属、溶链、肺炎球菌、 流感、大肠、变形、白念珠菌、 厌氧 n 眼结膜： 表葡、棒状杆菌、丙酸杆菌 n 阴道： 乳杆菌、棒状杆菌、大肠、 类杆菌、肠球菌、奈瑟球菌、厌 氧菌 n 肠道： 大肠、产气、变形、绿脓、葡萄 球菌属、肠球菌、消化球菌、产 气荚膜、类杆菌、白念珠菌、艾 柯病毒、腺病毒 n 前尿道： 表葡、 棒状杆菌、非致病 抗酸酐菌、肠球菌 临床常见的致病菌 n G+需氧球菌： 金葡、表葡、 -溶血、 -溶血、非 溶血链球菌、肺炎球菌、肠球菌 n G-需氧球菌： 脑膜炎双球菌、淋球菌、卡他莫拉 菌 n G-杆菌： 肠杆菌科（大肠、肺杆、伤寒、变形、 沙雷、志贺菌属等）、假单胞菌、不动杆菌、流 感等 n G+杆菌 ：单核细胞增多性李斯德菌 n 厌氧菌： 脆弱拟杆菌、艰难梭菌、产气荚膜 n 其他： 结核、真菌、支原体、衣原体 各类抗菌药物简介 青霉素类 特点 杀菌作用强、毒性低 新品种抗菌谱广、价廉 青 G大剂量 CSF浓度高 青 G不耐酶 过敏反应率高 根据抗菌作用特点分类 作用于 G+球菌 ： 青 G、苯唑西林、甲氧西林、氯 唑西林、双氯西林、氟氯西林 广谱青霉素： 抗菌谱扩大到流感杆菌、部分肠 杆菌科细菌 氨苄西林、阿莫西林、替莫西林 、海他西林、美西林 抗假单胞菌： 羧苄、呋苄、磺苄、哌拉西林、 替卡西林、阿洛西林 青霉素类抗生素临床适应证 青 G： 溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、 SBE、脑膜炎、气性坏疽、淋病、梅毒 、钩端螺旋体、鼠咬热 苯唑西林 ： 产酶金葡菌败血症、 SBE、肺炎、皮肤 软组织感染 氨苄西林 ： 溶链、肺球、肠球、李斯德、流感、伤 寒所致小儿脑膜炎、伤寒、肠球菌、心 内膜炎 阿莫西林 ： 同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒 哌拉西林 ： 多数肠杆菌、厌氧菌、呼吸、泌尿系、 腹腔及盆腔感染 头孢菌素类 第一代头孢菌素 特点： n对 G+（除肠球菌、 MRSA外）有良好抗菌 作用；对 G-作用较差，少数大肠、肺杆 等有活性 n对 -内酰胺酶不稳定 n血半衰期大多较短，不易进 CSF n对肾脏有一定毒性 药物： 头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶 第一代头孢菌素适应证 头孢噻吩 ： 产酶金葡菌引起感染，败血症、心内膜 炎等 头孢唑啉 ： 同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长， 对酶稳定性较噻吩高，可作为外科手术 的预防用药 头孢氨苄 ： 同第一代头孢，但抗菌作用略差 用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染 头孢拉啶 ： 抗菌谱及适应证同头孢氨苄 第二代头孢菌素 特点： n对 G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌 科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性 n对酶较稳定 n头孢呋辛等在 CSF中达一定浓度 n肾毒性轻 药物： 头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢西丁 适应证 ： 敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染 第三代头孢菌素 特征 ： n对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对 G- 菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌 作用，部分品种对绿脓杆菌作用良好 n对 -内酰胺酶稳定 n脑脊液中达一定浓度 n基本无肾毒性 药物 ： 头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶 第四代头孢菌素 特点： n化学结构在头孢烯 C3位都有一个四价氮 原子 n与三代头孢相比抗菌谱更广，对枸橼酸、 阴沟、摩根、普鲁威登、沙雷作用强，多 数对铜绿假单胞菌有活性，肺炎球菌、化 脓性链球菌、 MSSA作用强 n对多种 -内酰胺酶稳定，尤其是染色体介 导的 Bush 组酶的抗菌作用强 n对细胞膜的通透性强 适应证 ： 多重耐药菌所致的医院内感染、中性粒细胞 减少致难治性感染及耐药肺链炎球菌感染 药物： 头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定 各代头孢菌素特点 G+ G- 绿脓 肾毒性 酶稳定 一代 + + + + 二代 + + + + 三代 + + +/+ + 四代 + + + + 碳青霉烯类抗生素 n 特点： n 碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴 性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强 大抗菌活性，对多数 内酰胺酶高度稳定 n 对甲氧西林 耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等 抗菌作用差 n 药物： 目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚 胺培南 /西司他丁、美罗培南和帕尼培南 /倍他米隆 。 碳青霉烯类抗生素 适应证 n 多重耐药菌，仅对本类药物敏感的需氧革兰阴性 杆菌所致 严重感染 n 包括肺炎克雷伯菌、大肠、阴沟杆菌、柠檬酸菌 属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌 、不动杆菌属等细菌所致： 败血症、下呼吸道感染 肾盂肾炎和复杂性尿路感染 腹腔、盆腔感染等 n 用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中 某些菌株可出现耐药。 碳青霉烯类抗生素 适应证 n 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症 患者。 n 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的 经验治疗。 n 美罗培南、帕尼培南 -倍他米隆 则除上述适应 证外，尚可用于年龄在 3个月以上的细菌性脑 膜炎。 -内酰胺酶抑制剂 -内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（ Clavulanic) 舒巴坦 （ Sulbactam) 三唑巴坦（ Tazobactam) 特点 对 -内酰胺酶有较强的抗菌作用 增强抗生素的抗菌活性 扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱 阿莫西林 克拉维酸 2:1 安美丁、力百丁 替卡西林 克拉维酸 15:1 替门汀 15:2 氨苄西林 舒巴坦 2:1 优立新、 舒氨新 头孢哌酮 舒巴坦 2:1 舒普深 哌拉西林 三唑巴坦 8:1 特治星、 他唑仙 内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂适应证 n 本类药物适用于对 内酰胺类药物耐药的细菌感染。 n 但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染 和非产 内酰胺酶的耐药菌感染。 n 阿莫西林 /克拉维酸适用于产 内酰胺酶的流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感 金葡菌所致下列感染： 鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道， 泌尿生殖系统感染， 皮肤软组织感染， 腹腔、骨、关节感染 败血症等。 n 重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或 经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。 氨基糖苷类 特点 n 抗菌谱广，主要作用于 G-菌，对葡萄球菌有一定 作用；对溶链、肺球作用不强；对厌氧菌无作用 n 胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障 n 具有耳毒性、肾毒性和神经肌肉接头阻滞作用 药物 庆大、卡那、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、核 糖霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米 星 氨基糖苷类 适应证 n 中、重度肠杆菌科细菌等 革兰阴性杆菌感染 。 n 中、重度 铜绿假单胞菌感染 ，常需与具有抗铜绿假单胞菌 作用的 内酰胺类或其他抗生素联合应用。 n 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药（非首选）。 n 链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病， 后者的治疗需与其他药物联合应用。 n 链霉素可用于结核病联合疗法。 n 新霉素口服可用于结肠手术前准备或局部用药。 n 巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。 n 大观霉素仅适用于单纯性淋病。 大环内酯类 特点 n 主要作用与需氧 G+菌、支原体、衣原体、军团菌 、厌氧菌 n 细菌对不同品种间有一定的交叉耐药性 n 血浓度低，不易透过血脑屏障 n 主要副作用为胃肠道反应、静脉炎 药物 红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋霉素 、交沙霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素 新大环内酯类特点 n 药物 克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素 n 抗菌谱广 支原体、衣原体、军团菌有良好作用，对非结核 分支杆菌有作用 n 药代特点 吸收良好，组织浓度高，半减期长 n 不良反应发生率低 尤其是胃肠道反应明显低 n 服药方便 每日一次 大环内酯类抗生素适应症 红霉素： n 适用于 G+球菌、军团菌、支原体所致呼吸道感染 n 空肠弯曲菌肠炎、厌氧菌感染、敏感菌所致前列腺炎 n 青霉素过敏者用于风湿热或心内膜炎 n 治疗炭阻、气性坏阻、放线菌、梅毒 麦迪霉素： 敏感 G+球菌所致支原体所致呼吸道感染和皮肤 软组织感染 乙酰螺旋