ARDS的机械通气治疗

RT培训课程 患者，男， 56岁 确诊急性白血病 2个月，为行第 3次治疗化疗入血液科 既往无心肺疾病 入院后间断发热，最高体温达 39 经痰培养、 CT等检查考虑 “ 肺真菌感染 ” 为进一步治疗于 2009年 6月 19日入我科 RICU 2 查体： T 38.5 P 104 次 /分 R 40次 /分 BP 160/82 mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复 呼吸储氧面罩吸氧条件下， SpO2 86%，双肺可闻及少许湿罗 音。 给予无创正压通气， CPAP 10 cmH2O, FiO2 0.8，血气分析： pH 7.446, PaCO2 31.9 mmHg, PaO2 72.4 mmHg，氧合指 数 90.5。 3 双肺弥漫性肺渗出影 4 2009-6-19 ARDS， acute respiratory distress syndrome 定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素 导致的急性、进行性呼吸衰竭 病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋 白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成 5 6 Arthur P Wheeler, et al. Lancet, 2007, 369: 1553-1565 7 肺毛细血管内皮的损伤， 通透性增加 型肺泡上皮细胞损伤， 表面活性物质缺失 肺泡水肿 肺泡萎缩 透明膜的形成，氧弥散障碍 通气血流比例失调 微肺不张 肺内分流 肺顺应性 功能残气量 呼吸窘迫 难治性低氧血症 广泛肺损伤和微循环障碍 内科学，第五版 8 ARDS影像学改变 有 ALI/ARDS的高危因素 急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫 低氧血症： ARDS氧合指数 200 胸部 X线检查显示两肺浸润阴影 PAWP 18mmHg或临床能除外心源性肺水肿 9 ALI和 ARDS是同一疾病过程的两个阶段 ALI代表早期和病情相对较轻的阶段 ARDS代表后期病情较严重的阶段 诊断区别在于： 20050%， PaO232 32 56 注： PVS为 肺保 护 性通气策略； CVS为传统 性通气策略； PBW为预计 理想体重。 扩张萎陷肺泡，增加功能残气量 改善通气血流比 改善肺组织顺应性 减少呼吸机相关肺损伤 33 34 Carvalho A， et al. Critical Care， 2007， 11:R86 肺过度充气 加重 VALI 对循环的影响 35 36 N Engl J Med, 2004, 351:327-36. 37 N Engl J Med, 2004, 351:327-36. 38 N Engl J Med, 2004, 351:327-36. 高 PEEP: 13.2 cmH2O 低 PEEP： 8.3 cmH2O 39 FiO2-PEEP递增法 低位拐点法 顺应性法 最佳氧合法 目前无研究证实，何种选择方法最佳！ 40 局灶性改变 肺内源性 ARDS 弥漫性改变 肺外源性 ARDS 41 42 12 170 43 10 150 44 Rouby JJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2002,165: 11821186. 参数的初始设置 PS 14cmH2O PEEP 12cmH2O ETS 25% FiO2 1.0 监测 呼吸仍然窘迫， RR 53次 /分 VT 400ml， Ti 0.5 s SpO2 87% HR 110次 /分， BP 130/70 mmHg 45 原参数 PS 14cmH2O PEEP 12cmH2O ETS 25% FiO2 1.0 调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转 调整后 PS 16cmH2O PEEP 14cmH2O ETS 15% FiO2 1.0 46 主要目的 延长吸气时间 增加通气辅助 初始参数设置 PC 14cmH2O， Ti 0.8 s， f 16次 /分， PEEP 12cmH2O， FiO2 1.0 监测： RR 3544次 /分 VT 400450ml SpO2 90%100% 47 48 氧合指数 49 6月 20日 6月 21日 6月 22日 延长吸气时间 增加平均气道压 50 患者出现血压降低， 82/60 mmHg， SpO2降至 85%，考虑 “ 感染性休克 ” 给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较前 增多 此时监测： VT 300 ml， RR 50次 /分， SpO2 86% 51 模式： P-A/C 参数 PC 14cmH2O Ti 0.8s f 16次 /分 PEEP 12cmH2O FiO2 0.65 PC 16cmH2O Ti 0.7 s f 16次 /分 PEEP 16cmH2O FiO2 1.0 52 增加 PEEP或 FiO2 增加 PC 峰压 30 cmH2O 延长吸气时间（ Ti） 注意人机的协调 PEEPi的形成 降低通气功能 53 机械通气对循环的影响取决于 肺容积的改变 跨肺泡压 肺和胸廓的顺应性 54 55 transpulmonary pressure = 15 cm H2O Pplat = Palv Pplat = Transpulmonary Pressure？ Pplat 30 cm H2O +15 cm H2O Stiff chest wall 跨肺压 = Palv - Ppl 1个小时复查血气分析示 pH 7.514, PaCO2 33.7 mmHg, PaO2 56.6 mmHg 氧合仍未改善 下一步？ 56 肺泡复张手法（ RM） 高频振荡通气（ HFOV） 气道压力释放通气（ APRV） 保留自主呼吸 俯卧位通气（ Prone） 一氧化氮吸入治疗（ iNO） 体外膜氧合（ ECMO） 57 开放肺泡（ open the lung） 应用较高的气道压力打开陷闭肺区应用较高的气道压力打开陷闭肺区 维持肺泡开放（ keep the lung open） 应用应用 PEEP维持已复张的肺泡开放维持已复张的肺泡开放 58 Lachmann B, Intensive Care Med,1992,18:319-321 59 60 o 控制性肺膨胀 o PEEP递增法 o 压力控制法 (PCV) o CPAP法 o HFOV o 俯卧位 RM的方法 ？ 实施 RM的压力和时限 ？ RM实施频率 ？ RM的安全性 ？ RM对病死率的影响 ？ 61 RM在下列情况更有效： ARDS早期 肺外源性 ARDS 胸壁顺应性较好患者 RM实施后应用高 PEEP（ 1526 cmH2O）维持肺泡复张 最佳氧合法 最佳顺应性法 62 是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式 通气频率至少为机体正常呼吸频率的 4倍 潮气量近于或小于解剖死腔 主动呼气 63 64 David Carney,et al. Crit Care Med, 2005, 33:S122S128. 应用于传统通气治疗失败的重症 ARDS患者 可应用于发生气压伤的 ARDS患者 能显著改善氧合 强调早期应用 目前存在的问题： 对 VALI的影响 对病死率的影响 65 66 Froese AB ,et al. Anesthesiology， 1974， 41:242255 67 Wrigge H ,et al. Anesthesiology， 2003， 99(2):376-84 改善肺组织通气，通气更均匀 保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭 68 69 Spontaneous BreathP Phigh Plow T 高压相时间 Thigh 低压相时间 Tlow 70Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248 PaO2值 （ mmHg） 71 Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248 分流量 （ shunt,%） APRV具有的优点 人机协调性好 改善气体交换 改善心血管系统功能 目前存在的问题 参数的设置与调节 对 VALI的影响 对病死率的影响 72 6月 24日，因传统通气方式不能改善氧合，故将 模式更改为 APRV 参数的初始设置 PH 28cmH2O PL 12cmH2O TH 4s TL 1s FiO2 1.0 73 1小时后复查血气 pH 7.317, PaCO2 61.4mmHg, PaO2 71.3 mmHg 参数该如何调节 PH 28cmH2O PL 12cmH2O TH 4s TL 1s FiO2 1.0 74 nPH 28cmH2O nPL 12cmH2O nTH 3.8s nTL 1.2s nFiO2