ARDS机械通气治疗策略

ARDS诊断困惑与治疗策略诊断困惑与治疗策略 1 ARDS诊断难以判断之处诊断难以判断之处 急性起病急性起病 脓毒症者约一半以上患者在脓毒症者约一半以上患者在 24小时内出新浸润小时内出新浸润 肺外创伤患者可以在数天到肺外创伤患者可以在数天到 1周内出现浸润周内出现浸润 80%以上的患者以上的患者 1周内发生肺部浸润周内发生肺部浸润 双肺浸润影双肺浸润影 肺梗塞肺梗塞 肺不张肺不张 肺水肿肺水肿 胸腔积液胸腔积液 肺泡出血等肺泡出血等 无左心功能受累的证据难以掌握无左心功能受累的证据难以掌握 2 ARDS诊断的困惑诊断的困惑 现行诊断标准的敏感性和特异性？现行诊断标准的敏感性和特异性？ 382例外科例外科 ICU中死亡的患者进行了尸体解剖中死亡的患者进行了尸体解剖 127例达到例达到 ARDS的临床诊断标准的临床诊断标准 临床标准诊断临床标准诊断 ARDS中度敏感中度敏感 (75%)和特异和特异 (84%) 重症患者重症患者 ARDS的临床标准和病理诊断存在差异的临床标准和病理诊断存在差异 Esteban A,etal. Ann Intern Med2004,141:440-445 临床、影像和病理学诊断的差异临床、影像和病理学诊断的差异 ARDS病因的异质性决定诊断的困难性病因的异质性决定诊断的困难性 感染性（细菌、病毒、真菌感染性（细菌、病毒、真菌 ） 非感染（药物中毒、免疫损伤等）非感染（药物中毒、免疫损伤等） 肺外与肺内因素肺外与肺内因素 3 The Role of Open-Lung Biopsy in ARDS? Sanjay R. Patel, Chest. 2004;125:197-202 4 57例例 ARDS开胸肺活检患者资料开胸肺活检患者资料 Age, yr 53 18 PaO2/FIO2, mm Hg 145 61 Positive end-expiratory pressure, cm H2O 10.3 4.1 Male gender 36 (63.2) Immunosuppressed 17 (29.8) BAL prior to biopsy 44 (77.2) Days from admission to biopsy 7 (148) Days from intubation to biopsy 3 (025) 5 病理诊断病理诊断 DAD 23 Acute phase 5 Fibroproliferative phase 18 Specific infection 8 Diffuse alveolar hemorrhage 5 BOOP 5 Bronchiolitis 3 Culture-negative purulent pneumonia 2 Drug reaction 2 Pulmonary lymphoma 2 Lymphangitic tumor 1 Organizing pneumonia 1 Desquamative interstitial pneumonia 1 Hypersensitivity pneumonitis 1 Chronic eosinophilic pneumonia 1 Allergic bronchopulmonary aspergillosis 1 Pulmonary edema 1 6 主要并发症主要并发症 Complications N（ %） Major 4 (7.0) Death 1 (1.8) Hemothora 2 (3.5) New dialysis 1 (1.8) Minor 18 (31.6) Acute renal failure 6 (10.5) Persistent air leak 12 (21.1) Any 22(38.6) 7 8 41例开胸肺活检例开胸肺活检 ARDS患者特征患者特征 9 10 主要提示主要提示 ARDS的临床诊断标准无法准确反映导致疾的临床诊断标准无法准确反映导致疾 病的诱因病的诱因 ARDS是一组异质性疾病的统称是一组异质性疾病的统称 没有病理诊断往往导致错误治疗或不必要没有病理诊断往往导致错误治疗或不必要 的过度治疗的过度治疗 对对 ARDS患者选择性进行开胸肺活检是可以患者选择性进行开胸肺活检是可以 接受的一项检查接受的一项检查 11 关于诊断的总结关于诊断的总结 现有的诊断标准有缺陷但尚在沿用现有的诊断标准有缺陷但尚在沿用 病因的复杂性决定了临床表现的多样性病因的复杂性决定了临床表现的多样性 ARDS的病因诊断水平有限的病因诊断水平有限 病因的异质性决定了对治疗反应的不同病因的异质性决定了对治疗反应的不同 早期病因诊断决定治疗成败早期病因诊断决定治疗成败 12 一、一、 ARDS病理生理病理生理 13 14 PEEP15cmH2O 15 A:over stretched B:excessive stress C:repeated opened and closed 16 17 ARDS机械通气目标机械通气目标 Maintain adequate O2 delivery Maintain normal CO2 Avoid Atelectasis Avoid ventilator-induced lung injury barotrauma MODS Atelectasis Hemodynamic impairment Patient-ventilator asynchrony Support ventilation Reduce mortality、 hospital day、 ventliator free day and cost 18 肺保护性通气策略的应用肺保护性通气策略的应用 19 PEEP in ARDS-how much is enough? Brower RG,et al.N Engl J Med2004,351:389 549 ARDS patients Keep VT15 cmH20) 3. Prolonged Collapse Injury - Recruitment, Prone, Liquid 24 25 实变区延迟开放 26 需要实施肺开放策略 27 RM的应用现状 28 对多种新的通气模式的评价对多种新的通气模式的评价 VAPSV PRVCV VSV Permissive Hypercapnia IRV High frequency ventilation Inhaled nitric oxide Prone positioning PLV TGI ARPV 理论上具有先进性理论上具有先进性 患者临床情况的复杂患者临床情况的复杂 性、多变性，决定了性、多变性，决定了 监测指标的多变性监测指标的多变性 目前尚没有比传统模目前尚没有比传统模 式优越的客观证据式优越的客观证据 需进一步进行深入临需进一步进行深入临 床研究床研究 对多种新的通气模式目对多种新的通气模式目 前尚不能作为常规推荐前尚不能作为常规推荐 应用应用 29 Synchronized Transitions Spontaneous BreathP T PEEPH PEEPL 30 Spontaneous Breathing and Aeration CMV BIPAP ARCMVDS, 24 hours on each mode. P. Neumann (Gttingen) 31 Putensen C et al.: AJRCCM2001 Jul 1;164(1):43-9 PCV APRV 32 33 权衡利弊、个体化、紧急优先原则 氧合状态（ SpO210个有意义个有意义 ) 79 预防治疗策略预防治疗策略 IV Ig-CMV Advantages:Few side effects Disadvantages:Low efficacy High-dose acyclovir Advantages: Few