AMI后心律失常治疗指南

急性心肌梗死后心律失常治疗指急性心肌梗死后心律失常治疗指 南南 1 治疗建议的分类治疗建议的分类 I类：指已证实和类：指已证实和 /或一致公认有益、有用和或一致公认有益、有用和 有效的操作或治疗有效的操作或治疗 II类：指有用性或有效性的证据相矛盾和类：指有用性或有效性的证据相矛盾和 /或或 存在不同观点的操作或治疗存在不同观点的操作或治疗 IIa类：有关证据类：有关证据 /观点倾向于有用观点倾向于有用 /有效有效 IIb类：有关证据类：有关证据 /观点不能充分说明有用观点不能充分说明有用 /有效有效 III类：指已证实和类：指已证实和 /或一致公认无用。无效或一致公认无用。无效 并在有些病例可能有害的造作或治疗并在有些病例可能有害的造作或治疗 2 心房纤颤心房纤颤 常发生于急性心梗后的常发生于急性心梗后的 24小时之内小时之内 发生率发生率 10%-16% 发生率随年龄增长而增加（发生率随年龄增长而增加（ 59岁，岁， 4.2%； 70岁，岁， 16%） 接受溶栓治疗后发生率下降接受溶栓治疗后发生率下降 3 易患因素易患因素 大面积心肌梗死大面积心肌梗死 前壁心肌梗死前壁心肌梗死 并发心功能衰竭并发心功能衰竭 复杂室性心律失常复杂室性心律失常 进行性房室传导阻进行性房室传导阻 滞滞 电解质紊乱电解质紊乱 心房梗死心房梗死 窦房结动脉受累的窦房结动脉受累的 下壁心梗下壁心梗 低氧血症低氧血症 心包炎心包炎 4 房颤与体循环栓塞房颤与体循环栓塞 阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于持阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于持 续性房颤者：续性房颤者： 1.7% vs. 0.6% 50%的栓塞发生于心梗后的第一天的栓塞发生于心梗后的第一天 90%发生于心梗后的发生于心梗后的 4天内天内 5 房颤的治疗建议（一）房颤的治疗建议（一） I类：类： 1. 对有严重血流动力学障碍或难治性缺血对有严重血流动力学障碍或难治性缺血 的病人行电复律。的病人行电复律。 2. 快速洋地黄化以降低心室率和改善心脏快速洋地黄化以降低心室率和改善心脏 功能。功能。 3. 对临床上无左心室功能障碍、支气管痉对临床上无左心室功能障碍、支气管痉 挛或房室传导阻滞的患者，静脉使用挛或房室传导阻滞的患者，静脉使用 -受受 体阻滞剂以降低心室率。体阻滞剂以降低心室率。 4. 应给予肝素。应给予肝素。 6 房颤的治疗建议（二）房颤的治疗建议（二） IIa类：若有使用类：若有使用 -受体阻滞剂的禁忌症受体阻滞剂的禁忌症 或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或 硫氮卓酮。硫氮卓酮。 7 电复律电复律 心室率很快、引起血液动力学障碍时，是心室率很快、引起血液动力学障碍时，是 即刻行电复律的指征。即刻行电复律的指征。 方法：起始能量方法：起始能量 100J，无效可逐渐增加至，无效可逐渐增加至 360J。清醒的患者需静脉麻醉。清醒的患者需静脉麻醉。 8 -受体阻滞剂受体阻滞剂 无心衰及无心衰及 COPD者，者， -受体阻滞剂是降低受体阻滞剂是降低 心室率最有效的药物。心室率最有效的药物。 Atenolol： 2.0-2.5mg/2min， 10-15min内总内总 量量 10mg Metoprolol： 2.5-5.0mg/2-5min， 10-15min 内总量内总量 15mg 终止治疗：达到心室率控制；终止治疗：达到心室率控制； 或收缩压或收缩压 30秒和秒和 /或引起需要立即或引起需要立即 处理的血液动力学障碍处理的血液动力学障碍 以短阵（以短阵（ 4mmol/L Mg2mmol/L 21 室性心动过速的处理原则室性心动过速的处理原则 只有伴血液动力学障碍的持续性室性心动只有伴血液动力学障碍的持续性室性心动 过速才有治疗指征，最有效的方法为电复过速才有治疗指征，最有效的方法为电复 律律 对血液动力学稳定的持续性室性心动过速对血液动力学稳定的持续性室性心动过速 ，可选择药物治疗，可选择药物治疗 难治性持续性多形性室速，与心肌缺血未难治性持续性多形性室速，与心肌缺血未 控制和交感神经张力增高有关，应静脉使控制和交感神经张力增高有关，应静脉使 用用 -受体阻滞剂、胺碘酮、主动脉囊内反搏受体阻滞剂、胺碘酮、主动脉囊内反搏 和急诊血管再建术。和急诊血管再建术。 22 缓慢性心律失常和传导阻滞缓慢性心律失常和传导阻滞 窦性心动过缓：见于窦性心动过缓：见于 30-40%AMI患者，特患者，特 别是下壁心梗者和右冠再灌注时。与迷走别是下壁心梗者和右冠再灌注时。与迷走 神经张力增高有关神经张力增高有关 传导阻滞：传导阻滞： AMI者中的发生率：者中的发生率： 6-14%；预；预 示住院时死亡率增加（早期死亡率），可示住院时死亡率增加（早期死亡率），可 能与心肌的广泛损伤有关；对远期死亡率能与心肌的广泛损伤有关；对远期死亡率 的影响不明的影响不明 23 心动过缓时应用阿托品的治疗建议心动过缓时应用阿托品的治疗建议 阿托品：对阿托品：对 AMI发生后发生后 6小时内的窦性心动小时内的窦性心动 过缓、溶栓治疗相关的窦缓及低血压的治过缓、溶栓治疗相关的窦缓及低血压的治 疗十分有效疗十分有效 AMI时应慎用阿托品：迷走张力有提高室颤时应慎用阿托品：迷走张力有提高室颤 阈值和防止心梗面积扩展作用阈值和防止心梗面积扩展作用 用法：初始剂量：用法：初始剂量： 0.5mg，逐渐增加剂量至，逐渐增加剂量至 心率达心率达 60bpm，最大剂量，最大剂量 2.0mg。 24 心动过缓时应用阿托品的治疗建议心动过缓时应用阿托品的治疗建议 I类：类： 1. 有症状的窦性心动过缓（有症状的窦性心动过缓（ HR90mmHg，无血液动，无血液动 力学恶化）力学恶化） 2. 新发或与年龄无关的新发或与年龄无关的 CRBBB IIb类：类： 新发或与年龄无关的新发或与年龄无关的 I度度 AVB III类：类： 无并发症的无并发症的 AMI且传导功能正常且传导功能正常 29 临时起搏的治疗建议临时起搏的治疗建议 二、经静脉临时起搏：二、经静脉临时起搏： I类：类： 1. 心脏停搏心脏停搏 2.有症状的窦缓（窦缓伴低血压、阿托品治有症状的窦缓（窦缓伴低血压、阿托品治 疗无效）疗无效） 3. 双束支阻滞（交替性左双束支阻滞（交替性左 /右束支阻滞或右束右束支阻滞或右束 支阻滞伴交替性左前支阻滞伴交替性左前 /左后分支传导阻滞）左后分支传导阻滞） 4. 新发新发 /与年龄无关的双束支阻滞与年龄无关的双束支阻滞 +I度度 AVB 5. II度度 II型型 AVB 30 临时起搏的治疗建议临时起搏的治疗建议 IIa类：类： 1. 右束支传导阻滞伴左前右束支传导阻滞伴左前 /左后分支传导阻左后分支传导阻 滞（新发或不肯定者）滞（新发或不肯定者） 2. 右束支传导阻滞伴右束支传导阻滞伴 I度度 AVB 3. 新发或不肯定的左束支传导阻滞新发或不肯定的左束支传导阻滞 4.室速，为做心房或心室超速起搏室速，为做心房或心室超速起搏 5. 对阿托品无反应的反复发生的窦性停搏对阿托品无反应的反复发生的窦性停搏 （ 3秒）秒） 31 临时起搏的治疗建议临时起搏的治疗建议 IIb类：类： 1. 任何年龄组的双分支阻滞任何年龄组的双分支阻滞 2. 新发或任何年龄组的孤立性右束支阻滞新发或任何年龄组的孤立性右束支阻滞 III类：类： 1. I度度 AVB 2. 血液动力学正常的血液动力学正常的 II度度 I型型 AVB 3. 加速性室性自主心律加速性室性自主心律 4. AMI前存在的束支或分支传导阻滞前存在的束支或分支传导阻滞 32 永久起搏的治疗建议永久起搏的治疗建议 AMI时临时起搏并不是永久起搏的指征时临时起搏并不是永久起搏的指征 AMI时出现传导障碍者的长期预后不良，主时出现传导障碍者的长期预后不良，主 要与心肌损伤程度有关要与心肌损伤程度有关 出现传导障碍者因心衰或室性心律失常的出现传导障碍者因心衰或室性心律失常的 死亡风险增加死亡风险增加 永久起搏的指征与传导阻滞的程度和类型永久起搏的指征与传导阻滞的程度和类型 有关，并不取决于症状有关，并不取决于症状 33 永久起搏的治疗建议永久起搏的治疗建议 I类：类： 1. AMI后希氏后希氏 -浦肯野系统的持续浦肯野系统的持续 II度房室传度房室传 导阻滞伴双束支阻滞或完全房室传导阻滞导阻滞伴双束支阻滞或完全房室传导阻滞 2. 一过性高度（一过性高度（ II度或度或 III度）房室传导阻滞度）房室传导阻滞 伴束支阻滞伴束支阻滞 3. 任何水平有症状的传导阻滞任何水平有症状的传导阻滞 34 永久起搏的治疗建议永久起搏的治疗建议 IIb类：类： 房室结水平的持续高度（房室结水平的持续高度（ II度或度或 III度）房室传导阻度）房室传导阻